Министерство здравоохранения республики казахстан

 
МОЛОДЕЖЬ И НАУКА: НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ И РЕШЕНИЯ 
 
 
37 
5.
 
Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» 2009. 
6.
 
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) 
 
 
Д. Б. Баржанова, А. А. Абильмажинова,  653 группа,  интерн-терапевты 
ОЦЕНКА ХРОНИЧЕСКОЙ СУСТАВНОЙ БОЛИ ПО ЦИФРОВОЙ ШКАЛЕ  
И ШКАЛЕ ВОНГ-БЕЙКЕРА 
Научный руководитель  д.м.н., доцент Л. К. Ибраева 
КГМУ, кафедра внутренних болезней №2, г.Караганда 
 
Введение  Наличие  общепринятых  и  доступных  методов  оценки  боли  очень  важно  как  в 
клинической  практике,  так  и  при  проведении  исследований.  Хроническая  боль  является  конечным 
результатом  целого  ряда  физиологических,  психологических  и  социальных  процессов.  Хронической 
болью  страдают от 2  до 40% людей  в  популяции, в среднем 15-20%. 
Эксперты  ВОЗ считают, что 90% 
всех  заболеваний  связаны  с  болью.  Боль  относится  к  неотложным  состояниям  и  поэтому  должна  быть 
купирована быстро и эффективно. Длительная нелеченная острая боль не является защитным сигналом 
организма,  постепенно  она  переходит  в  хроническую  и  становится  предметом  беспокойства  пациента. 
Оценка  хронической  боли  и  эффективности  ее  лечения  представляется  существенно  более  сложной 
задачей.  Для  различных  типов  и  подтипов  хронической  боли  были  разработаны  множество  методов 
количественной оценки боли и ее влияния на функции. 
Цель:  оценка  хронической  суставной  боли  по  цифровой  шкале  и  шкале  Вонг-Бейкера  в 
зависимости от оказанной медицинской помощи. 
Задачи:  оценка  хронической  суставной  боли  по  цифровой  шкале  и  шкале  Вонг-Бейкера  у 
ревматологических пациентов при поступлении в стационар и в зависимости от оказанной помощи; 
Материалы  и  методы.  Объектом  исследования  явились  42  человека  старше  18  лет  (19  мужчин 
(45%)  и  23  женщин  (55%)).  Критерием  отбора  было  наличие  у  ревматологических  пациентов 
хронического  болевого  синдрома  в  суставах.  На  основании  клинико-инструментальных  данных  у  27 
пациентов  (65%)  был  верифицирован  диагноз  ревматоидный  артрит,  у  13  пациентов  (27%)  - 
анкилозирующий  спондилоартрит.  Все  пациенты  находились  на  стационарном  лечении  в 
ревматологическом  отделении  Областной  клинической  больницы  города  Караганды.  Оценку  динамики 
хронической суставной боли пациентам проводили при поступлении больного в стационар и ежедневно 
во время нахождения больного в стационаре до момента его выписки по цифровой шкале и шкале Вонг-
Бейкера.  Ревматологические  пациенты  получали  лечение  согласно  протокола  по  установленному  им 
диагнозу.  Цифровая  рейтинговая  шкала  оценки  боли  наиболее  проста  в  употреблении  и  позволяет 
оценивать  по  10-бальной  системе.  Шкала  гримас  Вонг-Бейкера  дает  визуальную  оценку  боли  и 
оценивает  по  5-балльной  системе.  Кроме  того  обе  эти  шкалы  дают  основание  для  оценки  проводимой 
терапии у каждого пациента. 
Результаты и обсуждение. При оценке эффективности проводимой терапии у ревматологических 
пациентов  было  выявлено,  что  максимальный  терапевтический  эффект  на  второй  день  лечения 
наблюдался  у 22% пациентов,  в середине  лечения (на  7-10 сутки  лечения)  у 26%  больных. Около 10% 
пациентов отмечали максимальное улучшение только на 12-14 день лечения. 
Было  выявлено,  что  ревматоидным  артритом  чаще  болели  женщины  (соотношение  мужчин  и 
женщин составил 1:4). При этом нужно отметить, что 18,5% пациентов не достигли 35-летнего возраста 
и  именно  эти  пациенты  отмечали  практически  регресс  болевого  синдрома  в  суставах  уже  на  2-3  сутки 
лечения глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами. У остальных 
81,5%  пациентов,  возраст  которых  был  старше  35  лет  регресс  болевого  синдрома  отмечался 
преимущественно 
на 
7-10 
сутки 
лечения 
глюкокортикостероидами 
и 
нестероидными 
противовоспалительными средствами 
Среди  больных  анкилозирующим  спондилоартритом  20%  пациентов  были  выписаны  из 
стационара со слабо сохраняющимся болевым синдромом в суставах, оцениваемым самими пациентами 
по  цифровой  шкале  в  2-3  балла.  У  преимущественного  количества    больных  анкилозирующим 
спондилоартритом  максимальный  эффект  терапии  отмечался  только  на  7  сутки  лечения 
глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами. 
При  оценке  хронической  суставной  боли  по  цифровой  шкале  и  шкале  Вонг-Бейкера  было 
выявлено,  что  пациенты  с  хронической  суставной  болью,  принимавшие  несколько  курсов  лечения 
нестероидными противовоспалительными средствами в период обострения болезни, со временем уже не 
реагировали  на  эту  терапию.  Об  этом  свидетельствовало  отсутствие  уменьшения  болевого  синдрома  в 
суставах по цифровой шкале и шкале Вонг-Бейкера. Обезболивающий эффект достигался у них лишь с 
дополнительным назначением глюкокортикостероидами. Кроме того, выявлено, что пациенты старшего 
возраста,  у  которых  имелась  длительная  хронизация  патологического  процесса  в  суставах,  оказались 
менее чувствительными к обезболивающей терапии, чем пациенты молодого возраста. 

 
МОЛОДЕЖЬ И НАУКА: НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ И РЕШЕНИЯ 
 
 
38 
Выводы.  Таким  образом,  при  оценке  хронической  суставной  боли  по  цифровой  шкале  и  шкале 
Вонг-Бейкера  у  ревматологических  пациентов  выявлено,  что  более  быстрый  обезболивающий  эффект 
достигался  у  пациентов  при  дополнительном  применении  глюкокортикостероидов  на  фоне  лечения 
нестероидными противовоспалительными средствами. 
 
 
 
С. Бахтиярулы, А. В. Миллер, Л. А. Панчулидзе  
РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА 
Научный руководитель В. О. Горошко  
КГМУ, кафедра общей врачебной  практики № 2, г. Караганда 
 
В  течение  многих  лет  сердечно-сосудистые  заболевания  (ССЗ)  из-за  их  широкой 
распространенности,  тяжести  последствий  для  жизни  и  здоровья  остаются  важнейшей  медико-
социальной  проблемой  для  здравоохранения  всех  высокоразвитых  стран.  В  Казахстане  сердечно-
сосудистая  смертность  постоянно  растёт.  Если  рассмотреть  структуру  смертности  от  различных 
проявлений ССЗ, то выявляется, что более половины (54 %) составляет смерть от ишемической болезни 
сердца  (ИБС).  По  этой  причине  погибает  в  два  раза  больше  населения,  чем  от  злокачественных 
новообразований всех локализаций. [1] 
Вызывает  тревогу  тот  факт,  что  в  целом  значительно  возросли  показатели  заболеваемости  и 
смертность от ИБС лиц работоспособного возраста. Согласно данным   многочисленных исследований в 
возрасте 20-60 лет 34 % мужчин и 39 % женщин умирают от болезни сердца и сосудов. [2] 
Больные с острым ИМ подлежат срочной госпитализации в специализированное отделение, где им 
проводится  купирование  болевого  синдрома,  восстановление  проходимости  коронарных  артерий 
(тромболизис,  коронарная  ангиопластика  со  стентированием),  лечение  и  предупреждение  ранних 
осложнений ИМ.   Затем больных переводят на амбулаторный этап реабилитации. Задачами этого этапа 
является восстановление физического и психического состояния больных, целенаправленная подготовка 
к бытовым нагрузкам и трудовой деятельности. На этом этапе на первый план выступает физическая и 
психическая  фаза  реабилитации  и  продолжается  медикаментозная  терапия,  начинается  пожизненная 
вторичная  профилактика  ИБС,  направленная  на  предупреждение  прогрессирования  и  обострения 
болезни,  повторного  ИМ,  профилактики  поздних  осложнений  болезни  (сердечной  недостаточности, 
нарушения  ритма,  внезапной  смерти  и  др.),  восстановления  трудоспособности  и  улучшения  качества 
жизни  пациентов.  Доказано,  что  эффективно  проводимая  вторичная  профилактика  приводит  к 
достоверному снижению смертности от поздних осложнений ИМ на 26 %.  
К  вторичной  профилактике  ИМ  относятся  коррекция  образа  жизни  в  целях  воздействия  на 
корригируемые факторы риска сосудистых событий и медикаментозная терапия. [3] 
Коррекция факторов риска прогрессирования атеросклероза. 
У больных, перенесших ИМ, факторы риска атеросклероза продолжают действовать, способствуя 
прогрессированию заболевания и ухудшая прогноз.  
Как правило, у таких больных имеет место несколько факторов риска, усиливая влияние каждого в 
отдельности.  Поэтому  коррекция  их  должна  быть  составной  частью  тактики  вторичной  профилактики 
болезни.  
Полный  отказ  от  курения.  Убедительно  доказано,  что  как  активное,  так  и  пассивное  курение 
способствует  прогрессированию  атеросклероза  коронарных  артерий  за  счёт  повреждающего  действия 
эндотелия,  повышения  уровня  холестерина  липопротеидов  низкой  плотности  (ХС  ЛПНП)  и  снижения 
уровня  ХС  липопротеидов  высокой  плотности  (ХС  ЛПВП).  Под  влиянием  компонентов  курения 
происходит  активация  тромбоцитов  и  увеличение  вязкости  крови,  что  способствует  усилению 
тромбообразования в коронарных сосудах.  Данные многочисленных исследований свидетельствуют, что 
у  пациентов,  отказавшихся  от  курения,  риск  смерти  снижается  на  36%  по  сравнению  с  теми,  кто 
продолжает курить. 
Отказ  от  употребления  алкоголя.  Приём  алкогольных  напитков  оказывает  отрицательное 
влияние на работу сердца: увеличивается ЧСС, повышается АД, этанол токсически действует на мышцу 
сердца, вызывая развитие нарушений ритма сердца, повторного ИМ или внезапной смерти.    
Выбор  здорового  питания.  Важное  значение  во  вторичной  профилактике  инфаркта  миокарда 
придается  соблюдению  сбалансированной  диеты  с  уменьшенным  содержанием  животных  жиров. 
Сбалансированная диета снижает риск обострения болезни посредством нескольких механизмов: за счёт 
коррекции массы тела, снижения АД, нормализации уровней липидов и глюкозы крови, предотвращения 
тромбообразования  в  коронарных  сосудах.  Изменение  диеты  заключается  в  уменьшении  содержания  в 
ней продуктов животного происхождения с большим содержанием холестерина и замене их продуктами 
растительного происхождения,  не  содержащими холестерин. Исключается из  употребления вся жирная 
пища  и  колбасные  изделия.      Можно  употреблять  продукты  молочного  происхождения  с  пониженным 

 
МОЛОДЕЖЬ И НАУКА: НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ И РЕШЕНИЯ 
 
 
39 
содержанием  жира.      При  каждом  визите  к  врачу  следует  проводить  контроль  веса  тела  пациента, 
необходимо  стремиться  к  достижению  целевых  показателей  индекса  массы  тела  не  более  25-27  кг/м2, 
окружности талии - не более 94 см для мужчин и 80 см - для женщин.  
Роль  физических  тренировок.  Во  вторичной  профилактике    инфаркта  миокарда      достойное 
место  занимает  физический  аспект  реабилитации.  Убедительно  доказано,  что  регулярно  проводимые 
контролируемые  физические  нагрузки  после  перенесенного  ИМ  улучшают  обменные  процессы  в 
сердечной  мышце,  снижают  АД  при  его  повышении,  уменьшают  размеры  левого  желудочка  и  частоту 
приступов стенокардии, замедляют ЧСС.   
Используют следующие  виды аэробных  динамических физических  нагрузок:  ходьбу  и лечебную 
физкультуру. По интенсивности они должны быть низкими и умеренными. Другим условием является их 
регулярность  -  ежедневно  по  30-40  мин  в  день.  Продолжительность  и  интенсивность  физических 
нагрузок  будет  зависеть  от  степени  коронарной  недостаточности  и  состояния  сократительной 
способности миокарда. Скорость ходьбы не должна превышать 90-110 шагов в минуту. Во время занятий 
пациент должен контролировать своё самочувствие, частоту пульса и АД. 
Лекарственная терапия  
Для  вторичной  профилактики  перенесённого  ИМ  используются  лекарственные  средства, 
эффективность которых хорошо доказана многими крупными международными исследованиями. К ним 
относятся антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ (ИАПФ) и b-адреноблокаторы (БАБ).  
Антиагреганты.  Важным  аспектом  лечения  ИМ  после  выписки  из  стационара  (санатория) 
является  применение  дезагрегантов,  из  которых  наиболее  эффективными  признаны  ацетилсалициловая 
кислота  и  клопидогрел.  Применение  их  не  только  предотвращает  тромбообразование  в  коронарных 
сосудах, но и оказывает противовоспалительное действие, что очень важно, если учесть роль воспаления 
в  «уязвимости»  атеросклеротической  бляшки,  повышающего  риск  развития  острого  коронарного 
синдрома.  
Начать  лечение  дезагрегантами  следует  как  можно  раньше,  и  продолжать  неопределенно  долго 
(пожизненно).  
Доказано,  что  в  течение  ближайших  нескольких  лет  применение  дезагрегантов  приводит  к 
снижению  риска  сердечно-сосудистой  смертности  на  15  %  и  частоты  несмертельных  сосудистых 
осложнений на 30 % . 
Статины.  Из  числа  стратегически  важных  препаратов,  доказавших  свою  достоверную 
эффективность  во  вторичной  профилактике  ИМ,  оказались  статины.  По  сводным  данным  крупных 
длительных исследований (3-6 лет), у больных ИБС ста-тины, снижая содержание общего ХС в крови в 
среднем на 20 % и ХС ЛПНП на 30 %, достоверно уменьшают риск развития ИМ или других коронарных 
событий в пределах 20-40 % и общую смертность на 10-30 % . При снижении концентрации ХС ЛПНП 
на каждые 1 ммоль/л отмечено снижение смертности от осложнений ИБС на 19 % , а также уменьшение 
потребности в проведении оперативных методов лечения. [4] 
В  нашей  стране  наиболее  часто  используют  следующие  статины:  симвастатин  (Вазилип,  Зокор, 
Симвор), аторвастатин (Липримар, Аторис, Торвакард), розувастатин (Крестор).    
Ингибиторы  АПФ.  После  перенесённого  ИМ  неизбежно  наступает  процесс  патологического 
ремоделирования миокарда, проявляющийся вначале гипертрофией оставшейся части миокарда, затем  - 
истончением  стенки  ЛЖ,  дилатацией  его  и  развитием  митральной  недостаточности.  В  конечном  итоге 
происходит  ухудшение  систолической  дисфункции  сердца  с  последующей  трансформацией  в 
клинически  выраженную  хроническую  сердечную  недостаточность  (ХСН).  Пусковым  механизмом 
патологического  ремоделирования  сердца  является  активация  ренин-ангиотензин-альдостероновой  и 
симпатоадреналовой систем, концентрация которых при ХСН повышается в десятки раз.  
Роль  ИАПФ  в  этом  процессе  заключается  в  ослаблении  активности  вазоконстрикторного  звена 
нейрогормонов  и  усилении  вазодилатирующего  компонента,  т.  е.  в  профилактике  патологического 
ремоделирования  миокарда  и  прогрессирования  ХСН.  Кроме  того,  ИАПФ  улучшают  сердечную 
гемодинамику  и  потребление  энергии  миокардом  посредством  коронарной  и  периферической 
вазодилатации  при  отсутствии  рефлекторной  тахикардии.  Препараты  этой  группы  оказывают 
положительное  влияние  на  эндотелиальную  дисфункцию,  снижают  пред-  и  постнагрузку  на  сердце, 
урежают  ЧСС,  увеличивают  сократительную  способность  миокарда  и  сердечный  выброс,  улучшают 
диастолическое наполнение ЛЖ, предотвращают электролитный дисбаланс . [5] 
Использовать  можно  любые  препараты  этого  класса:    эналаприл  (Энап),  периндоприл 
(Престариум), лизиноприл (Диротон), фозиноприл (Моноприл) и др.   
Бета-адреноблокаторы. БАБ показаны всем пациентам после перенесённого ИМ.   БАБ являются 
единственной  группой  препаратов,  повышающих  порог  возбудимости  для  развития  фибрилляции 
желудочков  (внезапной  смерти).  Помимо  того,  они  снижают  потребность  миокарда  в  кислороде, 
активность  симпатоадреналовой  системы,  уменьшают  накопление  ионов  кальция  в  сердечных  клетках 
(снижая  возбудимость  миокарда)  и  повышают  сердечный  выброс.  В  постинфарктном  периоде  это 

 
МОЛОДЕЖЬ И НАУКА: НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ И РЕШЕНИЯ 
 
 
40 
реализуется  снижением  риска  внезапной  смерти  в  среднем  на  23-25  %  и  увеличением  общей 
продолжительности жизни больных.  
Следует  отметить,  что  благоприятное  влияние  на  прогноз  больных  в  постинфарктном  периоде 
обладают  только  липофильные  кардиоселективные  БАБ  пролонгированного  действия  без  внутренней 
симпатомиметической активности. К ним относятся метопролол   и бисопролол, а также неселективный 
карведилол с вазодилатирующим действием и небиволол (Небилет). Они реже, чем неселективные БАБ, 
обладают побочными действиями. [6] 
Нитропрепараты.  Эта  группа  препаратов  используется  при  сохраняющихся  у  больного 
приступах  стенокардии  или  немой  ишемии  миокарда.  Из  органических  нитратов  в  настоящее  время 
используют изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат.   
Главный  принцип  терапии  нитратами  -  назначать  их  только  тем  больным,  которые  реально 
нуждаются  в  их  приёме.  При  стенокардии  ФКI  и  II  нитропрепараты  следует  назначать  только  перед 
физической нагрузкой; при стенокардии ФК III и IV требуется постоянный их приём.   
Контроль АД.  У пациентов с ИБС и сопутствующей АГ целевые уровни АД должны быть ниже 
140/90 мм. рт. ст. При условии хорошей переносимости возможно снижение АД до 130-139/80-89 мм. рт. 
ст. Антигипертензивная терапия у таких пациентов должна начинаться с высокоселективных БАБ и/или 
ИАПФ  с  последующим  добавлением,  при  необходимости,  препаратов  других  групп  -  антагонистов 
кальция дигидропиридинового ряда (Амлодипин).  
Психологический аспект реабилитации  
Инфаркт 
миокарда 
является 
для 
подавляющего 
большинства 
пациентов 
мощным 
психотравмирующим  фактором,  сопровождается  сильными  эмоциональными  переживаниями  и  может 
привести  к  состоянию  психологической  дезадаптации.      Пациенты  с  депрессией  чаще  жалуются  на 
приступы  стенокардии,  у них достоверно ниже  толерантность  к физической  нагрузке, они  нерегулярно 
принимают  рекомендованные  препараты,  не  соблюдают  рекомендованную  диету,  продолжают  курить, 
неохотно участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике.  
Лечение  депрессии.    У  пациентов  после  ИМ  нередко  преобладают  симптомы  тревоги: 
беспокойство,  ожидание  худшего,  эмоциональная  лабильность,  раздражительность,  постоянный  страх 
«за сердце» и за состояние здоровья в целом.  [7] 
Больным  с  ИБС  рекомендованы  следующие  антидепрессанты:  сертралин,  флувоксамин, 
флуоксетин,  Адаптол  (транквилизатор)  -  500  мг  2-3  раза  в  сутки.  Следует  также  соблюдать 
определенную длительность курсового приема - не менее 1,5 месяцев.  
 
Литература 
1.
 
Оганов  Р.П,  Погосова  Г.В.  Современная  стратегия  первичной  профилактики  и  лечения  сердечно-
сосудистых заболеваний // Кардиология. 2007. № 12. С. 4-9.  
2.
 
 Чазов  Е.И.  Пути  снижения  смертности  от  сердечно-сосудистых  заболеваний  //  Терапевтический 
архив. 2008. № 8. С. 11-16.  
3.
 
Джаиани 
Н.А., 
Терещенко 
С.Н. 
Вторичная 
профилактика 
инфаркта 
миокарда: 
фармакотерапевтические аспекты // Справочник поликлинического врача. 2007. № 2. С. 19-23.  
4.
 
 Бубнова  М.,  Семёнова  У.    Розувастатин:  гиполипидемический,  клинический  и  атеросклеротические 
эффекты // Врач. 2011. № 2. С. 62-66.  
5.
 
Гогин  Е.Е.,  Бубнова  М.Г,  Ткачёва  О.Н.,  Вёрткин  А.Л.  Как  предупредить  трагическое  развитие 
событий у кардиологического больного // Лечащий врач. 2007. № 3. С. 65-70.  
6.
 
 Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии: для врачей 
ПМСП /  . - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 400 с. 
7.
 
Погосова  Г  В.  Психоэмоциональные  расстройства  у  больных  сердечнососудистыми  заболеваниями: 
вопросы лечения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. № 2. С. 94-99.  
 
 
М. М. Бейсембекова, С. П. Топоркова 
ОЦЕНКА ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА 
Научный руководитель  преподаватель С. К. Ашимова 
КГМУ, кафедра гигиены питания, общей гигиены и  экологии, г. Караганда 
 
Введение:  Лица  пожилого  и  старческого  возраста  являются  важным  звеном    в  воспитании 
будущего  поколения  и  семьи,    они  являются  активными  участниками  общественной  жизни.  Процесс 
старения  сопровождается  снижением  активности  обновления  всех  элементов  организма,  начиная  с 
клеток.  В  основе  этой  общебиологической  закономерности  лежат  развитие  атрофических  процессов, 
ослабления  регенеративных  способностей  организма  и  ухудшение  их  регуляции.  Атрофические 
процессы  в  слизистой  оболочке  органов  пищеварения  приводят  к  снижению  секреции  желудка, 
уменьшению  количества  и  снижению  активности  ферментов  поджелудочной  железы.  В  пожилом  и 

 
МОЛОДЕЖЬ И НАУКА: НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ И РЕШЕНИЯ 
 
 
41 
старческом возрасте частота заболеваний внутренних органов чрезвычайно велика. Ими страдает более 
90% лиц этого возрастного периода [1]. 
Неправильное  питание  –  частая  причина  развития  нарушений  в  деятельности  многих  органов  и 
систем  у  пожилых  людей,  особенно  тогда,  когда  остро  протекающая  болезнь  возникает  на  фоне  уже 
имеющегося  хронического  заболевания  или  какого-либо  расстройства    [2].    Неправильное  питание 
самым неблагоприятным образом влияет на организм пожилого человека. Растет число лиц с избыточной 
массой тела[3]. 

жүктеу/скачать 3,79 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: