Ситуационные задачи №
п/п
Содержание задач
Эталоны ответов
1
Игорь Б., 7 лет, направлен в клинику
для установления диагноза с подозре-
нием на сепсис. Среди полного здоро-
вья повысилась температура до 40°С
появились уртикарные высыпания. Об-
следовался в инфекционной больнице.
Выявлена гиперплазия лимфатических
узлов, печени, селезенки. Периодически
отмечены боли в суставах и животе.
Неоднократный посев крови, реакция
Видаля, туберкулиновые пробы дали
отрицательный результат. Проведено
лечение ампициллином – без эффекта.
В течение 4 недель у больного сохраня-
лась лихорадка неправильного типа,
временами - гектическая. Снижение
температуры сопровождалось пролив-
ным потом, ознобом. Лишь спустя 6
месяцев от начала заболевания, появи-
лись признаки артрита коленных, а за-
тем голеностопных и других суставов,
что позволило заподозрить ревматоид-
ное заболевание.
Вопросы: 1.Сформулируйте диагноз.
2.Укажите ошибки в тактике ведения
больного. 3. Каков план дальнейшего
обследования и лечения?
1: Ювенильный ревматоидный артрит, суставн-
но-висцеральная форма, аллерго-септический
вариант, активность 2—3 ст.
2. Основная ошибка состоит в том, что при дли-
тельно сохраняющемся лихорадочном состоянии
с поражением кожи, ретикуло-эндотелиальной
системы, серозитах и отсутствии суставных яв-
лений должен был быть заподозрен субсепсис
Висслера-Фанкони. Помимо исключения инфек-
ций и исследования острофазовых воспалитель-
ных показателей (протеинограмма, серомукоид,
СРБ, ДФА, реакция Жокинена, ГОФ), необходи-
мо было провести исследование крови на ревма-
тоидный фактор и клинико-инструментальное
обследование почек (проба Зимницкого, Реберга,
УЗИ, ан. крови на мочевину, креатинин) и сер-
дечно-сосудистой системы (ЭКГ, Эхо- КГ, рент-
генография органов грудной клетки). Обязатель-
но надо было провести клинический анализ кро-
ви, исследование крови на маркеры гепатита и
консультацию гематолога.
3. Показан осмотр окулиста, ЛОР–врача, стома-
толога, иммунограмма, ан. на хламидии, иссле-
дование синовиальной жидкости, рентгеногра-
фия суставов. Принципы лечения: пульс-терапия
метилпреднизолоном с последующим переходом
на в/с инъекции в сочетании с ВВЧИГ и массив-
ной антибактериальной терапией, базисная тера-
пия метотрексатом и/или сульфасалазином. А
также санация очагов инфекции, лазеротерапия,
массаж, - ЛФК, хондропротекторы.
2
Люся М., 11 лет, больна в течение 6 лет.
После ушиба появились боли и опуха-
ние правого голеностопного сустава,
Осмотрена хирургом, диагностировано
растяжение связок. Через 3 месяца де-
вочка консультирована по поводу ви-
ража туберкулиновой пробы (реакция
Манту – папула 17 мм) фтизиопедиат-
ром, которым выявлена деформация
правого коленного сустава. Заподозрен
туберкулез суставов, который при даль-
нейшем рентгенологическом обследо-
вании не подтвердился, но ребенку бы-
ло проведено специфическое противо-
туберкулезное лечение. Суставной син-
дром купирован, но через 5 месяцев
вновь появились признаки артрита обо-
их коленных суставов: боль, припух-
лость, небольшое ограничение движе-
ний. Девочка направлена в клинику для
выяснения диагноза.
Диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит,
преимущественно суставная форма, олигоартри-
тический вариант, активность 1-2 ст, быстро-
прогрессирующее течение, НФС 0-1.
В плане обследования: клинические анализы
крови и мочи, протеинограмма, ан. крови на се-
ромукоид, СРБ, ДФА, реакцию Жокинена, ГОФ,
ревматоидный фактор; рентгенография суставов,
ЭКГ, иммунограмма, окулист, ЛОР–врач, стома-
толог. По показаниям: ЭХО КГ, тепловидение,
рентгенография органов грудной клетки, ан. кро-
ви на реакцию Видаля и HBsAg, ан. крови или
соскоб на хламидии, пункция сустава с после-
дующим исследованием синовиальной жидко-
сти. Принципы лечения: НПВС (вольтарен – на
2-3 недели с последующим переходом на ниме-
сулид), внутрисуставное введение глюкокорти-
коидов (депо-медрол), базисная терапия метот-
рексатом с фолиевой кислотой. Показано также
лечение хронических очагов инфекции, магнито-
терапия, лазеротерапия, местное использование
Вопросы:1.Ваш диагноз? 2.Тактика об-
следования и лечения?
гелей и мазей с НПВС и компрессов с димекси-
дом и гепарином.