Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
267
Активность РА установлена на основании индекса активности DAS28,
определяемого на основании ЧБС и ЧПС, уровня СОЭ/СРП и общей самооценки здоровья
пациентом. В данном случае DAS28=6,1 (подсчѐт индекса может производиться только с
помощью специального калькулятора on-line, в
связи с чем при отсутствии такового не
является обязательным), что соответствует высокой активности заболевания.
Рентгенологическая стадии РА определена, исходя из данных рентгенографии
кистей – признаки околосуставного остеопороза.
Степень
функциональной недостаточности определена на основании жалоб
пациентки (ограничение занятий профессиональной деятельностью).
Диагноз «анемия» определѐн на основании снижения концентрации гемоглобина
ниже 120 г/л; характеристики анемия – гипохромная и микроцитарная - установлены,
исходя из сниженных показателей MCH (27-32 пг) и MCV (80-100 фл); степень анемии
определена на основании уровня гемоглобина крови (90-120 г/л). Следует отметить, что
жалобы пациентки на слабость и сердцебиение также могут быть объяснены наличием
анемии.
3. Пациентке показано определение анти-HCV, HBsAg, антител к ВИЧ для
проведения дифференциальной диагностики РА и выявления противопоказаний к
терапии, проведение флюорографии лѐгких для исключения патологии и назначения
терапии.
Анемия, имеющаяся у пациентки, может быть, как проявлением дефицита железа
вследствие постоянного приѐма неселективных НПВП (не исключено эрозивно-язвенное
поражение), так и проявлением анемии хронического заболевания (АХЗ) на фоне
активного РА. Рекомендован следующий объѐм исследования: определение концентрации
железа сыворотки (при ЖДА снижена, при АХЗ – снижена), ОЖСС (при ЖДА повышена,
при АХЗ снижена или в норме), ферритина (при ЖДА показатель снижен, при АХЗ -
повышен или в норме), трансферрина (при ЖДА повышена, при АХЗ снижена). Также
пациентке показан осмотр врачом-гинекологом для исключения возможного источника
кровопотери и
проведение ФГДС для исключения НПВП-гастроэнтеропатии на фоне
лечения неселективными НПВП.
Для назначения базисной терапии РА пациентке показана консультация врача-
ревматолога.
4. Анальгетическая и противовоспалительная терапия. Препараты выбора –
селективные НПВП: ингибиторы ЦОГ-2 (Мелоксикам 15 мг/сутки, Нимесулид 100 мг 2
раза в сутки) или коксибы (Эторикоксиб 90 мг/сутки, Целекоксиб 200 мг 2 раза в сутки).
С учѐтом возможного развития НПВП гастропатии – ингибиторы протонной
помпы – Омепразол 20 мг 2 раза в сутки или Пантопразол 20 мг 2 раза в сутки (допустимо
упоминание студентом Рабепразола, Лансопразола, Эзомепразола).
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
268
5. Так как проведѐнные исследования свидетельствуют в
пользу анемии
хронического заболевания, то основное значение будет иметь раннее и агрессивное
лечение основной патологии - РА под наблюдением врача-ревматолога. Из методов
базисной терапии «золотым стандартом» является назначение Метотрексата: начальная
доза 7,5-10 мг в неделю с быстрой экскалацией дозы в течение первого месяца до 25 мг в
неделю. При назначении Метотрексата для предупреждения побочного действия со
стороны органов желудочно-кишечного тракта и гематологических осложнений показано
использование препаратов фолиевой кислоты 5-10 мг на следующий день после
Метотрексата.
Рекомендован контроль показателей общего анализа крови: в первые 3 месяца с
частотой один раз в месяц, затем – один раз в
три месяца.
Анемия легкой степени тяжести не требует специального лечения - необходима
терапия основного заболевания.
Достарыңызбен бөлісу: