Учебно-методическое пособие к практическим занятиям и самостоятельной подготовке по внутренним болезням для студентов IV vi курсов

1. С целью уменьшения боли и воспаления в суставах - препараты 
симптоматического лечения нестероидные противовоспалительные препараты 
(НПВП). Учитывая возраст больной и отсутствие факторов риска НПВП-
гастропатии препаратами выбора являются "стандартные" НПВП диклофенка 
натрия 0,15 г. в сутки,
2. Базисная терапия – метотрексат, начать с 7,5 мг 1 раз в неделю с 
последующим увеличением дозы в следующую неделю до 15 мг (максимально 
25 мг в неделю) в комбинации с фолиевой кислотой, принимаемой вне дня 
приема метотрексата фолиевая кислота 1 мг в сутки. 
3. Для снижения активности процесса до начала действия “базисных 
противовоспалительных препаратов при неэффективности приема НПВП 
возможно назначение глюкокортикостероидов: преднизолон 7,5 мг. в сутки в 
качестве, так называемой мост (“bridge”) – терапии.
Задача 2 
Больная 67 лет обратилась к врачу с жалобами на боли в обоих коленных 
суставах умеренной интенсивности, возникающие при ходьбе, усиливающиеся 
к вечеру, и особенно при спуске по лестнице и
Около 6 лет назад появились не интенсивные боли в коленных суставах 
Боли беспокоили во вторую половину дня. Год назад при ходьбе стали 
возникать внезапные, острые боли в одном из коленных суставов, не 
позволяющие больной передвигаться. После вынужденной остановки и 
нескольких движений в суставе боли внезапно исчезают, и больная может 
продолжать ходьбу. Из анамнеза известно, что еще в школьном возрасте при 

медицинском осмотре выявили плоскостопие, но у ортопеда больная не 
лечилась. Больная работала маляром на стройке.
Объективный осмотр. Состояние больной удовлетворительное. Больная 
повышенного питания - ожирение 11ст. Кожные покровы чистые. Пульс 78 
ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 
симметричный. Артериальное давление 145 / 80 мм. рт. ст. Данные 
объективного исследования в пределах возрастной нормы, патологических 
изменений не выявлено. Коленные суставы несколько деформированы. 
Определяется небольшая припухлость в области правого и левого коленных 
суставов с незначительной болезненностью и умеренным повышением кожной 
температуры над указанными суставами, гиперемия кожи отсутствует. 
Симптом баллотирования надколенника отрицательный. Сгибание в коленных 
суставах ограничено. Регионарные мышцы, в том числе и бедра умеренно 
спазмированы . Изменений со стороны других суставов не определяется. 
Результаты исследований:
Клинический анализ крови: Лейкоциты 6,2
·
10
9
/л. Эозинофилы - 1%, 
палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, 
лимфоциты
- 30 %, моноциты - 5%. СОЭ 12 мм / час. 
На рентгенограмме коленных суставов в прямой и боковой проекциях 
выявляется, умеренное сужение межсуставной щели, субхондральный 
остеосклероз, не выраженные остеофиты на краях суставных поверхностей, в 

основном с внутренней стороны бедренной и большеберцовой костей, в 
области задней части мыщелка бедра. 
ВОПРОСЫ:
1. Составьте первичное представление о больном 
а) выделите ведущие патологические синдромы; 
б) укажите возможные этиологические факторы и патогенетические
механизмы процесса. 
2. Сформулируйте предварительный диагноз. 
3. Проведите дифференциальной диагноз. 
4. Составьте план дальнейшего обследования больного
5. Составьте план лечебных мероприятий, в том числе укажите группы 
медикаментозных препаратов, которые необходимо назначить больному. 
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ 2. 
1. У больной в клинической картине заболевания на первый план 
выступает суставной синдром, сопровождающийся болями. Характеристика 
болей (“механический характер”, эпизодически возникающая “блокада 
сустава”) свидетельствуют в пользу остеоартроза коленных суставов - 
гонартроза. Факторами способствующими развитию гонартроза в данном 
случае явились нарушение статики - плоскостопие с молодых лет, работа 
больной, связанная с длительным стоянием на ногах, а также ожирение. 
Подтверждают наличие гонартроза данные, полученные при рентгенографии 
коленных суставов, свидетельствующие о наличии бедренно-большеберцовом 

артрозе II стадии. Учитывая припухлость, умеренную гиперемию кожных 
покровов над суставами, болезненность при их пальпации, нельзя исключить 
развитие у больной умеренно выраженного реактивного синовита. 
2. Диагноз: Двусторонний гонартроз II стадии. Вторичный реактивный 
синовит. ФН II степени 
3. Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным артритом, 
проявляющимся олигоартритом, болезнью Рейтера, подагрой 
4. В плане обследования: определение ревматоидного фактора в 
сыворотке крови, мочевой кислоты в крови. Острофазовые показатели: С-
реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген крови, белок и белковые 
фракции крови. Обследование на наличие урогенитальной инфекции 
(хламидии, трихомонады). Рентгенография кистей. 
5. Основные направления в лечении:
(a)
немедикаментозное (разгрузка суставов, использование тростьи и 
ортопедических стелек, снижение веса, ЛФК, массаж регионарных мышц, 
физиотерапевтическое лечение) подбирается индивидуально с учетом 
выраженности обострения процесса
(b)
медикаментозное: учитывая явления вторичного синовита, 
показаны нестероидные противовоспалительные средства. Принимая во 
внимание пожилой возраст больной, необходимо назначить преимущественно 
селективные или специфические ингибиторы ЦОГ2. В качестве базисных 
препаратов 
– 
препараты 
структурно-модифицирующего 
действия. 

Необходимо снятие спазма регионарных мышц, усиливающих болевой 
синдром - миорелаксанты (сирдалуд и др.) В специализированном 
ревматологическом отделении можно проводить с применением артроскопии 
лаваж - промывание, удаление ферментов, частичек хряща 

жүктеу/скачать 0,56 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: