Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 (07) ббк
жүктеу/скачать 1,53 Mb.
|
| ЗАДАЧА 10
Больной Р., 38 лет вызвал БСМП по поводу интенсивных давящих, сжимающих болей за грудиной в течение 3 часов, не купирующихся приемом нитроглицерина с иррадиацией в левую руку, под левую лопатку, сопровождающихся чувством нехватки воздуха, холодным липким потом, двигательным беспокойством, сердцебиением, не купирующиеся приемом нитроглицерина, одышки смешанного характера при незначительной физической нагрузке, ходьбе до 50 м, выраженной общей слабости. Анамнез заболевания: с 30-ти лет страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД до 200/… мм.рт.ст. В качестве базисной гипотензивной терапии нерегулярно принимал ИАПФ(Лизиноприл 10 мг в сутки), β-блокаторы (Конкор 5 мг в сутки). АД не контролировал. В течение 3 лет отмечает давящие боли за грудиной,иррадиирующие в левую руку, левую лопатку, продолжительностью 5-10 минут, купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку смешанного характера при выполнении умеренной физической нагрузки (ходьба на расстояние 300-400 метров). По данному поводу за мед. помощью не обращался, не обследовался. Настоящее ухудшение самочувствия в течение 3 часов, когда после сильного психоэмоционального напряжения появились интенсивные ангинозные боли, не купирующиеся нитратами, наросла одышка смешанного характера, появилось двигательное возбуждение, чувство страха смерти. Вызвал БСМП. Дополнительно к анамнезу: Ранее в течение 10 лет курил (1-1,5 пачки сигарет в день). В настоящее время не курит. Объективно: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы влажные, покрыты холодным липким потом, землистые. Отеков нет. Акроцианоз. Избыточная масса тела (ИМТ 36 кг/м2). Перкуторно – легочный звук с коробочным оттенком над симметричными участками легочной ткани. Аускультативно: дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 26 в минуту. Пульс слабого наполнения, напряжения. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 110 ударов в минуту, АД 50/0 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не увеличена, не пальпируется. Симптом поколачивания по косто-вертебральным углам отрицательный с обеих сторон. Диурез отсутствует. По ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 110 в мин, левограмма. В отведениях I, AVL, V1 – V6 патологический зубец QS, взлет сегмента ST. В отведениях II, III, AVF регистрируется депрессия сегмента ST и слабо отрицательный зубец Т. RV4 < RV5 < RV6. ЭТАЛОН Сформулируйте Ваш предположительный диагноз. Диагноз: Осн.: ИБС. Инфаркт миокарда в области передней стенки, перегородки, верхушки с переходом на боковую стенку с зубцом Q, острейший период. Фон.: Гипертоническая болезнь, III стадия, 3 степени, риск 4. Осл.: ОСН по Killip IV. Кардиогенный шок, 3 степени. Соп: Атеросклероз аорты, мозговых артерий. АКО 2 ст по ВОЗ (ИМТ36 кг/м2) На основании каких клинических синдромов выставлен диагноз? Основные клинические синдромы (ангинозный, синдром кардиогенного шока, дислипидемический синдром, синдром ХСН, ОСН терминальной стадии, характерных ЭКГ изменений. Фоновый диагноз: наличие факторов риска (ожирение, курение, возраст), поражения органов-мишеней (гипертрофия ЛЖ по данным ЭКГ), степени артериальной гипертензии (АД повышалось до 200 мм. рт. ст.), наличие ассоциированных клинических состояний (ИБС). Выделите факторы риска основного заболевания у пациента. Факторы риска: курение, ожирение О чем свидетельствуют изменения ЭКГ? Изменения на ЭКГ свидетельствуют о наличии острейшего периода трансмурального передне-бокового инфаркта миокарда, гипертрофии ЛЖ. Какое грозное осложнение развилось у пациента? Кардиогенный шок 3 степени ( САД 50 мм рт ст), ОСН Неотложная помощь. 1. Наркотические анальгетики. 2. Оксигенотерапия. 3. Тромболитическая терапия (стрептокиназа, алтеплаза, актилизе). 4. Инотропные препараты: Допамин 2-10 мкг/кг/мин. 5. Норадреналин 2-4 мкг/мин с постепеннным повышением дозы до 15 мкг в минуту. 6. Двухкомпонентная антиагрегантная терапия (клопидогрел 300 мг, аспирин 0,5 при поступлении, затем клопидогрел 75 мг на ночь, аспирин 0,5 ¼ таб на ночь). 7. Статины: Крестор 10-20 мг в сутки. 8. Внутриаортальная баллонная контрапульсация. Прогноз. Неблагоприятный. жүктеу/скачать 1,53 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|