Experience of using Phenotropil during post-stroke period

34

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

Головокружение: роль 

сосудистых факторов 

Первый Московский 

государственный 

медицинский 

университет 

им. И.М. Сеченова, 

клиника нервных 

болезней 

им. А.Я. Кожевникова

Медицинский 

центр «Гута 

Клиник», Центр 

головокружений 

и расстройств 

равновесия

М.В. Замерград

Адрес для переписки: Максим Валерьевич Замерград, zamergrad@hotmail.com

Г

оловокружение  –  одна  из 

наиболее  частых  жалоб, 

заставляющих  больного 

обратиться  к  врачу.  Причины 

голово кружения могут быть раз-

личными,  чаще  всего  это  состо-

яние  связано  с  заболеваниями 

нервной системы и ЛОР-органов. 

Кроме того, схожие с вестибуляр-

ными симптомы могут возникать 

при сердечно-сосудистых заболе-

ваниях и психических расстрой-

ствах.  Большое  разнообразие 

этиологических факторов и объ-

ективные  трудности,  связанные 

с обследованием пациентов с го-

ловокружением, приводят к тому, 

что,  как  правило,  заболевания, 

вызывающие  головокружение, 

не  выявляются.  Так,  по  данным 

разных исследований, чаще всего 

своевременно  не  распознаются 

доброкачественное пароксизмаль-

ное позиционное головокружение 

и психогенное головокружение [1]. 

Вместе с тем некоторые заболева-

ния, способные приводить к голо-

вокружению, напротив, диагнос-

тируются  избыточно,  например, 

цереброваскулярные заболевания. 

В результате под «вертебрально-

базилярной  недостаточностью» 

и  «гипертоническим  церебраль-

ным  кризом»  зачастую  скрыва-

ются самые разные расстройства, 

нередко не имеющие никакого от-

ношения к патологии сосудистой 

системы головного мозга [2, 3]. Тем 

не  менее  роль  сосудистых  забо-

леваний головного мозга в разви-

тии головокружений, без всякого 

сомнения, велика. Среди наиболее 

актуальных «сосудистых» причин 

головокружения следует назвать 

инсульт  и  транзиторную  ише-

мическую атаку в вертебрально-

базилярном  бассейне,  а  также 

мигрень.  Кроме  того,  «сосудис-

тый фактор», несомненно, играет 

важную роль в этиологии менее 

распространенного,  но  хорошо 

поддающегося симптоматическо-

му лечению состояния – вестибу-

лярной пароксизмии.

Головокружение при 

цереброваскулярных 

заболеваниях

Причиной  головокружения  при 

цереброваскулярных  заболе-

ваниях  в  большинстве  случаев 

является острое нарушение кро-

воснабжения  центральных  от-

делов  вестибулярной  системы: 

вестибулярных ядер ствола мозга 

или  их  связей.  В  таких  случаях 

головокружение  обычно  сопро-

вождается  другими  очаговыми 

неврологическими симптомами: 

В статье обсуждаются основные причины «сосудистого» 

головокружения, среди которых есть как хорошо известные заболевания, 

например инсульт и транзиторная ишемическая атака, так 

и менее изученные состояния, в частности мигрень-ассоциированное 

головокружение и вестибулярная пароксизмия. Приводятся сведения 

о патогенезе этих заболеваний, их диагностические критерии, а также 

рассматриваются современные подходы к лечению «сосудистого» 

головокружения.

Ключевые слова: головокружение, инсульт, транзиторная ишемическая 

атака, мигрень-ассоциированное головокружение, вестибулярная 

пароксизмия, Вазобрал

Лекции для врачей

35

Неврология и психиатрия. № 4

двоением,  атаксией,  бульбарны-

ми  расстройствами,  гемигипе-

стезией, гемипарезом и т.д. Очень 

редко  головокружение  может 

быть вызвано ишемией перифе-

рических отделов вестибулярной 

системы – лабиринта.

Среди инсультов, проявляющих-

ся  головокружением,  преобла-

дают  ишемические  нарушения 

мозгового  кровообращения. 

Ишемические инсульты в вертеб-

рально-базилярной системе могут 

быть обусловлены эмболией, ате-

ротромбозом, поражением пенет-

рирующих артерий или расслое-

нием позвоночной артерии. Реже 

причиной  головокружения  ста-

новится  кровоизлияние  в  ствол 

мозга или мозжечок.

Среди  инфарктов  в  вертебро-

базилярной  системе  чаще  всего 

наблюдается инфаркт дорсолате-

рального  отдела  продолговато-

го мозга и нижней поверхности 

полушария  мозжечка,  возни-

кающий  вследствие  закупорки 

позвоночной или задней нижней 

мозжечковой артерии. Для этого 

типа  инфаркта  характерен  син-

дром Валленберга – Захарченко, 

который в классическом вариан-

те включает в себя головокруже-

ние, тошноту, рвоту; на стороне 

очага – болевую и температурную 

гипестезию  лица,  мозжечковую 

атаксию, синдром Горнера, пара-

лич глотки, гортани и нёба, при-

водящий к дисфагии, дисфонии, 

дизартрии; на противоположной 

стороне  –  болевую  и  темпера-

турную  гемигипестезию.  Часто 

наблюдаются  варианты  этого 

синдрома, которые выражаются 

преимущественно головокруже-

нием, нистагмом и мозжечковой 

атаксией.

Второй  по  частоте  вариант 

инфарк та мозга в вертебрально-

базилярном  бассейне,  прояв-

ляющийся  головокружением, 

обусловлен закупоркой передней 

нижней  мозжечковой  артерии. 

В  этом  случае,  помимо  голово-

кружения, обычно наблюдаются 

следующие  симптомы:  ипсила-

теральные тугоухость, парез ли-

цевой мускулатуры, парез взора 

в сторону очага; контралатераль-

ное  снижение  болевой  и  тем-

пературной  чувствительности. 

Кроме того, характерны нистагм, 

шум  в  ушах,  мозжечковая  атак-

сия, синдром Горнера. Окклюзия 

начальной части артерии может 

сопровождаться  поражением 

кортикоспинального пути и, сле-

довательно, гемипарезом.

Значительно реже инсульт в вер-

тебрально-базилярном  бассей-

не  проявляется  изолированным 

головокружением  (по  данным 

крупного  популяционного  ис-

следования, только 0,7% случаев 

изолированного вестибулярного 

головокружения  было  вызвано 

инсультом)  [4].  Причиной  изо-

лированного  головокружения 

является  избирательное  пора-

жение узелка мозжечка (эта зона 

кровоснабжается  медиальной 

ветвью  задней  нижней  мозжеч-

ковой  артерии)  или,  еще  реже, 

участка  ствола  мозга  в  области 

входа  корешка  вестибулярного 

нерва.  Дифференцировать  ин-

сульт  с  поражением  мозжечка, 

проявляющийся изолированным 

головокружением, от заболеваний 

периферической  вестибулярной 

системы  (прежде  всего  вестибу-

лярного  нейронита)  настолько 

сложно,  что  в  литературе  такое 

состояние  нередко  называют 

«вестибулярным псевдонейрони-

том». Необходимыми для диффе-

ренциальной диагностики явля-

ются тщательный сбор анамнеза 

и  данные  нейровестибулярного 

обследования. Анамнестические 

сведения  о  рецидивирующем 

характере головокружения в те-

чение  более  чем  трех  недель 

практически исключает диагноз 

инсульта. При этом впервые воз-

никшее изолированное вестибу-

лярное головокружение у больно-

го с многочисленными факторами 

риска цереброваскулярных забо-

леваний  (пожилой  или  старчес-

кий возраст, перенесенные ранее 

транзиторные  ишемические 

атаки или инсульт, стойкая и вы-

раженная артериальная гиперто-

ния, мерцание предсердий и др.) 

повзоляет  предположить  сосу-

дистую  этиологию  вестибуляр-

ных симптомов.

Нейровестибулярное  исследова-

ние играет важную роль в диф-

ференциальной  диагностике 

центральной  и  периферической 

вестибулопатии. Так, выявление 

спонтанного нистагма и отрица-

тельной пробы Хальмаги у боль-

ного с острым головокружением 

всегда свидетельствует о повреж-

дении центральных отделов вести-

булярного анализатора [5]. Проба 

Хальмаги – достаточно простой 

и информативный метод оценки 

сохранности вестибулоокулярно-

го рефлекса. Больной фиксирует 

взор на переносице врача, кото-

рый находится прямо перед ним 

и быстро поворачивает голову па-

циента поочередно в одну и дру-

гую сторону примерно на 15° от 

средней  линии.  В  норме  взгляд 

остается фиксированным на пере-

носице и глаза не поворачиваются 

вслед за головой. Это происходит 

благодаря компенсаторному дви-

жению глаз в противоположном 

направлении, которое обеспечи-

вается сохранным вестибулооку-

лярным рефлексом. При повреж-

дении дуги вестибулоокулярного 

рефлекса (ампулярный рецептор, 

вестибулярная  часть  преддвер-

но-улиткового  нерва,  ипсила-

теральные  вестибулярные  ядра 

ствола  мозга,  вестибуло-глазо-

двигательные связи) поворот го-

ловы в сторону повреждения не 

может быть компенсирован одно-

моментным быстрым переводом 

глаз в противоположном направ-

лении. В результате глаза возвра-

щаются  в  исходное  положение 

с опозданием: после поворота го-

ловы  возникает  коррекционная 

саккада,  позволяющая  вернуть 

взор в исходное положение. Эта 

саккада  легко  выявляется  при 

исследовании.  Таким  образом, 

положительная  проба  Хальмаги 

позволяет  дифференцировать 

повреждение  структур,  обеспе-

чивающих вестибулоокулярный 

рефлекс,  от  поражения  мозжеч-

ка. В подавляющем большинстве 

случаев  положительная  проба 

Хальмаги свидетельствует о по-

вреждении периферических отде-

лов вестибулярного анализатора 

(лабиринт,  вестибулярная  часть 

Лекции для врачей

36

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

преддверно-улиткового  нерва). 

Однако те крайне редкие случаи 

изолированного вестибулярного 

головокружения,  которые  обус-

ловлены  повреждением  участка 

ствола мозга в области входа пред-

дверно-улиткового нерва, также 

будут  сопровождаться  положи-

тельной пробой Хальмаги. В этих 

случаях, как правило, только про-

ведение  магнитно-резонансной 

томографии  головы  позволяет 

установить (или исключить) диа-

гноз инсульта.

Больные  хронической  церебро-

васкулярной  недостаточностью 

нередко жалуются на головокру-

жение. При этом под головокру-

жением обычно подразумевается 

ощущение неустойчивости. Такая 

неустойчивость  в  большинстве 

случаев  обусловлена  поврежде-

нием лобно-подкорковых связей 

вследствие  немых  лакунарных 

инсультов или лейкоареоза. При 

неврологическом  обследовании 

этих  пациентов  нередко  выяв-

ляется  рассеянная  очаговая  не-

врологическая  симптоматика 

(например, рефлексы орального 

автоматизма,  анизорефлексия). 

При нейровестибулярном обсле-

довании, напротив, отклонения 

от  нормы  не  обнаруживаются. 

В некоторых случаях могут быть 

нарушены  плавные  следящие 

движения  глаз  и  зрительные 

саккады.

Важно  отметить,  что  причиной 

острого вестибулярного голово-

кружения не является хроничес-

кая цереброваскулярная недоста-

точность. Острое головокружение 

у больного цереброваскулярным 

заболеванием может быть вызва-

но острым нарушением мозгового 

кровообращения (инсульт, тран-

зиторная  ишемическая  атака) 

или  свидетельствовать  о  разви-

тии другого заболевания, затра-

гивающего  вестибулярную  сис-

тему и не обязательно имеющего 

сосудистую  природу.  Самыми 

частыми  расстройствами  вести-

булярной  системы  бывают  доб-

рокачественное пароксизмальное 

позиционное  головокружение, 

болезнь Меньера, вестибулярный 

нейронит.

Мигрень-ассоциированное 

головокружение

Предположить  наличие  патоге-

нетической  взаимосвязи  миг-

рени  и  вестибулярного  голово-

кружения во многом позволили 

результаты эпидемиологических 

исследований, которые показали, 

что  мигрень  и  головокружение 

сопутствуют друг другу чаще, чем 

этого  можно  было  бы  ожидать 

от  случайного  совпадения  двух 

весьма распространенных симп-

томов [6]. Впрочем, первое пред-

положение о мигренозном проис-

хождении  ранее  необъяснимых 

приступов  рецидивирующего 

изолированного вестибулярного 

головокружения  было  сделано 

еще R. Slater в 1979 г.

В  настоящее  время  предлага-

ются  различные  термины  для 

обозначения вестибулярного го-

ловокружения, вызванного миг-

ренью. Среди них «вестибулярная 

мигрень»,  «доброкачественное 

рецидивирующее  головокру-

жение у взрослых», «мигрень-ас-

социированное головокружение» 

и «мигренозная вестибулопатия» 

[7–9].  Полагают,  что  вестибу-

лярная  мигрень  –  самая  частая 

причина  повторяющегося  спон-

танного  непозиционного  вести-

булярного  головокружения  [10]. 

Среди  причин  головокружений 

у больных, обратившихся в спе-

циализированную клинику, вес-

тибулярная  мигрень  составляет 

примерно 9% [11].

Проявления мигрень-ассоцииро-

ванного головокружения крайне 

разнообразны. Наиболее типич-

ными  считаются  случаи,  кото-

рые характеризуются внезапным 

возникновением умеренного или 

выраженного  головокружения, 

сопровождающегося неустойчи-

востью и мигренозной головной 

болью  [12–14].  Приступ  продол-

жается  от  нескольких  минут  до 

нескольких  часов,  реже  –  более 

суток. В период приступа помимо 

головокружения могут возникать 

рвота, спонтанный нистагм, фото- 

и  фонофобия.  Головокружение 

уменьшается  постепенно,  при 

этом может усиливаться при из-

менениях  положениях  головы, 

приобретая позиционный харак-

тер. При приступе не возникают 

шум или звон в ушах, снижение 

слуха.

Предлагаемые  на  сегодняшний 

день  диагностические  критерии 

вестибулярной мигрени разрабо-

таны совместно Международным 

обществом  по  изучению  голов-

ной боли (International Headache 

Society) и Обществом им. Барани 

(Barany  Society)  [15].  Согласно 

этим  критериям  о  достоверной 

вестибулярной  мигрени  можно 

говорить при сочетании следую-

щих признаков:

A.  Не  менее  5  приступов  вести-

булярного головокружения дли-

тельностью от 5 мин до 72 часов.

B.  Наличие  мигрени  в  соот-

ветствии  с  критериями  Между-

народного общества по изучению 

головной боли.

C. Один или несколько симпто-

мов  во  время  по  меньшей  мере 

50% приступов головокружения:

 ■

мигренозная головная боль;

 ■

фото- или фонофобия;

 ■

зрительная аура.

D.  Отсутствие  других  заболе-

ваний,  объясняющих  голово-

кружение.

Вестибулярная пароксизмия

Термином «вестибулярная парок-

сизмия»  обозначают  кратковре-

менные приступы вестибулярного 

головокружения, обусловленные 

компрессией корешка преддверно-

улиткового  нерва  артерией 

(перед ней  или  задней  нижней 

мозжечковой артерией) или веной 

[16, 17]. Следовательно, причины 

и механизмы вестибулярной па-

роксизмии  сходны  с  таковыми, 

характерными  для  невралгии 

тройничного  и  языкоглоточно-

го нерва, а также лицевого геми-

спазма. Заболевание проявляется 

приступами  кратко временного 

(несколько  секунд  или  минут) 

вестибулярного головокружения, 

а также шумом в ухе и снижени-

ем слуха. Предложены следующие 

диагностические критерии вести-

булярной пароксизмии [11]:

1)  приступы  вращательного  го-

ловокружения, продолжающиеся 

несколько секунд или минут;

Лекции для врачей

37

Неврология и психиатрия. № 4

2)  провокация  приступа  опре-

деленным  положением  головы, 

изменение  продолжительности 

приступа при перемене положе-

ния головы;

3)  снижение  слуха  и/или  шум 

в  ушах  во  время  приступа  или 

постоянно;

4) слуховые и вестибулярные на-

рушения вне приступа по данным 

нейрофизиологических  методов 

исследования;

5)  прекращение  или  снижение 

частоты  приступов  при  исполь-

зовании противоэпилептических 

средств (карбамазепина).

Кроме  того,  большое  значение 

в  диагностике  вестибулярной 

пароксизмии  имеет  проведение 

магнитно-резонансной томогра-

фии головного мозга с гадолини-

ем  и  магнитно-резонансной  ан-

гиографии,  которые  позволяют 

выявить  компрессию  корешка 

преддверно-улиткового нерва це-

ребральным сосудом.

жүктеу/скачать 11,8 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: