Образец заполнения истории болезни

-поражение какой системы можно предположить на основании жалоб больного

жүктеу/скачать 61,45 Kb. бет 10/15 Дата 06.10.2023 өлшемі 61,45 Kb. #112974

Бұл бет үшін навигация:

• -какие отрицательные факторы из анамнеза жизни, наследственного анамнеза, социального анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его;
• -поражение какой системы, органа можно предположить на основании объективного осмотра больного. Предварительный клинический диагноз
• ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (результаты проведенного обследования больного, представленные в клинической истории болезни)
• Показатель Дата исследования
• ОЦЕНКА:_____________________________________________________________ Коагулограмма
• ОЦЕНКА:_____________________________________________________________ Биохимический анализ крови
• ОЦЕНКА:______________________________________________________ Электрокардиографическое исследование
• ОЦЕНКА:_____________________________________________________________ Исследование мочи
• ОЦЕНКА:_____________________________________________________________ Кал на яйца глистов
• Мазок из зева и носа на дифтерию
• ОЦЕНКА:_____________________________________________________________ Консультация ЛОР-врача _______________________________________________
• Консультация невропатолога

-поражение какой системы можно предположить на основании жалоб больного; - острое или хроническое поражение данной системы имеет место у больного; -какие отрицательные факторы из анамнеза жизни, наследственного анамнеза, социального анамнеза могли способствовать развитию настоящего заболевания или отягощать его; -поражение какой системы, органа можно предположить на основании объективного осмотра больного. Предварительный клинический диагноз: основной - _________________________________________________; осложнения - _______________________________________________; сопутствующие заболевания - ________________________________. Составить план дополнительного обследования больного План дополнительного обследования больного -перечень всех видов лабораторного, рентгенологического, эндоскопического и других методов обследования, консультации специалистов, которые ВЫ считаете необходимыми для подтверждения предварительного диагноза. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (результаты проведенного обследования больного, представленные в клинической истории болезни) Клинический анализ крови Показатель Дата исследования HGB (гемоглобин) RBC (эритроциты) WBC (лейкоциты) HCT (гематокрит) PLT (тромбоциты) MCV MCH, пг MCHC, г/дл RDW, % Лейкоцитарная формула: - базофилы - эозинофилы - миелоциты - металиелоциты - палочкоядерные нейтрофилы - сегментоядерные нейтрофилы - лимфоциты - моноциты СОЭ, мм/час ОЦЕНКА:_____________________________________________________________ Коагулограмма Показатель Дата исследования Длительность кровотечения Свертывание крови - начало - окончание Время рекальцификации плазмы Толерантность плазмы к гепарину Протромбиновое время Фибриноген Фибринолитическая активность VIII фактор свёртывания IX фактор свёртывания Протромбиновый индекс ОЦЕНКА:_________________________________________________________________Биохимический_анализ_крови'>ОЦЕНКА:_____________________________________________________________ Биохимический анализ крови Показатель Дата исследования Общий белок - альбумины - глобулины - альфа-1-глобулины - альфа-2-глобулины - бета-глобулины - гамма-глобулины С-реактивный белок Холестерин Остаточный азот Креатинин Мочевина Билирубин общий - непрямой - прямой АСТ АЛТ Щелочная фосфатаза Глюкоза Сывороточное железо ОЖСС Натрий Калий Кальций Фосфор ОЦЕНКА:______________________________________________________ Электрокардиографическое исследование (Дата исследования) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ОЦЕНКА:_____________________________________________________________ Исследование мочи Показатель Дата исследования Цвет Реакция Относительная плотность Белок Сахар Уробилин Ацетон Желчные пигменты Эритроциты Лейкоциты Цилиндры - зернистые - гиалиновые - восковидные Эпителий - плоский - переходный Соли Бактерии ОЦЕНКА:_____________________________________________________________ Кал на яйца глистов ____________________________________________ Соскоб на энтеробиоз____________________________________________ Мазок из зева и носа на дифтерию ________________________________ Кал на патогенную кишечную флору_______________________________ Рентгенологическое исследование ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ОЦЕНКА:_____________________________________________________________ Консультация ЛОР-врача _______________________________________________ _______________________________________________________________________ Консультация офтальмолога ____________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Консультация невропатолога ____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ жүктеу/скачать 61,45 Kb. Достарыңызбен бөлісу: