Ситуационная задача 1
жүктеу/скачать 14,51 Mb. Pdf көрінісі
|
| ЗАДАЧА 30
Больной Д., 57 лет, переведен в терапевтическое отделение из глазного, где находился по поводу рецидивирующей флегмоны правого слезного мешка. При поступлении предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, одышку при малейшей физической нагрузке, повышение температуры тела до 390С без ознобов, кровоточивость десен, тошноту и неоднократную рвоту, “темную” мочу, жидкий стул до 6-8 раз в сутки. Болен в течение последних 4-х месяцев. Заболевание началось с повышения температуры, появились признаки воспаления слезного мешка справа. Лечился амбулаторно у окулиста. За последние 3 месяца похудел на 7 кг. Флегмона слезного мешка неоднократно рецидивировала. Месяц назад вновь появилась лихорадка до 390С, боли в горле при глотании, кровоточивость десен, воспаление слезного мешка справа, увеличились подчелюстные лимфоузлы, "потемнела" моча. В течение последних 2-х дней присоединилась рвота и диарея. Объективно: Состояние больного тяжелое. Умеренное оглушение. Разговаривает с трудом из-за одышки. На вопросы отвечает правильно, но односложно, после повторения вопроса. Команды выполняет замедленно. Кожные покровы резко бледные, с желтушным оттенком. Иктеричность склер. Единичные кровоизлияния на коже верхних конечностей. Мелкоточечная геморрагическая сыпь на слизистой мягкого неба, внутренней поверхности щек. Кровоточивость десен. Пальпируются увеличенные от 1,5 до 2 см лимфатические узлы: подчелюстные, заднезатылочные, надчелюстные, подмышечные, паховые. Лимфоузлы тестоватой консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. В легких ослабленное дыхание. В нижних отделах с обеих сторон выслушивается небольшое количество влажных хрипов. ЧДД – 26 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 106 в 1 мин., АД – 105/55 мм рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет. Дефекация 2 раза за сутки, кал кашицеобразный, коричневый. Обследование. Общий анализ крови: Эр – 1,68 х 10 12/л, Нв – 46 г/л, ЦП – 0,9, ретикулоциты – 1,8%, Тр – 33,4 х 10 9/л, Л – 26,8 х 10 9/л, э-1%, п-4%, с-15%, л-80%, СОЭ – 58 мм/ч. Общий белок – 84 г/л. Общий билирубин – 40,2 мкмоль/л, прямой – 5,6 мкмоль/л. Проба Кумбса положительная. В миелограмме – 78% лимфоцитов, расширение красного ростка. 2. Перечислите ведущие синдромы в картине заболевания. Анемический, геморрагический и инфекционный синдромы, генерализованная лимфаденопати, нарушения сознания. 2. Назовите заболевания, о которых следует думать при постановке диагноза больному. Острый лимфобластный лейкоз, хронический лимфолейкоз, болезнь Вальденстрема, инфекционный мононуклеоз, тромбоцитарные гемморагические диатезы 3. Сформулируйте клинический диагноз. Хронический лимфоцетарный лейкоз, стадия «С» по Вinet, впервые выявленный, синдром Рихтера 4. Укажите осложнения основного заболевания, определяющие тяжесть состояния больного Синдром Рихтера, Аутоиммунная гемолитическая анемия, иммуннологическая тромбоцитопения 5. Перечислите неотложные мероприятия, направленные на купирование осложнений. Назначьте лечение основного заболевания бендамустин в комбинации с ритуксимабом Глюкокортикостероиды: преднизолон aутоиммунных осложнений. По жизненным показаниям- эритроцитарная масса или отмытые эритроциты, подобранные по непрямой пробе Кумбса. При рецидивах аутоиммунных осложнений показана спленэктомия (экстренная или плановая) 6 Монохимиотерапия: хлорбутин (лейкеран) по 10-15 реr os в течение 3-4 недель или циклофосфан по 200 мг в/мышечно (4-6 г на курс), в дальнейшем переход на поддерживающую терапию. Флударабин по 25 мг/м 5 дней подряд каждые 28 дней (6 курсов) до получения клинико- гематологической ремиссии 4. 180-240 мг/сут внутривенно до купирорвания жүктеу/скачать 14,51 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|