Руководство для врачей/-М.: Медицина, 1987. 400 с : ил. В руководстве описаны методики рентгенологического исследования орга­

Рис. 125. Прицельные рентгенограммы илеоцекального отдела. Изображение 
илеоцекального клапана в виде краевого (а) и центрального (б) дефекта на­
полнения с щелевидными депо бариевой взвеси в центре. 
ка, ширина просвета которого равна 0,5 см, длина отростка чаще 
составляет 7—8 см, но может колебаться в пределах от 3 до 
25 см. Червеобразный отросток в норме свободно смещается и 
может занимать любые положения относительно слепой кишки. 
На границе слепой и ободочной кишки, на медиальной или 
медиально-задней стенке илеоцекальным отверстием открывается 
конец подвздошной кишки. Это отверстие со стороны толстой 
кишки прикрывается илеоцекальным клапаном, который состоит 
из двух губ, верхней и нижней. В образовании губ илеоцекально­
го клапана участвуют дупликатура слизистой оболочки и цирку­
лярный мышечный слой. В рентгенологическом отображении губы 
илеоцекального клапана обусловливают краевой либо центральный 
дефект наполнения или дефект на рельефе округлой формы, вер­
тикальный размер которого в норме не превышает 2,5 см. Остат­
ки контрастного вещества, находящегося между верхней и ниж­
ней губами клапана, отображаются в виде щелевидного или звезд­
чатого депо бариевой взвеси в центре дефекта [Жданова М. М., 
1959; Шнигер Н. У., Гинзбург С. Н., 1976]. 
Описанная рентгенологическая картина илеоцекального клапа­
на обычно выявляется в условиях исследования рельефа слизис­
той оболочки или при полутугом заполнении кишки контрастной 
массой (рис. 125). При более сильном растяжении стенок кишки 
в условиях тугого заполнения илеоцекальный клапан, как пра-
311 

пило, не дает дефекта наполнения. Величина губ клапана и его 
проходимость зависят от степени заполнения слепой кишки. При 
растяжении стенок кишки губы клапана смыкаются, не допуская 
ретроградного поступления содержимого из толстой кишки в тон­
кую. При сокращении кишки створки раскрываются и происходит 
эвакуация из тонкой кишки в слепую [Шнигер Н. У., 1973]. 
В целом илеоцекальный аппарат выполняет роль клапана и сфинк­
тера. 
О б о д о ч н а я к и ш к а делится на восходящую, поперечную, 
нисходящую и сигмовидную части. Восходящая ободочная кишка 
начинается сразу же над илеоцекальным клапаном, средняя про­
тяженность ее 20 см, ширина просвета 5—10 см, гаустрация вы­
ражена хорошо. Кишка направляется вверх у задней стенки пра­
вой боковой части брюшной полости, покрыта брюшиной спереди 
и с боков, т. е. расположена мезоперитонеально и переходит ввер­
ху в поперечную ободочную кишку. Область перехода соответст­
вует уровню I I — I I I поясничного позвонка и представляет собой 
изгиб с разной величиной угла, который получил название пра­
вого, или печеночного, изгиба (кривизна) ободочной кишки. 
Поперечная ободочная кишка, начинаясь в правом подреберье, 
пересекает поперек брюшную полость и заканчивается в левом 
подреберье, где на границе с нисходящей ободочной кишкой об­
разует левый, или селезеночный, изгиб (кривизна) ободочной 
кишки. Последний находится выше печеночного изгиба, на уров­
не XI—XII грудного позвонка, образует, как правило, острый 
угол и удерживается в подреберье диафрагмально-толстокишечной 
связкой. Поперечная ободочная кишка прилежит справа и сверху 
к печени, желчному пузырю, в центральной части благодаря ши­
рокой желудочно-толстокишечной связке занимает положение па­
раллельно большой кривизне желудка, слева и сверху прилежит 
к нижнему краю селезенки. Сзади кишка граничит с правой и 
левой почками, двенадцатиперстной кишкой, спереди прикрыта 
большим сальником. Эта часть ободочной кишки расположена ин-
траперитонеально, имеет брыжейку, что обусловливает ее весьма 
вариабельную длину, подвижность и положение в виде дугообраз­
ного провисания книзу, наблюдающегося у астеников. Смещение 
книзу изгибов ободочной кишки может быть вызвано увеличени­
ем правой доли печени (правый изгиб) или селезенки (левый 
изгиб), что необходимо учитывать в рентгенологической практи­
ке. Ширина просвета поперечной ободочной кишки 3—7 см, гауст­
рация хорошо выражена. 
Книзу от левого изгиба ободочной кишки, в левой боковой 
части брюшной полости находится нисходящая ободочная киш­
ка, которая в топографическом отношении весьма сходна с восхо­
дящей ободочной кишкой, т. е. является мезоперитонеальным 
участком толстой кишки, а следовательно, имеет постоянные фор­
му и положение. Длина кишки 25—30 см, средний диаметр 
3,5 см, гаустры более плоские и редкие по сравнению с прокси­
мальными отделами толстой кишки. Нижняя граница нисходяще-
312 

го отдела ободочной кишки примерно соответствует уровню кры­
ла подвздошной кости или расположена несколько ниже, там, где 
малоподвижная нисходящая часть ободочной кишки переходит в 
подвижную — сигмовидную, имеющую брыжейку. 
Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздош­
ной области и частично в полости малого таза. Имеет брыжейку 
различной длины, которая обусловливает многочисленные вариан­
ты длины кишки (20—60 см и более), ее положение и подвиж­
ность. Чаще кишка образует изгиб книзу, но при большой длине 
может иметь дополнительные петли, имеющие различное положе­
ние и протяженность, перемещающиеся в брюшной полости вплоть 
до диафрагмы. В практическом отношении важно учитывать, что 
сигмовидная кишка граничит с органами малого таза и может 
смещаться вследствие их изменения. Диаметр просвета сигмовид­
ной кишки и характер гаустрации такие же, как в нисходящей 
ободочной кишке. При обзорном рентгенологическом исследова­
нии брюшной полости в ободочной кишке, как правило, опреде­
ляется газ, скопления которого образуются в зоне правого и ле­
вого изгибов ободочной кишки и в средних наиболее подвижных 
отделах сигмовидной кишки. 
На уровне I I — I I I крестцовых позвонков вблизи их передней 
поверхности сигмовидная кишка переходит в самый дистальный 
отдел толстой кишки — п р я м у ю к и ш к у , которая спускается 
вниз вдоль передней поверхности крестца и копчика и заканчива­
ется заднепроходным отверстием. В сагиттальной плоскости она 
образует изгиб, соответствующий изгибам дистального отдела по­
звоночника, во фронтальной плоскости ее изгибы менее постоян­
ны, из них наиболее выражен ректосигмоидный. Важно учиты­
вать, что прямая кишка спереди граничит у мужчин с предста­
тельной железой, семявыносящими протоками, семенными пу­
зырьками и мочевым пузырем, у женщин с влагалищем и маткой. 
От крестца и копчика прямая кишка отделена слоем рыхлой 
клетчатки. По рентгенологическим данным, ширина пресакраль-
ного пространства в норме составляет 0,8—2 см [Шехтер И. А., 
Шнигер Н. У., 1967; Шнигер Н. У., 1973]. 
В прямой кишке выделяют падампулярный участок (ректо­
сигмоидный переход) длиной 3—4 см, ампулярный — 9 - 12 см и 
анальный - 2,5 - 4 см. Общая длина кишки варьирует в пределах 
от 12 до 18 см. Дополнительно к указанным выше общим законо­
мерностям рельефа слизистой оболочки толстой кишки в ампу-
лярной части прямой кишки имеются постоянные поперечные 
складки. Чаще всего их бывает три — две на левой стенке и одна 
на правой. При рентгенологическом исследовании в прямой про­
екции они отображаются в виде глубоких перетяжек по контурам 
кишки, в анальной части сформированы продольные складки. 
При рентгенологическом исследовании толстой кишки с при­
менением контрастных средств обычно оценивают ее двигатель­
ную функцию, которая включает тонус, движения, выполняющие 
перемешивающую и транспортную функции, сокращения сфинк-
313 

Рис. 126. Схематическое изображение сфинктеров 
толстой кишки. Объяснение в тексте. 
терных зон. Правая и левая половины 
толстой кишки, выполняя различные 
функции, отличаются по характеру двига­
тельной активности. Правой половине 
свойственны перемешивающие движения, 
для левой же половины, выполняющей 
эвакуаторную функцию, характерны про-
пульсивные движения. Для осуществления 
этих движений требуется определенный 
тонус кишечной стенки, так как слишком 
высокий и слишком низкий тонус тормо­
зят распространение перистальтической 
волны. Вторым условием нормальной моторики толстой кишки яв­
ляется согласованность движений различных ее участков. 
Степень тонуса оценивают по выраженности и глубине гаустр, 
а также по ширине просвета кишки, принимая за основу назван­
ные выше средние цифры нормы. К перемешивающим движениям 
кишки относят малые и большие маятникообразные движения. 
Они совершаются в пределах участка длиной 5—7 см, при этом 
содержимое кишки не передвигается на соседние участки, что 
возможно лишь при сокращении соседних сегментов в различных 
ритмах. Такая дискоординация между функциональными едини­
цами в кишке носит название «физиологическая заслонка». Рент­
генологически маятникообразные движения выражаются в изме­
нении формы, размеров и положения гаустр, которые расширя­
ются, сокращаются или сглаживаются при одновременном изме­
нении диаметра кишки. Эти движения не приводят к перемеще­
нию контрастной массы, происходят медленно и не всегда улав­
ливаются глазом [Юхвидова Ж. М. и др., 1971; Коваль Г. Ю., 
1975]. 
Пропульсивную деятельность осуществляют так называемые 
большие движения, выполняющие эвакуаторную функцию киш­
ки. При этом контрастная масса в течение нескольких секунд 
продвигается в каудальном направлении на значительном протя­
жении, оставляя после себя суженный участок кишки со сглажен­
ными гаустрами, свободный от бариевой взвеси, в котором склад­
ки слизистой оболочки перестроены в продольном направлении. 
Такие участки с продольными складками слизистой оболочки не­
редко наблюдаются в левой половине толстой кишки после ее 
освобождения от контрастной взвеси как свидетельство больших 
эвакуаторных движений. При рентгенологическом исследовании 
толстой кишки, чаще при ретроградном ее контрастировании, мо­
гут наблюдаться участки спастического сужения просвета, в боль­
шинстве случаев соответствующие локализации сфинктерных зон, 
314 

которые, по данным ряда исследователей, делятся на анатомиче­
ские и функциональные. 
В различные периоды исследователями описаны 12 сфинктер-
ных зон (рис. 126) [Михайлов А. Н., 1983]: 1) сфинктер Варо-
лиуса на месте перехода тонкой кишки в толстую; 2) сфинктер 
Бузи на границе слепой и восходящей ободочной кишки; 3) сфинк­
тер Гирша в средней части восходящей ободочной кишки; 
4) сфинктер Кеннона — Бема в правом изгибе ободочной кишки; 
5) сфинктер Херста на границе проксимальной и средней трети 
поперечной ободочной кишки; 6) сфинктер Кеннона (левый) па 
границе средней и дистальной трети поперечной ободочной киш­
ки; 7) сфинктер Пайра — Штрауса в левом изгибе, у начала нис­
ходящей ободочной кишки; 8) сфинктер Михайлова в средней 
части нисходящей ободочной кишки; 9) сфинктер Балли в об­
ласти перехода нисходящей кишки в сигмовидную; 10) сфинктер 
Мутье — Росси в средней части сигмовидной кишки; 11) сфинк­
тер О'Берна — Пирогова — Мутье в зоне перехода сигмовидной 
кишки в прямую; 12) сфинктер Нелатона — Гепнера в средней 
части ампулы прямой кишки. В рентгенологическом отображении 
это участки сужения просвета кишки протяженностью 1—2,5 см. 
Исключение составляют срединно-сигмовидный (Мутье — Росси) 
и сигмовидно-прямокишечный (О'Берна — Пирогова — Мутье) 
сфинктеры, протяженность которых больше и может достигать 
4 см и более. Наиболее часто рентгенологически выявляются 
сужения в зоне сфинктеров Бузи, Гирша, Кеннона — Бема, Пай­
ра — Штрауса, Балли, О'Берна — Пирогова — Мутье. Последний 
по частоте выявления и степени выраженности занимает первое 
место. Учет сфинктерных зон при рентгенологическом исследова­
нии обязателен, так как при их спазме может возникнуть подо­
зрение на органическое поражение. 

Г л а в а X II 
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ 
ТОЛСТОЙ КИШКИ 

жүктеу/скачать 5,11 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: