Post-stroke depression: etiology, diagnosis and management

Календарный план мероприятий непрерывного повышения 

квалификации медицинских работников на первое полугодие 2014 года

Главное медицинское управление Управления делами Президента Российской Федерации

Адреса проведения мероприятий

 уточнять на сайте или по указанным телефонам

Организационная поддержка:  

Информационно-выставочная компания ООО «МедЗнания» 

Тел.: +7(495) 614-40-61, 614-43-63, е-mail: medicinet@mail.ru

Подробная информация о конференции на www.medq.ru

50

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

Когнитивные нарушения 

после инсульта: 

распространенность, 

причины и подходы 

к терапии

Первый МГМУ 

им. И.М. Сеченова, 

клиника нервных 

болезней 

им. А.Я. Кожевникова

И.С. Преображенская

Адрес для переписки: Ирина Сергеевна Преображенская, irinasp2@yandex.ru  

Н

арушения  познаватель-

ного  процесса,  или  ког-

нитивные  нарушения, 

характерны  для  многих  забо-

леваний [1–5]. В этой связи зна-

ние  причин  когнитивных  рас-

стройств, их типов, клинических 

признаков, методов диагностики 

и подходов к лечению становится 

необходимым для врачей разных 

специальностей.  Число  пациен-

тов с когнитивными нарушения-

ми разной степени выраженности 

неуклонно возрастает год от года 

[3,  4].  Сложившаяся  ситуация 

является следствием целого ряда 

положительных и отрицательных 

факторов,  таких  как  увеличе-

ние  продолжительности  жизни, 

постарение  населения  планеты, 

недостаточная  профилактика 

сосудистых факторов риска, воз-

можно, современное насыщенное 

информационное  пространство 

и др. 

Как правило, когнитивные нару-

шения классифицируются в зави-

симости от тяжести (субъектив-

ные, легкие, умеренные и тяжелые 

когнитивные нарушения). 

При субъективных когнитивных 

нарушениях  пациент  жалуется 

на  снижение  внимания,  памяти 

или  скорости  познавательного 

процесса. Тщательный расспрос 

позволяет выяснить, что когни-

тивные нарушения не оказывают 

существенного  влияния  на  пов-

седневную активность пациента 

(работу,  быт,  социальные  функ-

ции,  хобби).  При  выполнении 

нейропсихологического  иссле-

дования  у  пациента  не  отмеча-

ется никаких отклонений от его 

возрастной  и  интеллектуальной 

нормы [1, 3]. Субъективные ког-

нитивные  расстройства  чаще 

всего  вызваны  неврозами  или 

расстройствами  тревожно-де-

прессивного  круга,  но  могут 

В статье рассмотрены этиология, патогенез и клинические проявления 

сосудистых когнитивных расстройств, а также взаимосвязь 

постинсультных когнитивных расстройств и нарушений мозгового 

кровообращения. Приведены критерии дифференциального диагноза 

сосудистых и нейродегенеративных когнитивных нарушений. 

Обсуждается возможность патогенетического и симптоматического 

лечения постинсультных когнитивных расстройств.

Ключевые слова: инсульт, болезнь Альцгеймера, когнитивные 

нарушения, деменция, постинсультные когнитивные расстройства, 

Актовегин, Цераксон

Лекции для врачей

51

Неврология и психиатрия. № 4

быть  и  первыми  симптомами 

деменции.

Легкие когнитивные нарушения, 

относительно  недавно  выделен-

ные в самостоятельный синдром 

[1,  3,  5],  отличаются  от  субъек-

тивных когнитивных нарушений 

наличием отклонений от возраст-

ной нормы. Однако изменения не 

выражены и обычно проявляются 

при выполнении сложных нейро-

психологических тестов. Пациент 

понимает, что когнитивные нару-

шения начинают оказывать влия-

ние на качество его жизни, однако 

все еще справляется с нагрузками 

в полном объеме – работает, осу-

ществляет финансовые операции, 

выполняет  семейные  и  бытовые 

задачи, обслуживает себя.

Умеренные когнитивные наруше-

ния  (УКН),  с  которых  началось 

изучение недементных когнитив-

ных  расстройств,  были  выделе-

ны в отдельный синдром с целью 

максимально ранней диагностики 

болезни Альцгеймера, что нашло 

отражение  в  диагностических 

критериях.  Так,  согласно  крите-

риям, предложенным R.C. Petersen 

и соавт. [6], диагноз УКН устанав-

ливался при сочетании жалоб на 

нарушения  памяти,  объективно 

подтвержденных в ходе нейропси-

хологического тестирования, при 

относительной сохранности дру-

гих когнитивных способностей. 

Умеренное  когнитивное  сниже-

ние, в отличие от легкого, приво-

дит к тому, что пациент начинает 

испытывать некоторые трудности 

в повседневной жизни. Например, 

ему  требуется  больше  времени 

для понимания задания, при за-

поминании ему нужны подсказ-

ки (напоминания, записки и т.д.). 

Родственники,  близкие  друзья 

и  коллеги  начинают  замечать 

снижение познавательных функ-

ций.  При  этом  пациент  может 

выполнять  работу,  социальные 

и бытовые операции, а также об-

служивать себя самостоятельно. 

Отсутствие  зависимости  от  ок-

ружающих  является  основным 

признаком, отличающим УКН от 

деменции.

Дальнейшее  изучение  синдро-

ма  УКН  показало,  что  его  рас-

пространенность  не  ограничи-

вается  только  лишь  болезнью 

Альцгеймера. Синдром УКН, так 

же как и синдром легких когни-

тивных нарушений, может быть 

клиническим симптомом различ-

ных неврологических, психичес-

ких и соматических заболеваний, 

для большинства которых совер-

шенно  не  характерно  снижение 

памяти [3, 5]. В этой связи в насто-

ящее время используются моди-

фицированные диагностические 

критерии УКН [7]:

 ■

когнитивные  нарушения  (со 

слов  пациента  или  его  родс-

твенников);

 ■

нейропсихологическое 

под-

тверждение когнитивных нару-

шений;

 ■

ухудшение  когнитивных  спо-

собностей  по  сравнению  с  не-

давним прошлым;

 ■

отсутствие  выраженных  нару-

шений повседневной активнос-

ти;

 ■

отсутствие деменции.

Под  тяжелыми  когнитивными 

нарушениями  подразумевается 

недостаточность познавательных 

функций, приводящая к ограни-

чению повседневной активности 

пациента  и  формированию  его 

зависимости  от  окружающих. 

В рамках тяжелых когнитивных 

нарушений можно рассматривать 

такие состояния, как выраженная 

афазия,  корсаковский  синдром 

и другие когнитивные моносин-

дромы,  являющиеся  следствием 

локального поражения головного 

мозга. К тяжелым когнитивным 

нарушениям  относятся  также 

делирий, псевдодеменция (слабо-

умие вследствие психических за-

болеваний – депрессии, истерии) 

и собственно деменция.

О  деменции  можно  говорить 

в случае наличия при сохранном 

сознании  грубого  когнитивного 

снижения, которое приводит к за-

висимости пациента от окружаю-

щих и невозможности выполнять 

самостоятельно ряд социальных 

функций. В этом случае когнитив-

ные нарушения возникают вслед-

ствие органического поражения 

головного мозга. Все эти положе-

ния отражены в диагностических 

критериях  деменции.  Наиболее 

часто  используются  диагности-

ческие критерии Международной 

классификации болезней 10-го пе-

ресмотра  (МКБ-10)  и  критерии 

DSM-IV (Diagnostic and Statistical 

Manual of mental disorders) [4, 5, 8]:

1. Нарушение когнитивных функ-

ций, в том числе нарушение памя-

ти, и нарушение по крайней мере 

одной  из  нижеперечисленных 

высших мозговых функций:

 ■

праксис;

 ■

гнозис;

 ■

речь;

 ■

способность к обобщению, абс-

трагированию и регуляции про-

извольной деятельности.

2. Социальная, бытовая и трудо-

вая дезадаптация вследствие ког-

нитивных нарушений.

3.  Органическое  поражение  го-

ловного мозга.

4. Сохранность сознания.

Самой  распространенной  при-

чиной неуклонного когнитивно-

го  снижения  является  болезнь 

Альцгеймера.  По  данным  боль-

шинства  эпидемиологических 

исследований,  на  ее  долю  при-

ходится  более  половины  всех 

случаев деменции [5]. Основным 

клиническим симптомом болез-

ни  Альцгеймера  являются  не-

уклонно  прогрессирующие  на-

рушения  памяти,  возникающие 

у пациентов уже на этапе легких 

и умеренных когнитивных нару-

шений. Современные методы ис-

следования показали, что болезнь 

Альцгеймера начинается задолго 

до того, как врач диагностирует 

у пациента деменцию: от момента 

начала заболевания до развития 

симптомов  проходит  в  среднем 

10–15 лет [1, 3–5, 9]. 

Согласно  существующим  пред-

ставлениям,  болезнь  Альц-

геймера  –  это  церебральная 

дегенерация,  развивающаяся 

вследствие  накопления  токси-

ческого нерастворимого амило-

идного белка. Связь нарушения 

памяти  и  ацетилхолинергичес-

кой  недостаточности  была  ус-

тановлена в экспериментах еще 

в 1970-е гг. и впоследствии под-

тверждена  у  пациентов  с  бо-

лезнью  Альцгеймера  [2,  3,  5]. 

Лекции для врачей

52

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

Отложение  амилоидного  белка 

в свою очередь является резуль-

татом  нарушения  нормального 

метаболизма  предшественника 

амилоида. Агрегации амилоида 

способствуют  высокая  актив-

ность  ферментов,  участвующих 

в  синтезе  и  распаде  церебраль-

ного ацетилхолина (в частности 

ацетил-  и  бутирилхолинэсте-

разы),  повышенное  содержание 

холестерина  и  ряд  других  фак-

торов.  Нейродегенеративный 

процесс  начинается  в  областях, 

богатых ацетилхолином, – меди-

обазальной лобной коре и гиппо-

кампе – и затем распространяет-

ся на кору височных, теменных 

и затылочных отделов головного 

мозга,  приводя  к  ацетилхоли-

нергической  недостаточности. 

При  обычном  течении  болезни 

Альцгеймера  передние  отделы 

головного  мозга  затрагиваются 

последними.  Симптомы,  раз-

вивающиеся  у  пациентов  при 

поражении  лобных  отделов, 

в частности поведенческие рас-

стройства, чаще всего приводят 

к дезадаптации больных и созда-

ют значительные трудности как 

пациентам,  так  и  их  родствен-

никам  и  ухаживающим  лицам. 

Таким  образом,  определение 

в  клинической  картине  когни-

тивного  снижения  нарушений 

памяти,  свидетельствующих 

о  поражении  в  областях  мозга, 

богатых ацетилхолином, – меди-

обазальной  лобной  коре  и  гип-

покампе  –  лежит  в  основе  пра-

вильной  диагностики  болезни 

Альцгеймера.

У  пациентов  с  болезнью  Альц-

геймера  чаще  всего  отмечаются 

так называемые первичные нару-

шения памяти [8]. Пациент адек-

ватно запоминает информацию, 

но если отвлечь его на выполне-

ние другого, не связанного с запо-

минанием задания, он не сможет 

воспроизвести в полном объеме 

слова  или  зрительные  объек-

ты.  При  подсказке  (например, 

врач-исследователь  напоминает, 

к  какой  категории  относились 

заученные слова: «рука» – «часть 

тела», «пальто» – «одежда» и т.д.) 

число  воспроизводимых  паци-

ентом слов или зрительных объ-

ектов существенно не возрастет. 

Именно такие нарушения памя-

ти,  вне  зависимости  от  тяжести 

когнитивных расстройств, явля-

ются  крайне  тревожным  симп-

томом  в  отношении  возможно-

го  наличия  у  пациента  болезни 

Альцгеймера.  Возможность  вы-

явить  болезнь  Альцгеймера  не 

только  на  стадии  деменции,  но 

и на стадии легких и умеренных 

когнитивных  нарушений  обус-

ловила появление новых диагно-

стических  (так  называемых  ис-

следовательских) критериев этого 

заболевания [8]:

1.  Нарушения  эпизодической 

памяти:

 ■

на  основании  жалоб  пациента 

или свидетельства третьих лиц;

 ■

гиппокампальный  тип  наруше-

ний  памяти  по  данным  нейро-

психологического  тестирова-

ния;

 ■

прогрессирующее течение нару-

шений памяти.

2. Одно из перечисленных:

 ■

атрофия, больше в височных от-

делах  при  магнитно-резонанс-

ном исследовании;

 ■

лабораторно  выявленное  сни-

жение содержания амилоидных 

олигомеров  и,  напротив,  по-

вышение  уровня  тау-протеина 

в спинномозговой жидкости;

 ■

амилоидоз  мозга  согласно  ре-

зультатам 

функциональной 

нейровизуализации.

Второй  по  частоте  причиной 

когнитивных расстройств после 

болезни  Альцгеймера  являют-

ся  нарушения  мозгового  крово-

обращения.  Согласно  данным 

большинства  исследователей, 

сосудистая деменция составляет 

15% среди всех случаев деменции. 

Частота  смешанной  деменции 

(сочетание болезни Альцгеймера 

и  цереброваскулярного  заболе-

вания) составляет также 10–15% 

[3,  10–14].  Распространенность 

умеренных  когнитивных  нару-

шений  вследствие  сосудистой 

патологии головного мозга, ско-

рее  всего,  значительно  выше  [3, 

13–15]. Однако в отличие от бо-

лезни Альцгеймера частота рас-

пространения сосудистых когни-

тивных расстройств не одинакова 

в различных популяциях и прямо 

зависит от наличия и выражен-

ности  сердечно-сосудистой  па-

тологии и сосудистых факторов 

риска.  Так,  в  странах  с  низкой 

распространенностью сердечно-

сосудистых  заболеваний  уме-

ренные когнитивные нарушения 

сосудистой  природы  и  сосудис-

тая деменция встречаются редко. 

В  странах  с  высокой  сердечно-

сосудистой  заболеваемостью 

распространенность  дементных 

и  недементных  сосудистых  ког-

нитивных расстройств выше бо-

лезни Альцгеймера. 

Сосудистые  когнитивные  нару-

шения  могут  быть  результатом 

как  острых,  так  и  хронических 

процессов,  приводящих  к  оча-

говому  и/или  диффузному  по-

ражению головного мозга и, как 

следствие,  нарушению  внутри-

мозговых связей. Причиной ког-

нитивного снижения могут стать 

церебральный атеросклероз, кар-

диоцеребральная эмболия, арте-

риолосклероз  и  другие  наруше-

ния мозгового кровообращения. 

Сосудистые  когнитивные  рас-

стройства  различаются  по  ско-

рости  развития  патологических 

симптомов и клиническим про-

явлениям.  Если  когнитивное 

снижение  у  пациента  вызвано 

мультиинфарктным  поражени-

ем  головного  мозга,  наиболее 

вероятным  вариантом  течения 

заболевания  будет  постепенное 

или,  возможно,  ступенеобраз-

ное  нарастание  выраженности 

симптомов. Если причиной ког-

Цитиколин оказывает прямое действие 

на репарацию нейрональных мембран, 

а также уменьшает скорость дегенерации 

свободных жирных кислот. Максимальное 

сохранение целостности нейрональных 

мембран на фоне острой ишемии 

позволяет уменьшить объем поражения 

вещества головного мозга.

Лекции для врачей

53

Неврология и психиатрия. № 4

нитивного  снижения  является 

поражение в результате инсульта 

так  называемой  стратегической 

зоны – структур, важных для по-

знавательного процесса (таламус, 

гиппокамп,  базальные  ганглии, 

ствол головного мозга и лобные 

доли),  то  когнитивные  наруше-

ния развиваются остро, на фоне 

инсульта или сразу после него [3, 

13, 14]. 

Вероятность возникновения ког-

нитивных нарушений после ин-

сульта зависит также от объема 

повреждения  головного  мозга. 

Известно, что до определенного 

объема поражения компенсатор-

ные возможности и имеющийся 

церебральный резерв позволяют 

сохранить  когнитивные  функ-

ции. При нарастании объема по-

ражения происходит декомпенса-

ция, что приводит к умеренным, 

а затем и тяжелым когнитивным 

нарушениям. Таким образом, тя-

жесть инсульта и его локализация 

являются  принципиально  важ-

ными факторами, определяющи-

ми степень выраженности когни-

тивных расстройств.

Часто к когнитивным нарушени-

ям приводит поражение мелких 

сосудов головного мозга. В таком 

случае когнитивные расстройства 

быстро  прогрессируют.  Однако 

в отличие от болезни Альцгеймера 

при  поражении  мелких  сосудов 

первостепенное значение имеют 

нарушения  не  памяти,  а  регу-

ляции  и  скорости  психических 

процессов  –  снижение  беглости 

мышления  и  речи,  инертность, 

импульсивность, сложность усво-

ения новой программы действия. 

Кроме  того,  рано  развиваются 

и ярко проявляются расстройства 

поведения. Для неврологического 

статуса характерны признаки по-

ражения лобно-подкорковых свя-

зей – апраксия ходьбы, падения, 

нарушение тазовых функций, фе-

номен противодержания, псевдо-

бульбарный синдром, хвататель-

ные рефлексы.

Что  касается  взаимосвязи  ин-

сульта  и  когнитивных  наруше-

ний,  то,  учитывая  предыдущее 

состояние  когнитивных  функ-

ций, сопутствующую патологию, 

объем и локализацию нарушения 

мозгового кровообращения, риск 

послеинсультной деменции варь-

ирует в крайне широких пределах 

и составляет, по данным разных 

исследователей,  от  4  до  41%  [10, 

11, 13, 16]. Кроме того, выражен-

ность когнитивных нарушений не 

одинакова в разные периоды раз-

вития  ишемического  инсульта. 

В.А.  Парфеновым  и  соавт.  было 

проведено  исследование  с  учас-

тием  пациентов  с  легкой  степе-

нью неврологического дефицита, 

без афазии [16]. Когнитивные на-

рушения  той  или  иной  степени 

тяжести были определены у 68% 

пациентов в остром периоде ише-

мического  инсульта.  В  постин-

сультном  периоде  когнитивные 

нарушения  отмечались  у  83% 

пациентов;  из  них  у  30%  выра-

женность когнитивных наруше-

ний  соответствовала  деменции, 

а у 53% – умеренным когнитив-

ным расстройствам. 

Постинсультные  когнитивные 

нарушения  могут  быть  след-

ствием  декомпенсации  сопут-

ствующей болезни Альцгеймера. 

Многочисленные  клинические 

и  экспериментальные  исследо-

вания  показали,  что  структуры 

гиппокампового  круга  крайне 

чувствительны  к  ишемии  –  их 

поражение  типично  не  только 

для  церебральной  гипоперфу-

зии,  но  и  для  хронической  об-

структивной  болезни  легких, 

синдрома обструктивных апноэ 

во сне, сердечной недостаточнос-

ти [10, 17]. Исследование H. Braak 

и  соавт.  [18]  и  ряд  других  мор-

фологических  исследований, 

выполненных  позднее,  показа-

ли, что отложение амилоидного 

белка и гибель нейронов при бо-

лезни Альцгеймера начинаются 

гораздо  раньше  того  момента, 

как у пациента отмечаются пер-

вые  симптомы  болезни,  и  тем 

более задолго до развития у него 

деменции.  Таким  образом,  не-

льзя исключать, что ряд пациен-

тов, перенесших нарушение моз-

гового  кровообращения,  имеют 

пока еще клинически не прояв-

ляющуюся болезнь Альцгеймера. 

У таких пациентов острое нару-

шение  мозгового  кровообраще-

ния приведет к клинической ма-

нифестации ранее асимптомной 

болезни Альцгеймера.

Как уже говорилось выше, когни-

тивные нарушения после инсуль-

та отмечаются у 60% пациентов, 

в том числе при легкой выражен-

ности неврологического дефици-

та [13, 16]. По данным ретроспек-

тивного анализа, 26% пациентов, 

скорее всего, страдали деменцией 

и до инсульта. Детальный анализ 

когнитивных нарушений показал, 

что у 32% больных были выявле-

ны первичные нарушения памя-

ти. Предположительно, деменция 

в этих случаях – результат болез-

ни Альцгеймера, а инсульт – лишь 

фактор  декомпенсации  данного 

заболевания.

При  проведении  дифференци-

ального  диагноза  между  сосу-

дистым и нейродегенеративным 

заболеванием  важно  правильно 

интерпретировать  результаты 

нейропсихологического  иссле-

дования  пациента.  Первичные 

нарушения  памяти  не  типичны 

для  сосудистого  поражения  го-

ловного мозга; при их появлении 

у пациента, перенесшего инсульт, 

можно предположить два вариан-

та развития событий. Возможно, 

первичные  нарушения  памя-

ти  вызваны  непосредственным 

структурным  поражением  гип-

покампа  в  результате  инсульта. 

Однако чаще причиной первич-

ных  расстройств  памяти  в  пос-

тинсультном  периоде  является 

болезнь  Альцгеймера.  Оценка 

данных  нейровизуализацион-

Цераксон достоверно влияет на снижение 

смертности и инвалидизации пациентов, 

перенесших нарушения мозгового 

кровообращения. Было показано 

достоверное уменьшение ишемии 

и восстановление кровотока в зоне 

пенумбры у пациентов в острейшем 

периоде ишемического инсульта.

Лекции для врачей

54

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

ного  исследования  в  сочетании 

с результатами нейропсихологи-

ческого тестирования позволяет 

проводить  дифференциальный 

диагноз между сосудистым и ней-

родегенеративным  поражением 

у  пациентов  в  постинсультном 

периоде.  При  этом  нейровизуа-

лизация более показательна для 

диагностики сосудистого процес-

са, а клиническое нейропсихоло-

гическое исследование признает-

ся основным методом выявления 

болезни  Альцгеймера.  Атрофия 

височных  долей,  нередко  вос-

принимаемая  врачами  как  пер-

вый  признак  развития  болезни 

Альцгеймера,  напротив,  часто 

не  является  достаточным  осно-

ванием  для  установления  этого 

диагноза. Проведенные исследо-

вания показали, что атрофия не 

всегда  коррелирует  с  тяжестью 

симптомов болезни Альцгеймера. 

Пациенты  с  умеренными  и  тя-

желыми когнитивными наруше-

ниями могут иметь одинаковую 

степень  выраженности  атрофи-

ческого процесса. Атрофия отме-

чается чаще, чем непосредственно 

клинические проявления болезни 

Альцгеймера.  Так,  у  пациентов, 

перенесших нарушение мозгового 

кровообращения,  атрофия  была 

выявлена в 60% случаев, а симп-

томы альцгеймеровского процес-

са – у 32% больных [16]. 

Дополнительным  дифференци-

ально-диагностическим призна-

ком может быть дальнейшая ди-

намика когнитивных расстройств 

у пациентов в раннем и позднем 

восстановительном  периоде. 

Когнитивные нарушения, имею-

щие непосредственную связь с ин-

сультом, отличаются постоянным 

или  регрессирующим  течением, 

в то время как когнитивные нару-

шения, причиной которых явля-

ется болезнь Альцгеймера, неук-

лонно прогрессируют.

Лечение постинсультных когни-

тивных расстройств должно быть 

в первую очередь направлено на 

максимально  полное  выявление 

и  устранение  сосудистых  фак-

торов  риска.  Многочисленные 

исследования  свидетельствуют 

о том, что устранение или умень-

шение  выраженности  даже  од-

ного  фактора  оказывает  самое 

непосредственное  влияние  как 

на риск развития повторных ин-

сультов, так и на выраженность 

когнитивных  расстройств  [11, 

13–16]. Согласно результатам ис-

следований, оценивавших эффек-

тивность адекватного и постоян-

ного приема антигипертензивных 

средств, поддержание артериаль-

ного  давления  на  оптимальном 

для  пациента  уровне  приводит 

к  уменьшению  выраженности 

сосудистых  когнитивных  рас-

стройств.  Предполагается,  что 

аналогичный  эффект  может  на-

блюдаться  при  оптимизации 

уровня  сахара,  липидов  крови, 

отказе  от  курения,  снижении 

веса,  увеличении  двигательной 

активности и т.д. Следует отме-

тить, что многие из этих факторов 

являются общими как для сосу-

дистого церебрального процесса, 

так и для болезни Альцгеймера – 

к примеру, известно, что сниже-

ние  уровня  холестерина  умень-

шает скорость амилоидогенеза и, 

соответственно, оказывает влия-

ние на темпы прогрессирования 

болезни Альцгеймера. 

Следует  отметить,  что  лечение 

постинсультных  когнитивных 

нарушений – весьма сложная за-

дача. Это связано с тем, что когни-

тивные расстройства могут быть 

вызваны  как  непосредственным 

нарушением  мозгового  крово-

обращения,  так  и  нарастанием 

тяжести существовавших ранее, 

до развития инсульта, когнитив-

ных расстройств. Следовательно, 

важно как патогенетическое ле-

чение  постинсультных  когни-

тивных нарушений, так и симп-

томатическая  и,  особенно, 

нейропротективная терапия.

К сожалению, существенной про-

блемой  применения  препаратов 

с предполагаемым нейропротек-

тивным  действием  является  от-

сутствие доказательной базы, под-

тверждающей их эффективность. 

Фактически  лишь  единичные 

лекарственные средства подтвер-

дили  свою  эффективность  в  ис-

следованиях,  отвечающих  при-

нципам доказательной медицины. 

К этим немногим лекарственным 

средствам  относится  Цераксон 

(цитиколин). Его эффективность 

была подтверждена результатами 

восьми крупных контролируемых 

многоцентровых исследований [9, 

12, 15, 17, 19–21].

Цитиколин  (цитидин-5-дифос-

фохолин)  –  мононуклеотид,  со-

стоящий  из  рибозы,  цитозина, 

пирофосфата  и  холина.  При  пе-

роральном  приеме  цитиколин 

быстро всасывается и проникает 

через гематоэнцефалический ба-

рьер.  Эксперименты  подтверди-

ли нейропротективные свойства 

цитиколина  в  остром  периоде 

ишемии [17, 21]. Цитиколин ока-

зывает прямое действие на репа-

рацию  нейрональных  мембран, 

а также уменьшает скорость де-

генерации  свободных  жирных 

кислот. Синтез 80% фосфолипи-

дов,  содержащихся  в  централь-

ной нервной системе, можно кон-

тролировать  за  счет  изменения 

концентрации  цитиколина  [15, 

19].  Усиление  синтеза  фосфоли-

пидов  и  максимальное  сохране-

ние  целостности  нейрональных 

мембран чрезвычайно важны на 

фоне  острой  ишемии  –  данный 

эффект может позволить умень-

шить объем поражения вещества 

головного мозга. 

Двойное  слепое  плацебоконт-

ролируемое  исследование  эф-

фективности  цитиколина,  вы-

полненное  в  Японии,  показало 

умеренный  или  выраженный 

положительный эффект на фоне 

лечения  в  острой  и  подострой 

стадиях ишемического инсульта 

(n = 272) [19, 21]. Это выражалось 

Проведенные исследования 

подтверждают, что цитиколин (Цераксон) 

является препаратом, эффективным 

для лечения когнитивных нарушений, 

в том числе постинсультных когнитивных 

расстройств как сосудистой,  

так и нейродегенеративной  

или смешанной природы.

Лекции для врачей

56

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

в том, что у 51% пациентов, по-

лучавших  лечение  Цераксоном, 

было определено улучшение со-

стояния по Японской шкале комы 

(Japan Coma Scale) (в сравнении 

с 33% пациентами группы плаце-

бо, p < 0,01). Большинство паци-

ентов, включенных в это исследо-

вание, начинали лечение не ранее 

3–4-х суток после инсульта. Это 

послужило обоснованием прове-

дения новых клинических иссле-

дований, в которых можно было 

бы оценить эффект препарата на 

более ранних стадиях развития 

острых  нарушений  мозгового 

кровообращения.  Накопленные 

данные стали основой для про-

ведения  метаанализа,  который 

показал, что Цераксон оказывает 

достоверное  влияние  на  умень-

шение  смертности  и  инвалиди-

зации  пациентов,  перенесших 

острые  нарушения  мозгового 

кровообращения  (в  сравнении 

с  плацебо,  p < 0,00001).  Была 

также  отмечена  высокая  безо-

пасность  этого  лекарственного 

препарата как в острейшем, так 

и  в  остром  и  восстановитель-

ном  периодах  нарушения  моз-

гового кровообращения [15, 17]. 

Эти  данные  были  позднее  под-

тверждены  международным 

исследованием  эффективности 

применения цитиколина у боль-

ных  в  острый  период  инсульта 

(International  Citicoline  Trial  in 

acUte Stroke, ICTUS). В исследо-

вании  приняли  участие  более 

2000 пациентов с острыми нару-

шениями мозгового кровообра-

щения, первая доза цитиколина 

в  основной  группе  назначалась 

в течение 24 часов от начала за-

болевания [22].

Очевидные  нейропротективные 

свойства  Цераксона  позволяют 

предположить как минимум два 

возможных механизма его дейст-

вия при выраженных постинсуль-

тных когнитивных расстройствах. 

Во-первых,  непосредственное 

влияние на степень тяжести нару-

шения  мозгового  кровообраще-

ния  и  скорость  восстановления 

пациентов  после  перенесенного 

ими  инсульта.  Во-вторых,  воз-

можное воздействие Цераксона на 

нейродегенеративные когнитив-

ные нарушения, в первую очередь 

при болезни Альцгеймера, в том 

случае если нарушение мозгового 

кровообращения было фактором, 

вызвавшим  или  ускорившим  их 

развитие. В этой связи интересны 

результаты метаанализа, которые 

показали,  что  на  фоне  лечения 

Цераксоном у пациентов с цереб-

роваскулярной патологией отме-

чается  достоверное  уменьшение 

выраженности как когнитивных, 

так и поведенческих расстройств 

[15, 17, 21]. 

Отечественное  исследование 

(Научный  центр  неврологии 

РАМН)  продемонстрировало 

достоверное  уменьшение  ише-

мии и восстановление кровотока 

в зоне обратимых ишемических 

изменений (пенумбре) у пациен-

тов  в  острейшем  периоде  ише-

мического инсульта, получавших 

Цераксон, по сравнению с груп-

пой плацебо [12]. Эти исследова-

ния убедительно показывают, что 

Цераксон эффективен в лечении 

когнитивных  нарушений  сосу-

дистой  этиологии,  в  том  числе 

и постинсультных когнитивных 

расстройств. 

Исследование  С.И.  Гавриловой 

и  соавт.  [9]  продемонстрирова-

ло  эффективность  применения 

Цераксона у пациентов c амнести-

ческим вариантом умеренных ког-

нитивных  расстройств.  Следует 

отметить, что исследования, про-

водившиеся ранее, предполагали 

возможное действие Цераксона на 

амилоидогенез и снижение уров-

ня церебрального ацетилхолина 

при болезни Альцгеймера [15, 17]. 

Полученные данные убедительно 

свидетельствуют,  что  Цераксон 

является препаратом, эффектив-

ным для лечения как постинсуль-

тных  когнитивных  нарушений 

сосудистой природы, так и нейро-

дегенеративных или смешанных 

когнитивных расстройств.

Еще  одним  препаратом,  давно 

применяющимся  в  лечении 

хронических  форм  сосудис-

тых  когнитивных  расстройств 

(особенно  недементных  когни-

тивных  нарушений),  является 

Актовегин. В состав Актовегина 

входят  промежуточные  продук-

ты  белкового  обмена  и  дерива-

ты нуклеиновых кислот, а также 

электролиты  и  микроэлементы, 

промежуточные  продукты  уг-

леводного  и  жирового  обмена. 

Предполагаемыми механизмами 

действия  Актовегина  являются 

усиление анаэробного окисления, 

активация системы супероксид-

дисмутазы  и,  соответственно, 

уменьшение выраженности сво-

боднорадикального  окисления, 

а также некоторый инсулинопо-

добный эффект, заключающийся 

в увеличении переноса и потреб-

ления глюкозы. 

Проведенные исследования пока-

зали, что Актовегин положитель-

но влияет на когнитивные функ-

ции пациентов при его назначении 

в  ранний  период  ишемического 

инсульта.  Учитывая  необходи-

мость современных доказательств 

действия  данного  препарата, 

в  настоящее  время  проводится 

двойное  слепое  плацебоконтро-

лируемое  исследование  оценки 

эффективности и переносимости 

этого  лекарственного  препарата 

у пациентов в острейшем и ост-

ром  периоде  ишемического  ин-

сульта, а также в постинсультном 

периоде.  Результаты  исследова-

ния  позволят  более  объективно 

оценить  терапевтическое  дейст-

вие Актовегина в отношении ког-

нитивных функций у пациентов 

с  сосудистыми  когнитивными 

нарушениями разной степени тя-

жести. 

Актовегин усиливает анаэробное окисление, 

активирует систему супероксиддисмутазы, 

вследствие чего уменьшается 

выраженность свободнорадикального 

окисления, препарат также оказывает 

инсулиноподобное действие, 

заключающееся в увеличении переноса 

и потребления глюкозы.

Лекции для врачей

57

Неврология и психиатрия. № 4

жүктеу/скачать 11,8 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: