Атлас по неотложной помощи Ханс-Антон Адамс Андреас Флемминг Ларе Фридрих Хайнер Рушулте
жүктеу/скачать 3,43 Mb. Pdf көрінісі
|
| Альтернативные варианты обеспечения
проходимости дыхательных путей Процесс интубации должен быть завершен через 30— 40 с. Если интубация не удается или лроизошла ошибочная интубация пищевода, пациент должен оксигенироваться перед второй попыткой интубации минимум в течение 2 мин при помощи масочной вентиляции. Если невозмож на эф ф ективная масочная вентиляция или повторны е попы тки инту бации не приносят результатов, немедленно переходят к альтернативны м методам обес печения проходимости ды хательных путей. Все они, хотя и требую т определенного на выка, все же являю тся альтернативой кони- котомии. Л арингеальная т рубка Ларингеальные трубки имею т различные ва рианты строения (с возмож ностью п одклю чения отсоса или без нее), различны е разм е ры, м огут быть многоразовы ми и одноразо выми (рис. 1.3.32). Закры тая на дистальном конце одцоцросветцая трубка имеет отвер стия по бокам, которы е после раздувания двух манжеток большого объема обеспечи ваю т надгортанную вентиляцию. При этом проксимальная м анжетка располагается в ротоглотке, ф иксируя и заполняя ее объем, а дистальная манж етка закры вает пищ евод и предотвращ ает раздувание желудка. Обе манжетки в современны х м оделях блокиру ю тся через один вывод. • Трубка обхватывается, как карандаш, большим и указательным пальцами и про водится вслепую по ходу твердого нёба до достиж ения отметкой резцов. • Затем обе мацжетки блокируются через общ ий вы вод пол давлением около 60 см вод.ст. (рекомендуется измерение давле ния). • При блокировке трубка не удерживается, чтобы она могла приспособиться к конту рам ротоглотки. • После (аускультативного) контроля поло ж ения обеспечивается защ ита от прокусы- вания, и трубка надежно фиксируется. Модель ларингеальной трубки с отсосом LTS И вы пускается размерами от 2 до 5 (для детей от 12 К1), модель LT-начиная с пулевого разме ра (для новорожденных). Для взрослых обьино используется 4-й размер (роет 155-180 см). Эзофаготрахеальная комбинированная трубка Эзофаготрахеальная комбинированная труб ка имеет д ва просвета и две манж етки (рис. 1.3.33). • Трубка вслепую или при помощи ларин госкопа вводится до достижения отметкой резцов. • Затем (хотя это цротиворечит рекомецда- циям цроизводителя) сцачала блокируется дистальная манжетка № 2 при помощи 10- 15 мл воздуха; затем ф арингеальная манжетка №1 при помощи 85 100 мл воз духа. За счет этой последовательности м о ментально обеспечивается заш ита от ре- гургитации. • К ак правило, трубка располагается в пи щеводе, и пациент опосредованно венти лируется через проксимально заканчиваю щ ийся 1 -й просвет. • Реже верхуш ка трубки находится в трахее, и пациент вентилируется напрямую через дистальнеє заканчиваю щ ийся 2-й просвет, а манжетка №1 снова разблокируется. • Д ля конт роля полож ения сначала прово дится вентиляция через 1-й просвет; при этом выполняется аускультация эпигастрия и боковых отделов грудной клетки. Отсут ствие шумов в эпигастрии и симметричная вентиляция легких свидетельствую т о пи щ еводном расположении с достаточным объемом непрямой вентиляции. При четко слы ш имы х ш умах в эпигастрии (булька нье) вентиляция проводится через 2-й про свет и пациент снова аускультируется. При отсутствии вентиляции легких трубку сна чала слегка подтягиваю т назад. Если это не дает результата, трубку удаляют. • Трубку фиксируют бинтом. В настоящее время выпускаются комбини рованные трубки размером 37 и 41 френч. М одель меньш ею размера, исходно п ред назначенную ,тля подростков ростом от 120 см, можно использовать и для взрослых. 1.3 О б щ и е м ето дики Р ис. 1 .3 .32 Л а р и н ге а л ь н а я тр уб ка 41 Т р уб ка о б х в а ты в а е тся , ка к кар а нда ш , б о л ьш им и у ка за те л ьн ы м па л ьц а м и и пр о в о д и тся всл е п ую по х о д у т в е р д о го нё ба д о д о сти ж е н и я о тм е тко й резцов ’J 1. М а р ки р о в ка кол ьца вы со та зуб н о го ряда) 2. Б л о ки р о в ка 1 дл я ф а р ин ге а л ьн о й м анжетки 3. Б л о ки р о в ка 2 дл я ди ста л ьн о й м анжетки В в е д е н ие (а) и р а с п о л о ж е н и е ко м б и н и р о в а н н о й тр уб ки (Ь) в пи щ е в о д е (ве н ти л я ц и я во зм о ж на че р е з 1 -й п р осв ет) или (с) в тр а х е е (в е н ти л я ц и я в о зм о ж на че р е з 2-й пр освет) 1.3 Общие методики Ларингеальная маска Л арингеальная м аска (рис. 1.3.34) представ ляет собой трубку с большой манжеткой, на поминающ ей маску, которая при заполнении воздухом вы полняет ниж ние отделы глотки, закры вая вход в гортань. • Л арингеальная м аска берегся, как каран даш, указательны м и больш им пальггами и проводится вслепую по твердому нёбу до ощ ущ ения сопротивления (рис. 1.3.35). • Затем манжетка осторожно блокируется. • Л арингеальная м аска при блокировке не удерживается. Это позволяет при способить ее форму к контуру глотки, что заметно по ее выходу приблизительно на 1-2 см. • М аску фиксируют бинтом. Ларингеальные маски выпускаю тся размера ми от 1 (для новорожденных) до 5 (высокие взрослые паггиенты). С тандартно у взрослых используется 4-й разм ер (70 90 кг масса тела). Коникотомия Если все вышеперечисленные методы не обеспечивают необходимый уровень оксигенации, последней мерой становится коникотомия. • Н еобходимы скальпель, носовое зеркало или зажим Кохера, тонкая эндотрахеальная трубка (например, с внутренним диаметром 5 мм) и несколько салфеток (см. рис. 1.3.36). • Голова запрокидывается и после дезин- фекггии продольно разрезается кож а ниже щ итовидного хрящ а (параллельно ходу со судов) (см. рис. 1.3.37). « Разрез расходится и ниж ележащ ая пер стнещ итовидная связка рассекается попе речны м разрезом примерно н а 1 см. • Доступ к трахее осторожно расш иряется дистально направленным зеркалом или за ж имом, вводится и блокируется трубка. Вы пускаю тся различны е варианты наборов для коникотомий, важно, чтобы врач был знаком с имеющ имся в наличии набором. Искусственная аппаратная вентиляций Применение ПДКВ ПДКВ-вентиляггия характеризуется поддер ж анием повыш енною давления на всем про тяжении выдоха. За счет этого расправляю т ся области легких, находящ иеся в состоянии ателектаза, что снова вводит их в nporjecc га зообмена. И Д К В-вентили, как правило, регулирую т ся от О до 10 мм рт.ст. Высокие показатели ПДКВ сниж аю т венозный возврат к сердггу, что необходимо избегать у паггиентов в со стоянии ш ока или при повыш ении внутри черепного давления. Безопасным считается уровень П ДКВ 5 мм рт.ст. Аппараты экстренной вентиляггии Аппараты экстренной вентиляггии в ггелях мобильности обычно соединены с баллоном кислорода и отсосом на единой платформе Простые аппараты управляю тся давлением газов, не содержат электронны х схем и обеспечиваю т интемиттирую щ ую вентиляггию с положительным давлением. К их суще ственным недостаткам относятся отсутствие функггии тревоги, например, при отсоедине нии, загибе трубки или отсутствии кислоро да. Более сложные и, соответственно, более дорогие аппараты помимо обш ирной систе мы тревожной сигнализаггии позволяю т про водить дополнительную вентиляггию и вен- тиляггию, управляемую давлением, выбирать конггентраггию кислорода и вентиляггионные параметры. И з-за наличия электронны х со ставляю щ их длительность работы зависит от зарядки аккумуляторов. В рамках неотложной помощи сначала вентиляция проводится до ЕІ 02 1 , 0 . 1.3 Общие методики Рис. 1.3.34 Ларингеальные маски различных размеров ж Нормативы размеров отсутствуют. Обозначения объемов манжетки варьируются у разных произво дителей. Как правило, на маске указываются рекомендации по массе тела пациента и объемам раздувания Рис.1.3.35 Наложение ларингеальной маски $ Ларингеальная маска берется около манжетки указательным и большим пальцами и проводится вслепую по твердому нёбу до ощущения сопротивления |