Астана медицина университеті ректоры

© М.Е. Тулеутаев, 2012
М.Е.Тулеутаев
ГККП «Онкологический диспансер». Астана
АСТАНА ҚАЛАСЫНЫҢ ОНКОЛОГИЯЛЫҚ ҚЫЗМЕТ ЖАҒДАЙЫ ЖƏНЕ ОНЫҢ 
ДАМУ ПРИОРИТЕТТЕРІ (БАСЫМДЫҚТАРЫ) 
                                              
М.Е. Төлеутаев   
Онкологиялық  қызмет  мəселелерін  шешуде  астана  халқын  ісік  патологиясы  кезінде  алдын 
алудың  жəне  емдеудің    жоғары  нəтижелі  əдістерімен  қамтамасыз  ету  үшін  онкологиялық 
клиникалық тəжірибенің барлық саласында скринингтік бағдарламаларды қосумен, инновациялық 
технологияларды  енгізумен  қатерлі  аурулардың  алдын  алу  жəне  ерте  диагностикасы  бойынша 
жұмыстарды күшейту қажет. 
PRESENT STATE OF ONCOLOGIC CARE IN ASTANA CITY AND PRIORITIES OF ITS 
DEVELOPMENT
M. Tuleutaev 
Development of oncologic care and enhancement of its quality require intensifi cation of the prophy-
laxis and the early diagnosis of malignant tumors, including screening programs, introduction of modern 
technologies in different fi elds of oncologic practice for providing of Astana city population with highly 
effective methods of diagnosis and treatment of malignant tumors.
Д
иагностика и лечение злокачественных новообразований остаются одной из сложнейших 
и  окончательно  нерешенных  проблем  современной  клинической  медицины.  В  
статистическом  сборнике  «Рак  в  пяти  континентах»  (2008г.)  Международного  агентства  по 
изучению  рака  (МАИР,  Лион)    указано,  что  заболеваемость  злокачественными  заболеваниями 
в  последние  годы  неуклонно  растет  во  всем  мире,  требуя  огромных  материальных  затрат  для 
решения  проблем  онкологических  служб  различных  стран  мира.  Совокупные  финансовые 
ассигнования  североамериканских,  европейских  стран  и  Японии,  для  решения  этих  проблем, 
в  несколько  раз  превышает  годовой  бюджет  развивающихся    стран  Африканского  континента. 
По  социально-экономической  значимости  проблема  рака  занимает    2  место  после  сердечно  - 
сосудистой патологии .
По данным  МАИР, в 2000 г. в мире злокачественными опухолями заболело 10 млн. человек, 
среди них у 8 млн. - отмечен летальный исход.
В  Республике  Казахстан  ежегодно  выявляется  более  30  000  больных  с  злокачественными 
новообразованиями,  около  150  000  пациентов  находится  под  наблюдением  онкологических 
учреждений. Среди впервые выявленных больных, только   у 49,5% - устанавливается I-II стадии, 
а у 50,0% - обнаруживаются распространенные формы заболевания. 
За последние 10 лет, несмотря на широкое внедрение многосторонних комплексных методов 
лечения и диагностики  в практическую онкологию, пятилетняя выживаемость онкологических 
больных не превышают 50%. Необходимо подчеркнуть, что 2/3 выше обсуждаемых пациентов 
становятся инвалидами I и II группы в трудоспособном возрасте, т.е. социально-экономическая 
значимость проблемы очевидна. 
В условиях рыночной экономики особо следует обратить внимание на постоянно растущую 
стоимость  методов  диагностики  и  лечения  онкологических  больных.  По  данным  экспертов 
EORTS,  ESMO,  AJMO  и  NCCN  только  один  курс  современной  химиотерапии  рака  молочной  
железы составляет 2000 и более долларов США, а комплексное лечение острых лейкозов у детей 
с  пересадкой  костного  мозга  –  более  1  млн.  долларов,  остеогенной  саркомы  –  более  300  000 
долларов США.   
В  рамках  реализации  Государственной  программы  развития  здравоохранения  Республики 
Казахстан  «Саламатты  Казахстан»  на  2011  –  2015  гг.  разработана  концепция  развития  
онкологической службы г.Астаны, основными стратегическими направлениями которой являются 
САЛАМАТТЫ ҚАЗАҚСТАН
14
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

ранняя  диагностика и профилактика рака, обеспечение населению гарантий по представлению 
высокотехнологичной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях.
СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ  И ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ    
ОКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ  В Г. АСТАНЕ
Ежегодно в г.Астане заболевает свыше 1200 человек и умирает более 500 от злокачественных 
новообразований (ЗНО). Статистические данные за последние 50лет свидетельствуют о том ,что 
отмечается тенденция к росту ЗНО в г.Астане (заболеваемость в 2011 году -176,2 случая на 100 
тыс.населения, 2010 год -187,5 (9 место в РК) против 185,5 в 2008 г.), составляя прирост 7,4%. 
Болезненность же возросла с 606,0  в  2002году  до  772,2 в 2011году.    
  По  частоте  оста-
ется  высоким заболеваемость при ЗНО  молочной  железы (22,6 случаев на 100тыс.населения), 
легких (18,4 случаев на 100тыс.населения), желудка (14,1 случаев на 100тыс.населения), толстой 
кишки (9,2 случаев на 100тыс.населения), тела матки (5,7 случаев на 100тыс.населения).
В  структуре  общей  смертности  населения  смертность  от  ЗНО  занимает    второе    место. 
Интенсивный показатель смертности от  ЗНО составил в 2011 году 82,0 на 100тыс. населения, 
в  2010году  -89,0  (по  РК    101,5  -  2011г.,  2010год  -103,9  по  РК).  Остаются  высоким  показатели 
смертности при ЗНО легких, желудка, пищевода и ободочной кишки.
Также  остается  высоким  показатель  одногодичной  летальности  (смерть  больных  в  течение 
первого года жизни с момента установления диагноза) -28,9% в 2011г., в 2010году – 30,1% (по 
РК-31,2 % в 2011г, 33,1% в 2010году). Наиболее высокие показатели одногодичной летальности 
в 2011году  отмечены при раке легких – 53,0%,  пищевода-52,1%,  желудка – 49,5% и ободочной 
кишки  –28,8%.  Высокие  показатели  общей  и  одногодичной  летальности  связаны  с  поздней 
диагностикой злокачественных новообразований.
Несмотря  на  то,  что  охват  населения  профилактическими  осмотрами  из  года  в  год 
увеличивается,  удельный  вес  активно  выявленных  больных  с  ЗНО  остается  крайне  низким:  в 
2007 году при профилактических осмотрах рака выявлено всего 0,06%, а предраковых патологий 
- 7,8%.
Из  числа  больных со злокачественными  новообразованиями, взятых  под  наблюдение в    I-II 
стадии заболевания    составляют  в  2009году  -  45,0%;  2010    –  46,5%; 2011  –  52,0%, а удельный 
вес  онкологических  заболеваний,  выявленных  в    поздних  стадиях  (IIIстадии    при  визуальных 
локализациях и IV стадии)-  15,2% (2011год), в том числе при раке прямой кишки - 26,6%, рак 
шейки матки  -15,6%, вульвы- 25,0%,  молочной железы-  25,0%  и полости рта-23,0%.
Одним  из  важных  критерием  деятельности  онкологической  службы  является  показатель 
5-летней выживаемости. Данный показатель в последние годы имеет тенденцию к росту (в 2002- 
35,0%, а в 2007-45,1%, 2011-47,7%), что обусловлено улучшением диагностики, внедрением со-
временных комбинированных и комплексных методов лечения онкологических больных.
Таким  образом,  усилия  онкологов  и  врачей  общей  лечебной  сети  города  должны 
концентрироваться  вокруг  вопросов,  связанных  с  диспансеризацией  пациентов  с  фоновыми  и 
предраковыми заболеваниями и выявлением ранних стадий болезни, что, несомненно, позволит 
улучшить результаты лечения злокачественных новообразований.
Исходя из вышеизложенного, можно сказать,   что для решения проблем онкослужбы г. Астаны 
необходимо обозначить приоритеты по двум основным направлениям:  
во-первых,  усилить  работы  по  профилактике  и  ранней  диагностике  злокачественных 
заболеваний с включением скрининговых программ по наиболее часто встречающимся формам; 
во – вторых, форсированное внедрение инновационных технологий во все сферы онкологической  
клинической  практики  для  обеспечения  населения  столицы  высокоэффективными  методами 
диагностики и лечения при опухолевых патологиях. 
В области менеджмента и организации онкослужбы произведено тотальное усовершенстование 
информационной системы диспансера путем  широкой компьютеризации ведения медицинской 
документации,  практически создан своеобразный локальный интернет клиники.   
За  последние  годы  в  ГККП  «Онкологический  диспансер»  г.Астаны  внедрены  современные 
методы хирургического лечения злокачественных новообразований с применением  расширенно-
комбинированных оперативных вмешательств и новых инновационных технологий:
o 
видеоэндоскопические  операции  при  опухолях  грудной  и  брюшной  полостей,  малого 
таза (в том числе гистероскопические абляции эндометрия), ТУР;
o 
костно-пластические  операции  с  использованием  аутотрансплантантов,  костного 
цемента и аллографтов при первичных и метастатических опухолях длинных трубчатых костей  
и позвоночника;
o 
при  раке  пищевода,  желудка,  кардиоэзофагеальной    зоны  пищевода  –  одномоментная 
расширенная экстирпация грудного и абдоминального отделов пищевода с эзофагогастропластикой 
САЛАМАТТЫ ҚАЗАҚСТАН
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
15

(операция  типа  Льюиса  и  Гэрлока),  расширенно-комбинированные  гастрэктомия  с 
лимфодиссекцией D2-D3;
o 
при  раке  поджелудочной  железы  -  гастропанкреатодуоденальная  резекция,  тотальная 
панкреатэктомия, корпорокаудальная резекция;
o 
при  раке  прямой  кишки  –  брюшно-анальная  резекция  прямой  кишки  с  низведением 
сигмовидной кишки;
o 
при раке почки - расширенная нефрэктомия с резекцией и пластикой нижней полой вены 
и удалением из его просвета метастатического тромба;
o 
при раке мочевого пузыря  и раке простаты – одномоментная экстирпация мочевого пузыря 
с  созданием  мочевого  резервуара  из  сегментов  тонкой  и  толстой  кишки  (операция  Бриккера  в 
модифицированных вариантах);
o 
при раке тела и шейки матки (расширенная экстирпация матки с тазово-подвздошной и 
забрюшинной  лимфодиссекцией);
o 
при  раке  молочной  железы-  органосохраняющие  сегментарные  резекции,  различные 
виды маммопластики с использованием TRAM и дорсальных лоскутов;  
                              ○    внедрены    эндолапораскопические    операции  при  стенозирующих  опухолях 
желудочно-кишечного тракта, стентирование    пищевода, кишечника.   
Внедрение  высокотехнологических  операций  стало  возможным  благодаря  переоснащению 
операционного  блока  новейшими  хирургическими  консолями,  видеоэндоскопическими 
комплексами  для  проведения  общехирургических,  торакальных,  урогинекологических  и 
малоинвазивных эндоскопических вмешательств; ультразвуковым диссектором Sonoca-400, ап-
паратом высокочастотной плазменной коагуляции ARCO3000 и для электрохирургического лизи-
са тканей EGU300 с принадлежностями; лупой налобной медицинской моделью KS в комплекте, 
а  также  анестезиолого-реанимационного    отделения  прикроватными  мониторами  Life  Scope 
BSM-4103K, аппаратом для гемодиализа и гемофильтрации 4008В, инфузоматами серии « Infu-
somat Spase Line», анестезиологическими консолями.
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
В  радиологическом  корпусе  введены  в  эксплуатацию  медицинская  радиотерапевтическая 
система CLINAC модель 600СD, в составе: линейный ускоритель 600СD, система планирования 
в комплекте; а также гамма- терапевтический аппарат контактного облучения «GammamedPlus», 
аппарат для ортовольтной рентгенотерапии Gulmay D3225, цифровой симулятор  Acuity. Таким 
образом, переоснащенный парк лучевой терапии позволяет в 70% случаях использовать данный 
метод в комбинированной и комплексной терапии злокачественных новообразований. 
ХИМИОТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ
В  настоящее  время  в  условиях  онкодиспансера  в  лечении  онкологических  больных 
используются практически все виды и схемы современной химиотерапии, кроме высокодозной 
и пересадки костного мозга. В практику внедрено интратуморальное введение химиопрепаратов 
эндоскопическим  способом.  В  качестве  сопутствующей  терапии  широко  используются 
противорвотные препараты последнего поколения и колоностимулирующие факторы.
ОТДЕЛЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
В  отделении  функционируют  следующие  аппараты:  панорамный  рентгеновский  аппарат 
«Ortophos  3»,  интраоральный  рентгеновский  аппарат  «Heliodent  Vario»,  диагностическая 
рентгеноустановка  «AXIOM Iconos R100», рентген-аппарат Italrey, маммографический аппарат 
Alpha ST с системой отцифровки изображений, мультисрезовый компьютерный рентгеновский 
томограф  «Somatom Sensation 40»,  магнитно-резонансный  томограф «MAGNETOM  C»  0,35Тл, 
мобильные медицинские рентгендиагностические аппараты «Polimobil Plus». Имеется С-дуга в 
операционном блоке.
Диагностические  подразделения  диспансера  оснащены  такой  современной  медицинской 
аппаратурой,  как  система  ультразвуковая  диагностическая  медицинская  портативная  LOGIС 
в  комплекте;  Voluson  730  –  2  аппарата  экспертного  качества,  фиброцистоскоп  и  фиброу-
ретроскоп;  система  программируемая  фотометрическая  «Фотометр5010»;  электрокардио-
граф  портативный  6/12-канальный;  электрокардиограф  Neurofax  EEG1100K  в  комлекте  РК-
МТ-5№001712(30.12.2003);  эндоскопический  консоль;  набор  инструментов  для  проведения 
малоинвазивных  вмешательств  в  комплекте;  бронхофиброскоп  Pentax,  модель  FB-19  TV  в 
комплекте; видеоколоноскоп в комплекте. 
САЛАМАТТЫ ҚАЗАҚСТАН
16
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ
В лаборатории введены в эксплуатацию анализатор автоматический биохимический COBAS 
INTEGRA 400Plus, автоматический  анализатор газов крови, автоматические   гематологические 
анализаторы SYSMEX KX-21N  XS-1000i, анализатор электролитов AVL9180; широко стала ис-
пользоваться  опухоль  -  маркерная  диагностика  (  СА  19-9,  СА  125,  СА  74,  альфа-фетопротеин, 
РЭА, ХГ, ЛДГ, ПСА). Последние нововведения являются неоспоримым подспорьем  не только в 
диагностике, но и в оценке эффективности противоопухолевой терапии и прогнозировании тече-
ния многих злокачественных опухолей  печени и  органов репродуктивной системы организма.
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА
Патоморфологическая служба оснащена автоматом для окрашивания тканей для гистологии, 
гематологии, цитологии и микробиологии; микроскоп медицинский серии «Axio» модель «Ax-
iostar» в комплекте с принадлежностями цитофлюрометр (цитометр) проточный автоматический 
ВD FACSalibur, криостат с набором для окрашивания замороженных срезов; набор для  иммуно-
гистохимии. Сотрудниками отдела в год производится более десятка тысяч патоморфологических 
исследований и консультаций представленных готовых гистологических препаратов. Внедрены 
в практику иммуногистохимические исследования (цитоплазматические рецепторы стероидных 
гормонов, HER-2neo). 
ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ
В  лаборатории  цитологии  с  2006  года  внедрена  полихромная  окраска  микропрепаратов  по 
методу  Папаниколау  (Рар-тест).  В  январе  2011  года  на  базе  нашего  диспансера  открыт  Скри-
нинговый центр по раннему выявлению рака шейки матки. Цитологический материал поступает 
с  7  Городских  поликлиник  и  8  СВА  г.Астана.  Специалистами  лаборатории  цитологии  внедре-
ны новые цитохимические и морфометрические методики для объективизации цитологической 
диагностики. С целью обеспечения радикальности оперативных вмешательств широко внедрена 
интраоперационная экспресс-цитологическая оценка краев резецированных органов, а также на-
личия злокачественного новообразования при сложных диагностических ситуациях.
Исследования в области молекулярной биологии и генетики открывают новые возможности в 
ранней диагностике и лечении рака молочной железы.
С целью изучения частоты  мутации генов RBCA1 и RBCA2 у женщин с РМЖ в Казахстане онко-
логическим диспансером г. Астаны, совместно с «Национальным Центром биотехнологий»,  было 
исследовано 85 женщин (возраст варьировал от 35 до 78 лет) с гистологически верифицированным  
РМЖ,  прооперированных  в  онкологическом  центре  г.  Астаны  с  июня  по  сентябрь  2009  года. 
Контрольную группу составили 40 практически здоровых женщин, сопоставимых по возрасту. 
На  основании  полученных  данных  нами  выявлено,  что  имеет  место  полиморфизм  в  экзоне  11 
гена  RBCA1  у  женщин  как    с  РМЖ,  так  и  женщин  контрольной  группы.  В  общей  сложности, 
обнаружено 240 полиморфизмов в экзоне 11 генов RBCA1 у женщин с РМЖ и 264 полиморфизма 
у  женщин контрольной группы. Выявлена высокая частота альтераций гена RBCA1 у 59 из 89 
женщин (71,1) с  РМЖ и у 56 из 112 здоровых женщин (58,%). Частота полиморфизмов отличалась 
у лиц европейских и азиатских национальностей. Высокая распространенность полиморфизмов 
отмечена среди женщин, страдающих РМЖ, европейских национальностей (р‹0,05) и в группе 
здоровых женщин азиатских национальностей.
С  переносом  столицы  Казахстана  в  г.Астану  идет    быстрое  социально-экономическое  и 
миграционное  преобразование  города.  В  обозримом  будущем,  с  учетом  перспектив  развития 
города, ожидается увеличение населения в несколько раз, что, несомненно, будет отражаться в 
структуре заболеваемости и организации онкологической помощи населению столицы.
Кадровый потенциал диспансера достаточно высок - работают 5 докторов медицинских наук 
и профессоров (выпускники Онкологического Научного центра им.академика Н.Н.Блохина), 12 
кандидатов медицинских наук и доцентов, более 20 врачей-онкологов высшей квалификационной 
категории.  Онкологический  диспансер  является  клинической  базой  для  кафедры  онкологии  и 
факультета усовершенствования врачей по онкологии, где проходят обучение студенты, интерны, 
резиденты, стажеры и курсанты АО «Медицинский университет Астана». 
МЕЖДУНАРОДНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
В  настоящее  время  налажено  тесное  сотрудничество  с  Раковым  Центром  Массачусетского 
Общего Госпиталя, г. Бостон, Онкологическим Центром им. Блохина, г. Москва  и Национальными 
САЛАМАТТЫ ҚАЗАҚСТАН
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
17

Онкологическими    и  Радиологическими  Центрами  стран  СНГ,  США,  Южной  Кореи,  Турции, 
Франции,  Германии.  Во  время  периодических  научных  форумов,  посвященных  вопросам 
онкологии,  наши  специалисты  активно  выступают  с  докладами    в  обсуждении  актуальных 
вопросов диагностики и лечения злокачественных новообразований.
В заключении хотелось бы в тезисной форме сформулировать основные направления стратегии 
дальнейшего  развития  онкологической  службы  и  науки  на  базе    ГККП  «Онкологический 
диспансер»  г. Астаны:

Широкое внедрение современных научных основ профилактики рака населения г.Астаны.  

Продолжить  скрининговые  исследования  по  раку  молочной  железы,  шейки  матки 
и  колоректальным  злокачественным  новообразованиям,  по  результатам  этих  исследований 
сформулировать научно обоснованные практические выводы для местного здравоохранения.

По  химиотерапии  –  обеспечить  бесперебойность  снабжение  химиопрепаратами  и 
внедрение высокодозной химиотерапии.

Расширить клинические подразделения с созданием коечных фондов по детской онкологии, 
по опухолям головы и шеи, подготовка и переподготовка соответствующих профессиональных 
кадров.

Открыть  научный  отдел  на  базе  ГККП  «Онкологический  диспансер»  г.  Астаны  с 
целью  адекватной  оценки  результатов  применения  современных  методов  комплексного  и 
комбинированного  лечения  злокачественных    новообразований  и  для  определения  стратегии 
научных исследований, созвучные с требованиями современной клинической онкологии.

По патоморфологии – широко внедрить: иммуногистохимические методы исследования, 
электронную  микроскопию,  культуры  тканей,  цитоморфометрические  методы  (  в  том  числе 
проточную цитофлуорометрию  для  изучения плоидности  ДНК  и пролиферативной активности 
опухолевых клеток), изучение терапевтического патоморфоза.

Опухолевая маркерная диагностика должна быть золотым стандартом  для диагностики и 
мониторинга эффективности противоопухолевой терапии.

Современная  онкологическая  служба  г.  Астаны,  чтобы    соответствовать  мировым 
стандартам, на наш взгляд должна иметь автономную службу по ангиографии, радиоизотопным 
методам исследования.

Усилить  кадровый  потенциал  с  приглашением  и  докомплектацией  руководителей 
клинических и диагностических подразделений кандидатами и докторами наук, профессорами.

Определить,  с  учетом  климато-географических,  социально-бытовых,  возрастно-
половых,  миграционных  факторов,  структуры    и  частоты  заболеваемости  злокачественными 
новообразованиями, стратегию научных поисков, например: в области молекулярно-генетических 
исследований, криопрезервации половых клеток у онкологических пациентов репродуктивного 
возраста,  возникновение    вторичных  индуцированных      опухолей  и  т.д.,  т.е.  должны  быть 
национальные приоритеты в нише мировой онкологической науки.
ЛИТЕРАТУРА
1.  Социально-экономическая  модернизация  -  главный  вектор  развития  казахстана.  Послание 
президента – лидера нации Нурсултана Назарбаева народу казахстана. Астана 2012г. -44стр.
2.  Состояние  онкологической  помощи  населению  РК  в 2004году.  Показатели  онкологической 
службы РК за 2004год. Статические материалы. А., 2005. Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Д.. 
Махатаева А.Ж., Игисинов С.И.
3.  Vermorken, D. Schrijvers. Introduction. /Handbook of Cancer Diagnosis and Treatment Evaluation. 
Ed. By H.-J. Schmoll, Vant Veer, J. Vermorcen, D. S Schrijvers. N.-Y. –L., Informa Helthcare, 2009. 
–p. 1.
4.  Арзыкулов Ж.А., Сейтказина Г.Д., Игисинов С.И. и др. Показатели онкологической службы 
Республики Казахстан в 2011 году (статистические материалы). А., 2012- 52с.
5.  Primic-Zakelj  M.  Cancer  epidemiology.  /ESMO  Handbook  of  cancer  prevention.  Edited  by  D. 
Schrijvers, H.-J. Senn, H. Mellstedt, B. Zakotnik. Informa, 2008.p. 8-13
6.  Oxford Handbook of Oncology/ Second edition. Ed. By Jim Cassidi, Donald Bisset, Roy A.J. Spen-
ce, Miranda Payne. Oxford Academ. 2006. -816 p.
7.  Duffy M.J., Demir A., Bonfrer JMG. Biomarkers in oncology. /Handbook of Cancer Diagnosis and 
Treatment Evalution. Ed. By H.-J. Schmoll, L. Vant Veer, J. Vermorken, D. Schrijvers. N.-Y.- L., 
Informa Helthcare, 2009. –p. 13-20. 
САЛАМАТТЫ ҚАЗАҚСТАН
18
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

©Коллектив авторов,  2012          
М.Е. Тулеутаев, Б.К. Мустафина, Б.С. Оразбеков
ГККП «Онкологический  диспансер».  Астана
АСТАНА ҚАЛАСЫНЫҢ  ОНКОЛОГИЯ ҚЫЗМЕТІНІҢ  НЕГІЗГІ  

жүктеу/скачать 7,88 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: