Неврология и психиатрия №4 issn 2307-3586 Тема номера Инсульт: лечение и вторичная профилактика

9

Неврология и психиатрия. № 4

Обзор

исследование  острого  инсуль-

та), шкале комы Глазго (Glasgow 

coma scale, GCS), индексу Бартел 

и оригинальной шкале инсульта 

Е.И.  Гусева  и  В.И.  Скворцовой. 

Изучение общих тенденций в из-

менении  состояния  больных 

при  различных  видах  нейро-

метаболической  терапии  с  ис-

пользованием  оценочных  шкал 

и статистической функции пред-

сказания  определило  лучшие 

результаты у пациентов, прини-

мавших Глиатилин (табл. 1). При 

этом следует отметить, что толь-

ко  два  препарата  –  Глиатилин 

и Церебролизин – имели средний 

балл  по  индексу  Бартел  выше 

нижней границы инвалидизации 

легкой степени тяжести (75 бал-

лов). За 21 день средний прирост 

в  баллах  по  каждой  шкале  был 

выше у больных, получавших те-

рапию Глиатилином. 

После  проведения  кластерного 

анализа оказалось, что все резуль-

таты,  полученные  в  ходе  иссле-

дования  с  использованием  всех 

шкал, разделяются на три группы 

(подвыборки): 1 – больные, прини-

мавшие Глиатилин, 2 – больные, 

принимавшие  Церебролизин, 

3  –  больные,  принимавшие  пи-

рацетам  и  винпоцетин,  причем 

данные достоверно различаются 

между  1-й  и  3-й  подвыборками. 

Аналогичный  результат  полу-

чен  при  применении  критерия 

Холлендера для множественного 

сравнения (табл. 2).

Таким образом, клиническое ис-

следование продемонстрировало 

существенные различия резуль-

татов лечения больных в остром 

периоде ишемического инсульта 

при  использовании  препаратов 

с  разными  фармакологически-

ми свойствами. Назначение этих 

препаратов  в  остром  периоде 

ишемического инсульта по-разно-

му способствовало возрастанию 

спонтанной двигательной актив-

ности больных, уменьшению афа-

тических  расстройств,  активи-

зации умственной деятельности, 

улучшению памяти, возрастанию 

критичности больных к собствен-

ному поведению. Положительная 

неврологическая динамика насту-

пала заметно раньше в группе па-

циентов, получавших Глиатилин. 

У больных этой группы отмеча-

лось  максимальное  сокращение 

сроков  искусственной  вентиля-

ции легких и восстановления ау-

торегуляции мозговых сосудов.

В  2006–2008  гг.  в  России  было 

проведено многоцентровое иссле-

дование  эффективности  приме-

нения Глиатилина в лечении па-

циентов с острым ишемическим 

инсультом [4]. В состав исследуе-

мой группы вошли 122 пациента, 

получавших  базисную  терапию 

и  Глиатилин  в  течение  трех  ме-

сяцев  после  развития  инсульта. 

Глиатилин применялся по следу-

ющей схеме: внутривенно капель-

но на физиологическом растворе 

по 2000 мг в сутки в течение пят-

надцати  дней,  затем  внутримы-

шечно по 1000 мг в сутки в течение 

пятнадцати  дней,  затем  внутрь 

по 400 мг 2 раза в сутки (утром 

и  днем)  в  течение  шестидесяти 

дней. В ходе анализа результатов 

клинического обследования с ис-

пользованием шкалы тяжести ин-

сульта Национального института 

здоровья CША (National Institute 

of Health Stroke Scale, NIHSS), ин-

декса Бартел, шкалы Рэнкина изу-

чались показатели в первые, трид-

цатые и девяностые сутки после 

дебюта заболевания, их абсолют-

ная  и  относительная  динамика, 

а  также  частоты  значений  шкал 

менее пороговых уровней. 

Для  определения  выборки,  со-

поставимой  по  неврологическо-

му  дефициту  в  дебюте  инсульта 

с группой плацебо, были проана-

лизированы пациенты с невроло-

гическим  дефицитом  по  NIHSS 

более 8, более 9 и более 10 баллов 

в дебюте заболевания. Наиболее 

целесообразной  для  сравнения 

явилась группа пациентов с нев-

рологическим  дефицитом  по 

NIHSS  более  9  баллов  в  дебюте 

заболевания  (n = 46).  В  качестве 

сравнения была выбрана группа 

плацебо  (n = 306)  из  исследова-

ния W.M. Clark и соавт. (1999) [5]. 

По  степени  выраженности  нев-

рологических симптомов в пер-

вые  сутки  заболевания  пациен-

ты были сопоставимы: в группе 

Глиатилина неврологический де-

фицит по шкале NIHSS составил 

12,35 ± 4,2 балла, в группе плаце-

бо – 11 ± 5 баллов (p > 0,1). 

В результате проведенного анали-

за установлено, что к тридцатым 

суткам  после  дебюта  инсульта 

у пациентов группы Глиатилина 

достоверно  чаще  отмечалась 

высокая  способность  пациен-

тов к самообслуживанию (менее 

2  баллов  по  шкале  Рэнкина) 

(рис. 1). К 90-м суткам после дебю-

та инсульта у пациентов группы 

Глиатилина достоверно чаще от-

мечались умеренный неврологи-

ческий дефицит (менее 2 баллов 

по NIHSS) и высокая способность 

пациентов к самообслуживанию 

(менее 2 баллов по шкале Рэнкина) 

(рис. 2). Таким образом, примене-

Рис. 1. Неврологический дефицит и способность 

пациентов к самообслуживанию на 30-е сутки после 

дебюта инсульта у пациентов, принимавших Глиатилин 

(в сравнении с результатами группы плацебо из 

исследования W.M. Clark и соавт. [5])

< 2 баллов 

по шкале 

NIHSS

> 95 баллов 

по индексу 

Бартел

< 2 баллов 

по шкале

Рэнкина 

Ко

ли

че

ств

о 

па

ци

ен

то

в, %

50

40

30

20

10

0

  Плацебо       Глиатилин

Рис. 2. Неврологический дефицит и способность 

к самообслуживанию на 90-е сутки после дебюта 

инсульта у пациентов группы Глиатилина (в сравнении 

с результатами группы плацебо из исследования 

W.M. Clark и соавт. [5])

< 2 баллов 

по шкале 

NIHSS

> 95 баллов 

по индексу 

Бартел

< 2 баллов 

по шкале 

Рэнкина

Ко

ли

че

ств

о 

па

ци

ен

то

в, %

70

60

50

40

30

20

10

0

  Плацебо       Глиатилин

p < 0,02

p < 0,1

p < 0,001

10

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

Обзор

ние Глиатилина в лечении паци-

ентов с ишемическим инсультом 

способствовало уменьшению нев-

рологического  дефицита  и  уве-

личению способности пациентов 

к самообслуживанию. 

25  пациентам  было  выполнено 

расширенное нейровизуализаци-

онное  исследование  с  целью  оп-

ределения  динамики  изменения 

зоны  предполагаемого  некроза 

мозговой  ткани  (диффузионно-

взвешенная  магнитно-резонан с-

ная томография, МРТ). Опираясь 

на дополнительные критерии, вы-

делили группу пациентов (n = 15), 

которая  оказалась  однородной 

с  группой  плацебо-контроля  по 

основным клинико-неврологичес-

ким и инструментальным показа-

телям.  При  анализе  результатов 

МРТ в качестве плацебо-контроля 

использовались  результаты  об-

следования  пациентов  плацебо-

группы  (n = 40)  в  исследовании 

S. Warach и соавт. (2000) [6]. 

Были  проанализированы  изме-

нения в зоне ишемической полу-

тени, определяемой при помощи 

диффузионно-перфузионной 

разницы  на  МРТ.  Для  оценки 

динамики  объема  необратимо-

го  повреждения  нервной  ткани 

использовалась  относительная 

разница между объемом необра-

тимого повреждения по данным 

диффузионно-взвешенной  МРТ 

в первые сутки после дебюта ин-

сульта по картам с коэффициен-

том взвешивания b = 1000 и объ-

емом инфаркта мозга по данным 

Т2-взвешенной  МРТ  на  тридца-

тые сутки после дебюта инсуль-

та.  В  среднем  конечный  объем 

инфаркта мозга превысил объем 

необратимого повреждения нерв-

ной  ткани  у  пациентов  группы 

лечения  Глиатилином  на  13%, 

у пациентов группы плацебо – на 

180%  (p < 0,001).  Таким  образом, 

применение  Глиатилина  для  ле-

чения  пациентов  с  ишемичес-

ким  инсультом  способствовало 

уменьшению конечных размеров 

инфаркта мозга. 

В  ходе  исследования  было  заре-

гистрировано  7  случаев  неже-

лательных  явлений  (пароксизм 

мерцательной  аритмии,  острые 

эрозии  желудка  и  двенадцати-

перстной  кишки,  пневмония, 

гидроторакс),  не  связанных 

с приемом препарата Глиатилин. 

Один пациент отказался от про-

должения  участия  в  исследова-

нии.  Проведенное  исследование 

позволило  установить,  что  при-

менение Глиатилина для лечения 

пациентов  с  ишемическим  ин-

сультом  способствует  уменьше-

нию неврологического дефицита. 

Полученные  результаты  также 

позволяют  предположить,  что 

большая  степень  восстановле-

ния  нарушенных  функций  при 

использовании Глиатилина в ле-

чении пациентов с ишемическим 

инсультом  может  быть  связана, 

в том числе, с меньшим конечным 

объемом инфаркта мозга.

В  другом  отечественном  иссле-

довании  Глиатилин  назначали 

в  виде  внутривенных  инфузий 

1000 мг в сутки в течение 12 дней 

на  1-м,  6-м,  11-м  месяцах  после 

дебюта инсульта [7]. Достаточное 

и полное восстановление невро-

логических  функций  и  бытовой 

адаптации  на  фоне  применения 

Глиатилина  было  достигнуто 

у 69,8% пациентов (в контрольной 

группе – у 24,8% пациентов). 

Применение нейромедиаторов 

при геморрагическом инсульте

Интерес  представляют  данные, 

полученные в результате пилот-

ного  исследования  применения 

Глиатилина у пациентов с гемор-

рагическими инсультами, прове-

денное на базе клиники нервных 

болезней  Военно-медицинской 

академии  в  2009–2012  гг.  В  ходе 

анализа  результатов  клиничес-

кого  обследования  с  использо-

ванием шкал NIHSS, модифици-

рованной шкалы Рэнкина (mRS), 

индекса Бартел изучались показа-

тели в первые, пятые, тридцатые 

и девяностые сутки после дебюта 

заболевания, их абсолютная и от-

носительная  динамика,  а  также 

частоты значений шкал, отличаю-

щихся от пороговых уровней.

Была выявлена сильная положи-

тельная  корреляционная  связь 

между объемом геморрагическо-

го  очага  и  тяжестью  состояния 

пациента,  оцененной  по  шкале 

NIHSS: коэффициент корреляции 

Спирмена составил 0,9, p < 0,001. 

Статистически  достоверных 

корреляций между объемом по-

ражения  и  оценками  по  другим 

шкалам (шкала Рэнкина, индекс 

Бартел) не выявлено. В этой связи 

основная динамика оценивалась 

по шкале NIHSS.

Проверка однородности групп по 

признакам  возраста  и  балла  по 

шкале  NIHSS  при  поступлении 

показала отсутствие влияния воз-

раста на тяжесть состояния паци-

ента в первые сутки инсульта. Не 

было также обнаружено различий 

по гендерному признаку во время 

неврологического  осмотра  при 

поступлении (p = 0,53).

В  основную  группу  были  вклю-

чены  11  человек  (7  мужчин, 

4  женщины),  средний  возраст  – 

65,0 ± 7,6  лет.  Группу  контроля 

составили 9 пациентов (6 мужчин 

и 3 женщины), средний возраст – 

65,5 ± 5,6 лет. Различий по тяжес-

ти  состояния  на  первые  сутки 

между группами обнаружено не 

было. Неврологический дефицит 

в первые сутки после дебюта ин-

сульта  в  группе  Глиатилина  со-

ставил 9,82 ± 1,29 балла по шкале 

NIHSS,  в  группе  контроля  – 

9,33 ± 1,48 балла (р = 0,9).

В результате проведенного анали-

за установлено, что уже к пятым 

суткам  (вторая  точка  наблюде-

ния)  наблюдалась  статистичес-

ки  значимая  (р = 0,01)  разница 

в состоянии пациентов в основ-

ной группе, оцененном по шкале 

Рис. 3. Динамика неврологического статуса (по шкале 

NIHSS) пациентов с геморрагическим инсультом в группе 

Глиатилина и контрольной группе

1-е 

сутки

5-е 

сутки

30-е 

сутки

90-е 

сутки

NIHSS, б

ал

л

12

10

8

6

4

2

0

  Глиатилин       Плацебо

p < 0,05

p < 0,05

ре

кл

ам

а

12

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

Обзор

Neuromediator therapy of stroke: the results of the studies

M.M. Odinak, S.N. Yanishevsky, I.A. Voznyuk, N.V. Tsygan

S.M. Kirov Military Medical Academy, Neurology Department

Contact person: Stanislav Nikolayevich Yanischevsky, stasya71@yandex.ru

The authors review foreign and domestic studies of neuroprotector choline alfoscerate (Gliatilin) with 

antioxidant, membrane-stabilizing and neuromediatory activity in acute ischemic and hemorrhagic stroke. 

Therapy with Gliatilin was associated with better improvement of neurological symptoms and activities of daily 

living.

Key words: ischemic stroke, hemorrhagic strоke, choline donors, choline alfoscerate, Gliatilin

Литература

 

1.  Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. 

М.: Медицина, 2001. 328 с.

2.  Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема 

инсульта в Российской Федерации: время активных 

совместных действий // Журнал неврологии и психи-

атрии им. С.С. Корсакова. 2007. № 8. С. 4–10.

3.  Янишевский С.Н. Сравнительная оценка различных 

видов нейрометаболической терапии в острой стадии 

ишемического инсульта: дис. ... канд. мед. наук. СПб., 

2002. 243 с.

4.  Одинак  М.М.,  Вознюк  И.А.,  Пирадов  М.А.  и  др. 

Многоцентровое  (пилотное)  исследование  эффек-

тивности Глиатилина при остром ишемическом ин-

сульте // Анналы клинической и экспериментальной 

неврологии. 2010. Т. 4. № 1. С. 20–29.

5.  Clark W.M., Wissman S., Albers G.W. et al. Recombinant 

Tissue-Type  Plasminogen  Activator  (Altepiase)  for 

Ischemic  Stroke  3  to  5  Hours  After  Symptom  Onset. 

The ATLANTIS Study // J. Am. Med. Association. 1999. 

Vol. 282. № 21. P. 2019–2026.

6.  Warach S., Pettigrew L.C., Dashe J.F. et al. Effect of citico-

line on ischemic lesions as measured by diffusion-weighted 

magnetic resonance imaging. Citicoline 010 Investigators // 

Ann. Neurol. 2000. Vol. 48. № 5. P. 713–722.

7.  Ковальчук  В.В.  Нормализация  функционального 

и психоэмоционального состояния пациентов после 

инсульта с помощью нейрометаболических средств 

и  антидепрессантов  //  Поликлиника.  2012.  №  1. 

С. 157–160.

NIHSS, сохранявшаяся и при по-

следующих осмотрах пациентов 

в контрольных временных точках 

(рис. 3).

К тридцатым суткам и через три 

месяца  после  дебюта  инсульта 

у  пациентов  основной  группы 

достоверно чаще отмечалась вы-

сокая способность к самообслу-

живанию, определяющаяся по мо-

дифицированной шкале Рэнкина 

2  баллами  и  ниже  и  по  индексу 

Бартел > 60 баллов (p < 0,05).

Подсчитывалось отношение шан-

сов (ОШ) иметь лучший балл, чем 

средний в общей группе пациен-

тов. Отмечается устойчивая тен-

денция  увеличения  показателя 

ОШ в основной группе со време-

нем. К 30-му дню ОШ достижения 

полной  независимости  от  окру-

жающих составляло для основной 

группы 1,64 (95% доверительный 

интервал (ДИ) 1,17–3,16, p < 0,05), 

ОШ  умеренной  зависимости  – 

3,64 (95% ДИ 1,92–6,54, p < 0,05) по 

отношению к контрольной груп-

пе. К 90-му дню ОШ достижения 

высокой степени независимости 

сохранялось выше 1 для основной 

группы и составляло 1,22 (95% ДИ 

1,02–2,13, p < 0,05). 

Таким  образом,  применение 

Глиатилина для лечения пациен-

тов с геморрагическим инсультом 

сопровождается более выражен-

ным и полным восстановлением 

нарушенных  неврологических 

функций и способности пациен-

тов к самообслуживанию.

Заключение

Результаты исследований примене-

ния Глиатилина в остром периоде 

ишемического и геморрагического 

инсультов, во-первых, подтверди-

ли безопасность применения пре-

парата, а во-вторых, показали, что 

именно раннее назначение донора 

холина – Глиатилина – позволило 

добиться  лучшей  динамики  ре-

гресса  неврологической  симпто-

матики и восстановления пациен-

тов после инсульта по сравнению 

с  другими  нейропротекторами. 

Данные МРТ показали, что исполь-

зование  Глиатилина  для  лечения 

пациентов с ишемическим инсуль-

том способствует уменьшению ко-

нечных размеров инфаркта мозга. 

Включение Глиатилина в комплекс-

ную терапию геморрагического ин-

сульта повышало шансы пациентов 

на достижение функциональной не-

зависимости к исходу 30- и 90-днев-

ного срока после инсульта. 

Применение Глиатилина для лечения 

пациентов с ишемическим инсультом 

способствовало уменьшению конечных 

размеров инфаркта мозга. 

14

Эффективная фармакотерапия. 45/2013

Опыт внутривенной 

тромболитической терапии 

ишемического инсульта 

в Республике Татарстан 

Казанский 

государственный 

медицинский 

университет 

Межрегиональный 

клинико-

диагностический 

центр (Республика 

Татарстан)

Т.В. Дёмин, Ш.Г. Мусин, М.В. Сайхунов, И.Р. Камалов, Д.Р. Хасанова

Адрес для переписки: Дина Рустемовна Хасанова, dhasanova@mail.ru

жүктеу/скачать 11,8 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: