Астана Медициналық Журналы

прос о схождении или расхождении каждого клинического диагноза т.е. метода диагностики 
в  отдельности  или  в  комбинированном  и  комплексном  применении  их  с  морфологическим 
заключением.Средние   цифровые данные обработаны методом вариационной статистики с 
выведением коэффицентов:  М +- м ,T,Р.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Было установлено,что  один только  собранный анамнез больной  поможет врачу  установить  
верный  диагноз  лишь  в  50,0±2,4%,  случаях,  а  осмотр  –  в  55,0+-2,1%,  пальпация  органа-  у 
60,0 ±2,0% пациенток. А когда  применяются  все  эти  методы комплексно,то удельный  вес  
больных с правильным  диагнозом  увеличивается до 70,0±1,9%. Когда применяется   толь-
ко одно ультразвуковое исследование,то оно в 25%+-1,8% случаях сопровождается диагнос-
  диагностической  ошибкой,а  одна  маммография  –  у  20,0+-1,7%  больных.Пункция  опухоли 
с пос- ледующим цитологическим исследованием мазков дает верный диагноз у 81,0+-1,6% 
пациенток,  т.е. в 19% случаях регистрируется ошибка. Гистологическую структуру новооб-
разования подробно удается узнать только лишь у 87,0+-1,4% больных т.е. ошибка находить-
ся в пределах 12-13% набюдениях. А когда все эти методы используются комплексно,то в 90,0 
– 92%+-1,5% случаях достигается правильный диагноз..т.е. ошибка бывает минимальной – в 
пределах 8-10%.Эти данные   свидетельстуют о ценности коплексного применения современ-
ных методов диагностики заболеваний молочной железы.
 Причины возможных ошибок при каждом  методе  разные и в основном  они сводятся к  
следующим:

Неумение врачей контактироваться  с больными (15%) из-за этого анамнез собирается 
поверхностно (10%).

Не выясняется  роль  каждой  функции  женского  организма (менструальной,  дето-
родной и лактационной) в генезе  патологии , в отдельности и в совокупности (5,0%).

Не уточняется вопрос  - имеет  ли  место  в  организме  женщины  наличие  или  от-
сутствие  сопутствующих заболеваний  со стороны  сердечно-сосудистой  системы,органов 
дыхания  , печени, почек,наследственно- обменных процессов (7,0%).

Присутствует  или  отсутствует  способствующий  фактор  к  заболеванию,в  частности 
есть      ли    сопутствующий  иммунно-эндокринологический    негативный    фон  в  организме 
больной женщины (5-10%) остается не выясненым.

Пациентки  технически неправильно осматривается  ( помещение плохо освещено из-
за чего  кожные  симптомы  болезни  остаются не замеченными) или  пальпируются (методика  
осуществляются  грубо   с применением физической силы  -3,0% ).

Не сопоставляются  данные  каждого метода исследования   друг с другом (15%).

Допускается нарушение в технике использования тех или иных диагностических те-
стов (5%) 

Не объективно и не достаточно или ошибочно расцениваются данные  клиники ( а в 
неко- торых случаях это вообще не учитываются! )  в  результате недостаточных знаний  и 
низкой  квалификации  врачей (15-20%).  В  связи с  этим отсутствует интерпретация данных 
УЗИ,маммогра- фии,цитологии,гистологии с данными клиники. 

Недоучет параметров,характеризующих биологические особенности организма боль-
ной и опухоли ( 30-40%) т.е.низкая квалификация уровня знания  врача.Это главный источник 
диагностической ошибки. 
Большое  прогностическое  значение  имеет  предел  возможности  лечащего  вра-
ча  правильно  определить  стадийность  развития  опухолевого  процесса,особенно,  по 
регионарным  лимфоузлам  и  смежным  или  отдаленным  органам.Локальное  пораже-
ние  соседних  и  отдаленных  органов  зачастую  можно  доказать  сущестующими  стан-
дартными  методами  идентификации  болезни,однако  подробную  характеристику  ме-
тастазирования  процесса  представляет  исключительно  трудную  задачу  из-за  чего  по-
рой  невозможно  в  практике  установить  истинную  распространенность  патологии.  С 
этими  обстоятельствами  связано  понятие  об  «истинной  и  ложной  распространеннос-
ти опухоли». 
Итак, в онкомаммологии ныне известные способы диагностики достоверно точно позво-
ляет  поставить верный диагноз рак в 75% наблюдениях, а в 25% случаях бывает врачебная 
ошибка,осо- бенно,в определении истинной распространенности развития онкопроцесса.
        Следующие факторы прямо или косвенно оказывают влияние на постановку верного 
диагноза или возможность обьективно оценить сиадийность развития патологического про-
цесса:

агрессивное течение болезни ( в 5,0+-0,9% случаях);
РЕФЕРАТИВНЫЕ СООБЩЕНИЯ
306
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  


глубина расположения опухолевого очага  ( 10,0+- 1,3 %);

не  маркировка  этапности  или  места  нахождения  лимфоузлов,удаленных  во  время 
операции (15,0+-1,5%);

несостоятельность сущестующих методов диагностики ( 20,0+-1,7 %);

вариабельность течения болезни (50,0+-1,7%).
В  заключение  следует  отметить,что  вероятность  появления  диагностических  ошибок  в 
профессиональной  деятельности  врача-маммолога,онколога  вполне  очевидна  и  она  обьек-
тивно сущестует.
Она высока у тех врачей, у которых уровень квалификация находится на низком уровне
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В практической деятельности врача-маммолога     для установки  и подтверждения окон-
чательного  клинического  диагноза  применяются  клинические  и      параклинические  мето-
ды  диагности,их  всего  7,трое  из  них  связаны  с  личной,профессиональной,  деятельностью 
врача,это  сбор  анамнеза,производство  осмотра  и  пальпации,а  остальные  –четыре  методов 
идентификации болезни, допольняющие и уточняющие. Каждый из вышеописанных спосо-
бов  не лишены недостатков;они    в отдельности  и  в  совокупности их  применения  сопрово-
ждаются  диагностическими ошибками; если    способ использован изолированно,то процент 
некорреляции  с  морфологическими  данными  возрастает  до  50%.  При  комбинированнном 
оспользовании не менее двух диагностических тестов,процент  несовпадении диагностиче-
ских заключений с морфологичес-  кими заключениями уменьшается до 40%, а при комплекс-
ном  применении  всех  трех  методов  (анамнез,осмотр,пальпация)  диагностическая  точнось 
возрастает  до  70%  т.е.      ошибка не  превышает  30%.  А  если  существующие  клинические  и 
параклинические ( УЗИ,маммография,цитология и гистология ) методы диагностики приме-
няются строго последовательно в комплексном режиме,то наблюдается наименьший процент 
расхождения диагнозов.Это указывает  целесообразность их применения только в комплекс-
ном варианте.При  этом следует запомнить одно важное обстоя- тельсво,это необходимость 
непрерывного и систематического повышения специального уровня знания врача,поскольку 
по  этой  причине  число  расхождения  клинического  диагноза  с  морфологическим  наивыс-
шее-15-20%.
Таким  образом,  клинические  и  параклинические  методы  (  анамнез  ,осмотр,  пальпация) 
исследования  являются  стандартными  в  сфере    профессиональной      деятельности  врача-
онколога,маммолога без которых невозможно  установить  предварительный и окончательный 
диагноз.При изолированном примении клинического и параклинического методов совершают-
ся диагностические  ошибки от 50 до 60% случаев ( например,только  один изученный  анамнез у 
больных раком молочной железы  дает неверный диагноз в 50% наблюдений , осмотр – в 55%,паль-
пация- в 60%).Сочетанное применение этих  способов повышает точность  диагноза до 90%. 
         Причинами расхождения клинического и морфологического диагнозов являются:

технические 
погрешности 
в 
методиках 
исполнения 
их 
(4-10%);
низкая квалификация врача и недоучет факторов,характеризующих

биологические 
особенности 
организма 
больной 
и 
опухоли 
(30-35%);
несопоставимость данных клиники с данными параклинического исследования (20%);

глубина  расположения  и  незначительные  размеры  первичного  опухолевого  очага  в 
молочной железе (20%);

не обозначение уровня расположения удаленных лимфоузлов в регионарном бассейне 
(15%);

обьективная несостоятельность диагностических способов в идентификации болезни 
(20%);

знание врачами причин диагностических неточностей т.е.низкий уровень знания вра-
чей,  дает основание своевременно ликвидировать возможность диагностических погрешно-
стей, а это создает условие для повышения эффективности медицинских мероприятий,как в 
стратегическом, так и в тактическом плане действия со стороны медиков.
ЛИТЕРАТУРА
1. 
Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2003 год (статистические матер- 
иалы), Алматы,2004.
2. 
Показатели оекологической службы Республики Казахстан за 2010 год (статистические матер-
иалы),Алматы,2011
РЕФЕРАТИВТІ ХАБАРЛАМА
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
307

3. 
Абисатов Х.А. Клиническая онкология,Алматы,2007.
4. 
Есенкулов А.Е. с соавт., Опухолевая болезнь на казахском языке, Алматы,2010.
5. 
Есенкулов А.Е., Есенкулова С.А. Маммология,Алматы,2010.
6. 
Abdrain  J,  Lerman  C,  Rimer  B,  et  al  (1995). Awereness  of  heightened  breast  cancer  risk  among 
fi rst-degree relatives of recently diagnosed breast cancer patients. The High Risk Breast Cancer Consortium. 
Cancer Epidemiol Biomakers Prev,4,561-5.
7. 
Kash KM, Holland JC, Halper MS, Miller DG (1992). Psychological distress and surveillance behav-
iors of women with a family history of breast cancer. J Natl Cancer Inst, 84, 24-30
8. 
Murabito JM, Evans JC, Larson MG, et al (2001). Family breast cancer history and mammography: 
Framingham Offspring Study. Am J Epidemiol, 154, 916-23
9. 
Negri E, Braga C, La Vecchia C, et al (1997). Family history of cancer and risk of breast cancer. Int 
J Cancer, 72, 735-8
10.  Vogel VG, Graves DS, Vernon SW, et al (1990). Mammographic screening of women with increased 
risk of breast cancer. Cancer, 66, 1613-20
© А.Е. Есенкулов, С.А.Есенкулова, 2012 
А.Е. Есенкулов, С.А.Есенкулова
Алматы
Р
ациональный  план  лечения  больных  раком  молочной  железы  в  основном  зависит  от 
учета двух основных главных прогностических факторов:

Биологическая характеристика опухоли, здесь имеется ввиду ее стадия,место локали-
зации процесса в органе, клинико-анатомическая, морфологическая, генетическая и патоге-
нетическая формы.   

Биологическая  характеристика  организма  больной,  а  именно,  возрастные  отличия, 
иммуно-эндокринологический и патогенетический статусы
      Лечение будет наиболее эффективным тогда, когда он обеспечивает наибольшую пяти-
летнюю выживаемость больных. Последнюю можно достичь, если учитываются следующие 
факторы:
o 
Cтадия  распространения  опухоли  непосредственно  оказывает  влияние  на 
5-летнюю выживаемость: при I стадии она равна 94,0+ 1,0%; при II стадии – 80,0+1,7%; III 
стадия-60,0+ 2,0%; IV стадии- трехлетняя выживаемость составляет 37,8+ 2,0%.
o 
Клиническая форма заболевания также связана с отдаленными результатами 
лечения:  при  узловой  форме  5-летняя  выживаемость  равна  68,0+1,9%,  а  при  диффузной  – 
32,0+1,9%. Разница показателей более чем в 2 раза, статистический она высока достоверна. 
Интересным является тот факт, что разные типы диффузных форм новообразования по раз-
ному  оказывают  влияние  на  выживаемость  больных.  Так,  что  специфическое  язвенное  по-
ражение  кожи  молочной  железы  без  инфильтрации  соседних  тканей  органа  обусловливает 
47,2+2,11,9% пятилетнюю выживаемость,  а язвенно-инфильтративная форма болезни ухуд-
шает  этот  показатель  до  37,8+2,0%(Р<0,05).  Самой  наихудшей  прогностической  зависимо-
стью обладает лимфонгоитическая (20,0+1,6%) и панцырная (18,0+1,6%) формы патологии.  
Среднее положение между первым и последним показателями занимает инфильтративно-от-
ечная форма, при которой 5-летняя выживаемостьравна 35,0+2,0%. 
o 
Анатомическую форму опухоли истинно можно установит только на удаленном 
макропрепарате больной – хирург при этом иссекает и рассекает первичный опухолевый очаг 
и осматривает очаг на глаз, лучше, конечно, с лупой. Если имеются четкие границы(контуры) 
опухолевого узла, то в 80,0+1,71% случаях можно достичь 5-летний уровень жизни, а при не-
четких контурах опухоли последний показатель падает до 37,0+2,0%(Р<0,001). Смешанные 
контуры опухоли дают чуть лучшие результаты – 42,0+2,0% 5-летнюю выживаемости.
o 
Морфологическая 
структура 
опухоли 
– 
главный 
прогностиче-
РЕФЕРАТИВНЫЕ СООБЩЕНИЯ
308
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

ский  фактор.  Она  бывает  инфильтрирующей(инвазивной)  в  88,2+1,4%  случаев, 
неинфильтрирующей(неинвазивной) – 12,3+3,0% . по степени созревания клеток, высокодиф-
ференцированной, умереннодифференцированной и низкодифференцированной. Пятилетняя 
выживаемость  различается  при  инфильтрирующих  и  неинфильтрирующих  карциномах  – 
43,3+3,0% и 88,2+1,4% соответственно(Р<0,05). Высоко-, умеренно- и низкодифференциро-
ванность клеток дают 5 – летнюю выживаемость соответственно 87,5 ± 1,5 %, 48,2 ± 1,4 % 
и 35,0 ± 1,9 %. Разница между показателями статистически достоверна. Прогноз течения и 
исход болезни обычно плохой у молодых пациенток до 55 лет – в среднем женщины в этом 
возрасте  пятилетний  рубеж  доживают  40,2  ±  2,0  %,  тогда  как  такой  показатель  у  больных 
старше 55 лет составляет 81,0±1,6 % ( Р < 0,05 )
o 
Несомненно, на состояние здоровья пациенток оказывает влияние иммуно-эн-
докринологический и генный статус опухоли и биологическая особенность организма боль-
ных, например, если иммунный статус положительный , то у 90,2 ± 1,4 % больных болезнь 
протекает благоприятно. Если иммунный статус отрицательный , указанное число падает до 
46,2 ±1,4 %  ( Р < 0,001). Такая же закономерность выявляется при изучении эндокринологи-
ческого статуса организма больных : выживаемость в целом лучше у пациенток с менопаузой 
( 72,4 ± 1,9 %), чем у женщин с преклимаксом ( 34,2 ± 2,0 % ) и с климаксом ( 61,3 ±2,0 % ).
o 
Определение уровня гормонорецепторов опухоли  -  решающий признак гор-
моночувствительности болезни, при его положительном уровне 69,2 ± 2,0 % пациентки до-
живают пятилетний срок, а в случае отрицательного гормонорецептора последний снижается 
до 31,3 ± 1,9 % ( Р < 0,005 ).
o 
Исключительно  важным  является  определение  генного  статуса  организма 
больных  и  опухолевидной  ткани.  Наличие  положительного  онкомаркера  в  крови  ухудшает 
прогноз до 48,4 ± 2,0 % , а в отсутвии этого гена , наоборот, опухоль лучше поддается лечению 
– 71,3 ± 2,0 % пятилетнего результата.
Итак, от чего ухудшается эффективность предпринимаемого метода лечения?
Возможными причинами ее являются:

Неправильное определение стадии развития опухоли , этот фактор в онкомаммологи-
ческой практике в среднем встречается в 15,0 ± 1,5 % случаях

Недоучет  или  неполноценный  сбор  данных  опухоли,  организма  больной  и  на  этой 
основе неправильно состовляется генеральный  план лечения ( в 15,5 ± 1,5 % наблюдений )

Отсутствие радикализма, абластики и антибластики во время операции, это регистри-
руется в среднем у 10,0 ± 1,7 % , оперированных

Неадекватная схема лечения в соответствии с биологическими параметрами, характе-
ризующими особенности организма больной и опухоли 5,0 ± 0,9 %

Устойчивость или природная первичная резистентность опухоли к лучевой и лекар-
ственной терапии ( 5,0 ± 0,9 %)

Иммуно – эндокринологическая негативность и положительной генный статус орга-
низма больной и опухоли ( 32,0 ± 1,9 %))

Несвоевременная диагностика и запоздалое лечение патологии и осложненный после 
терапевтических воздействий, отсутвие динамического контроля лечащего врача за больной 
( 18 ± 1,7 % )). Последние два факторы являются одними из решающих в прогностическим 
отношении. Это надо учесть  каждому врачу – маммологу , онкологу.
ЛИТЕРАТУРА
1. 
« Клиническая онкология », двух-е руководство. Х.А. Абисатов. Алматы 2007 г.
2. 
« Опухолевая болезнь », А.Е.Есенкулов. и соавт. на каз.языке, Алматы, 2009 г.
3. 
« Избранные лекции по онкологии » А.Е. Есенкулов. и соавт., на каз.языке. Алматы 2010 г.
РЕФЕРАТИВТІ ХАБАРЛАМА
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
309

© Ж.Д. Жумагазин, 2012 
Ж.Д. Жумагазин
Гккп «онкологический диспансер». Астана
П
ри рецидивах поверхностного рака мочевого пузыря  после терапии БЦЖ  альтерна-
тивой  лечения  таким  больным  остается   радикальная  операция.  Вместе с  тем, из-за 
некоторых  объективных  факторов,    как  тяжелые  сопутствующие  заболевания,  преклонный 
возраст и т.д.,  части  пациентам  проведение цистэктомии крайне рискованно.    
Поэтому, поиски профилактики рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря  после 
удаления опухоли остаются  актуальной проблемой. 
Материал  для  исследований  составили 122  больных  поверхностным  уротелиальным ра-
ком мочевого пузыря,  которым после ТУР проводилась одноразовое введение химиопрепара-
та, а спустя две-три недели БЦЖ терапия. Мужчин было 81, тогда как женщин – 41. Средний 
возраст  группы наблюдения составил 67  лет. Время наблюдения  2008-2011гг. Дозы и сроки 
введения  препарата  были  стандартными:  после    удаления  опухоли  через  10-14  дней    УРО 
-БЦЖ вводился внутрипузырно 1 раз в неделю - шесть недель. В последующем аналогичные 
дозы введения БЦЖ продолжались 1 раз в месяц - 9 месяцев, затем  1 раз в течение 3-х недель 
каждые 6 месяцев еще в течение 2 лет.
В случае выявлений рецидивов опухоли мочевого пузыря более 2-х раз или прогрессиро-
вании роста опухоли   лечение БЦЖ прекращались.
Среди наблюдаемой группы  рецидивы опухоли мочевого пузыря возникали:  через 3 ме-
сяца от начала лечения БЦЖ  – у 3, через 6 – у 4, через 9 – у 3, через 12 – у 11, через 16  – у 9, 
через 22  – у 4, через 36 – у 6  больных соответственно.  
Таблица. Иммунотерапия БЦЖ рака мочевого пузыря, куммулятивно
Таким  образом,  рецидивы  опухоли  мочевого  пузыря  после  БЦЖ  терапии  в  течение  3-х 
лет были отмечены у 66 из 122 пациентов (54%). Из них рецидивы до 12 месяцев выявлены 
у 10 (8,1%), после 12 месяцев у 12 (18%), после года у 44 (36%) и после 36 месяцев еще у 12 
(9,8%) больных.   
В  группе больных  из 10 человек  с рецидивными опухолями мочевого пузыря после БЦЖ 
терапии  лечение было продолжено Митомицином С.
В исследуемой  группе женщин было 3, тогда как мужчин – 7. Средний возраст пациентов 
составил 70,5 лет.     
Химиопрепарат препарат Митомицин С применялся  через неделю после удаления реци-
дивной опухоли мочевого пузыря. Цитостатик вводился в виде внутрипузырных инстиляций  
по 40 мг один раз  в месяц в течение года. 
При контрольном обследовании в группе больных после применения Митомицина С ре-
цидивы  опухоли мочевого пузыря были выявлены у 2 пациентов через 3 месяца с момента 
начала  химиотерапии, у  1 через 6  месяца, тогда  как    у  7 из 10   пациентов   была отмечена 
ремиссия заболевания в течение 12 месяцев. 
После введения Митомицина С  6 из 10 пациентов отмечали болезненное с резями мочеи-
спускание, осложнения, которые  были купированы уроантисептиками. 
Таким образом, эффективность БЦЖ терапии поверхностных опухолей мочевого пузыря 
при возникновении их рецидивов возможно увеличить применением Митомицина С.  Объ-
ективность  проведенного  исследования  необходимо  подтвердить  увеличением  количества 
пациентов и более длительным временем наблюдения за ними. 
РЕФЕРАТИВНЫЕ СООБЩЕНИЯ
310
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

© Коллектив авторов,  2012
Ж.Д. Жумагазин, Т.А. Султаналиев, С.К. Акшулаков, Б.У. Шалекенов
АО «Медицинский Университет Астана»  
АО «Алматинский институт  Усовершенствования  врачей»
К
ак известно, что спинальный мочевой пузырь (СМП) может возникать при всех фор-
мах нарушения спинальной иннервации мочевого пузыря. Чаще всего  эта патология 
мочевого  пузыря  связана  с  нарушением  ее  функций,    возникающие  преимущественно  по-
сле травмы спинного  мозга или  волокон «конского  хвоста».   Особенностью урологической 
специализированной медицинской помощи при травме спинного мозга является то, что не-
обходимость в ней возникает сразу после травмы и не исчезает практически до конца жизни 
больных. В течение всей жизни больных, несмотря на лечение, сохраняется тенденция к про-
грессированию, обострению процесса. Эта опасность всегда сопутствует больным, она ста-
новится главной и постоянной. Больные живут в условиях сформировавшейся формы СМП.  
При рефлекторном мочевом пузыре достигается самостоятельное  полупроизвольное   моче-
испускание, но при этом не обеспечивается полное адекватное опорожнение мочи. Динамика 
рефлекса часто во времени отрицательная и постепенно затухает. Вследствие этого в пузыре 
накапливается остаточная моча, которая способствует возникновению таких осложнений, как 
циститы,  пиелонефриты,  камни  почек  и  мочевого  пузыря.  При  атоничных,  арефлекторных 
формах опасность значительно выше. Моча в условиях  застоя быстро ощелачивается, воз-
никают  щелочные  циститы,  а  атония  мочеточников  и  пузырно-мочеточниково-лоханочные 
рефлюксы приводят к развитию восходящих хронических пиелонефритов, склонных к хро-
ническому рецидивирующему течению.  Хронические дегенеративно -дистрофические изме-
нения в стенке мочевого пузыря у спинальных больных со временем приводят к нарушениям 
ее накопительной функции при  нарушенной эвакуации мочи.  
Еще в ХХ  веке  были  предложены  ряд  устройств для опорожнения арефлекторного, ато-
ничного мочевого пузыря  путем электростимуляции, а также оперативные методы реинерва-
ции мышцами передней брюшной стенки,  илеоцистопластики, которые не оправдали надежд 
попытки патогенетического лечения СМП.
Улучшить результаты лечения СПМ. Задачи: использовать сегмент желудка для увеличе-
ния накопительной функции мочевого пузыря с реиннервацией веткой  n. Vagus  из желудоч-
ного  комплекса    для  восстановления  эвакуации  мочи  при  СМП.      Подобный  вид  пластики 
обладает определенными преимуществами перед раннее применяемой  илецистопластикой: 
значительное уменьшение реабсорбции электролитов и секреция хлоридов желудочной стен-
кой снимают проблему гиперхлоремического ацидоза, поэтому данный вид операции показан 
для больных СМП с почечной недостаточностью. Кислая среда в искусственном мочевом пу-
зыре за счет гастрина, который секретирует слизистая сегмента желудка, является барьером 
для  развития  инфекционных  процессов.  Не  нарушается  всасывание  в  сохраненной  тонкой 
кишке питательных веществ, витаминов, других ферментов, которое присутствует после иле-
оцистопластических операций.     

жүктеу/скачать 7,88 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: