Оригинальные научные публикации
жүктеу/скачать 406,51 Kb. Pdf көрінісі
|
| Обзоры и лекции
образно проводить не ранее чем через две недели от на- чала лечения. Целью рентгенографии в этих случаях явля- ется выявление центрального рака и туберкулеза легких, протекающих под маской пневмонии. При диагностировании плеврального выпота, в том чи- сле по данным УЗИ плевральной полости, и возможности безопасного проведения плевральной пункции (визуали- зация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см) показан торакоцентез с после- дующим исследованием плевральной жидкости (окраши- вание мазков по Граму и на кислотоустойчивость; посев на аэробы, анаэробы, микобактерии; подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой; определение рН; активности ЛДГ; содержание белка и пр.). II. Лабораторная диагностика. А. Общий анализ крови. Лейкоцитоз более 10—12×10 9 /л указывает на высокую вероятность бактериальной ин- фекции; лейкопения ниже 3×10 9 /л или лейкоцитоз выше 25×10 9 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Б. Биохимический анализ крови. Как правило, выяв- ляются неспецифические изменения, но отклонения могут указывать на поражение ряда органов и систем, что ока- зывает влияние на выбор лекарственных препаратов и ре- жимов их применения. В. Газы артериальной крови. Данное исследование показано у пациентов с явлениями дыхательной недоста- точности, обусловленной распространенной пневмониче- ской инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне ХОБЛ, и при сатурации крови кислородом <90%. Гипоксемия до уровня рО 2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и начала кислородотерапии. Г. Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования является мокрота. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпите- лиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зре- ния при увеличении × 100), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучае- мый материал, скорее всего, значительно контаминиро- ван содержимым ротовой полости. Выявление в мазке большого количества грампо- ложительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией служит ориентиром для выбора антибактериальной терапии. Интерпретация результатов бактериоскопии и куль- турального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных. Пациентам с тяжелой пневмонией следует до начала антибактериальной терапии получить кровь для культу- рального исследования (производится взятие 2 образ- цов венозной крови из 2 разных вен). Однако, несмотря на важность получения лабораторного материала (мокро- та, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологиче- ское исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии. В первую очередь это отно- сится к пациентам с тяжелым течением заболевания. Д. Определение антигенов. В настоящее время полу- чили распространение иммунохроматографические тесты с определением в моче антигенов L. pneumophila (серог- руппа I) и S.pneumoniae в моче. По данным эпидемиологи- ческих исследований на долю L. pneumophila серогруппы I приходится 80—95% случаев внебольничного легионеллеза. Чувствительность теста варьирует от 70 до 90%, специфич- ность выявления L. pneumophila серогруппы I достигает 99%. Показанием для его выполнения могут являться тяже- лое течение заболевания, известные факторы риска легио- неллезной пневмонии (например, недавнее путешествие), неэффективность стартовой АБТ b-лактамными антибиоти- ками при условии их адекватного выбора. Следует иметь в виду, что отрицательный тест не исключает диагноза ле- гионеллезной пневмонии. Пневмококковый экспресс-тест продемонстрировал приемлемую чувствительность (50—80%) и достаточно высокую специфичность (> 90%) при внебольничной пневмонии у взрослых. Его использование наиболее пер- спективно при невозможности получения качественного образца мокроты, у пациентов, уже получающих систем- ную АБТ, поскольку предшествующий прием антибиоти- ков существенно снижает информативность культураль- ного исследования. Легионеллезный и пневомкокковый экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода пневмонии, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии кли- нических проявлений заболевания. Методы определения антигенов. В диагностике ВП на фоне ОРЗ необходимо применять полимеразную цеп- ную реакцию (ПЦР) как наиболее специфичный и быстрый метод. Метод ПЦР применяется для обнаружения антигенов вирусов (вирусов гриппа А и В, вируса гриппа A(H ] N 1 ) pdm, парагриппа, аденовирусов, рино-синцитиалъного вируса, коронаровирусов (в т.ч. SARS-коронавирус) и д.р.), хлами- дий, микоплазм, легионелл, микобактерий туберкуле за, что имеет ведущее значение для дифференциальной диаг- ности ки. Материалом для исследования могут являться образцы мокро ты, бронхиальные смывы, плевральная жидкость, кровь, ликвор и др. Определение антигенов боль шинства респираторных вирусов возможно и при иммуноферментном анализе (ИФА) с использова нием со- ответствующих специфических моноклональных антител. Ж. Исследование плевральной жидкости. Осуществля- ется подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, опре- деление рН, активности ЛДГ, содержания белка, бактерио- скопию мазка, окрашенного по Граму и другими методами с целью выявления микобактерий, посев на аэробы, анаэ- робы и микобактерии. Е. Сывороточный уровнь С-реактивного белка и про- кальцитонина. Замечено, что наиболее высокая концент- рация С-реактивного белка отмечается у пациентов с тя- желой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также кор- релирует с тяжестью состояния пациентов с пневмонией и может быть предиктором развития осложнений и небла- гоприятного исхода. Однако вопрос о целесообразности использования вышеуказанных тестов в рутинной практи- ке окончательно не решен. III. Инвазивные методы диагностики. Фиброброн- хоскопия с количественной оценкой микробной обсеме- ненности полученного материала («защищенная» браш- биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при |