Вестник хирургии казахстана

BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1•2016

61

Введение

Ангиогенез – процесс образования новых со-

судов, обладающий диагностическим и прогно-

стическим значением, в частности - при сердеч-

но-сосудистых, эндокринных и онкологических 

заболеваниях [1,2]. Особенности формирования 

новых кровеносных сосудов в узловых разрас-

таниях щитовидной железы (ЩЖ) исследованы 

пока недостаточно, что затрудняет уточнение 

возможного патогенетического и клинического 

значения указанного процесса в патологии ЩЖ 

[3,4]. Изучение ангиогенеза и ангиоархитектони-

ки узлов ЩЖ способствовало бы также оптими-

зации тактики хирургического лечения и посто-

перационного прогнозирования у больных [5].

Цель исследования

С учетом изложенного, целью данного ис-

следования явилось изучение в операционном 

материале особенностей ангиогенеза и микро-

циркуляторной сети (ангиоархитектоники) кро-

веносных сосудов у больных с узлами зоба, 

аденомы, тиреоидита, латентной карциномы и 

микрокарциномы.

Материалы и методы исследования

Контингент исследования был составлен 174 

больными с узлами ЩЖ и 30 добровольцами без 

выраженной соматической, иммунно-аллергиче-

ской и эндокринной патологии. Были анализиро-

ваны материалы пациентов, оперированных по 

поводу узловых разрастаний щитовидной желе-

зы и находившихся под амбулаторным наблюде-

нием в течении 3-х - 10-ти лет после хирургиче-

ского вмешательства (табл. 1).

Большинство больных – женщины (126; 

72,4%). Преобладали пациенты в возрасте 31-50 

лет, хотя 8 больных были моложе 20 лет (табл. 2). 

Показатели клинически-лабораторных анализов 

АНГИОГЕНЕЗ И АНГИОАРХИТЕКТОНИКА В УЗЛАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: 

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ

и ультразвукового исследования (УЗИ) добро-

вольцев 15-70 лет послужили контролем.

156 больных из 174-х (89,7%) в пред-

операционном периоде получали, в целом, 

малоэффективное консервативное лечение с 

длительностью от 1,0 года до 15,0 лет.

В предоперационном периоде у всех больных, 

наряду с клинико-лабораторными, биохимически-

ми и общими ультразвуковыми анализами в режи-

ме «серой шкалы», проводилось цветное доппле-

ровское картирование (ЦДК) органа с констатацией 

типа и степени интенсивности васкуляризации ти-

реоидных узлов и перинодулярных зон органа; при 

этом за основу были взяты стандарты, изложенные 

в специальных руководствах по ультразвуковому 

исследованию ЩЖ [6]. Было выполнено комплекс-

ное обще-гистологическое, селективно-иммуноги-

стохимическое и морфометрическое исследование 

операционного материала (174; 100,0;%). Парал-

лельно обще-гистологическому анализу, были 

определены также следующие морфометрические 

показатели, в той или иной степени отражающие 

особенности формирования новых кровеносных 

сосудов и гемо-микроциркуляторной сети как в уз-

лах, так и прилежащих к ним зонах ЩЖ:

–  общая плотность микрососудов (число пре-

капилляров, капилляров и посткапилляров в 

1,0 мм

2

);

–  интенсивность ангиогенеза (число новообра-

зованных микрососудов в 1,0 мм

2

 и их удель-

ный вес в %).

Для иммуногистохимического изучения гемо-

ангиогенеза были применены реакции с моно-

клональными антителами к «фактору роста эндо-

телия сосудов» (VEGF), CD31 (PECAM-1) и CD34 

(QBend) с визуализацией продуктов реакций 

стрептавидин-биотиновым комплексом («Dako») 

Таблица 1.

Характеристика клиниче-

ской части контингента 

исследования

Таблица 2.

Распределение больных 

по полу и возрасту

№№ п/п

Возрастные интервалы

Женщины

Мужчины

Всего

1

До 20 лет

6

2

8 (4,6%)

2

21-30

16

7

23 (13,2%)

3

31-40

31

10

41 (23,6%)

4

41-50

31

14

45 (25,9%)

5

51-60

23

8

31 (17,8%)

6

61-70

12

6

18 (10,3%)

7

71 и больше

7

1

8 (4,6%)

Итого__126__48__174_(100,0%)__№№_п/п__Клинические_группы__Число_больных'>Итого

126

48

174 (100,0%)

№№ п/п

Клинические группы

Число больных

1

Зоб (коллоидный, аденоматозный)

46 (26,4%)

2

Аденома (фолликулярная, трабекулярная, Гюртле-клеточная)

40 (23,0%)

3

Тиреоидит (аутоиммунный, Де Кервена, Риделя)

14 (8,1%) 

4

Карцинома (латентная, ранней стадии, микрокарционома)

74 (42,5%)

Итого

174 (100,0%)

ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1•2016

62

[7]. Подсчеты, измерения, анализ изображений 

выполнялись в идентичных условиях в полуавто-

матическом режиме с помощью камер «Kruess 

Topica Digital» и «DS-Fi1 Nikon». Достоверность 

полученных результатов оценивалась методами 

корреляционной статистики для непараметри-

ческих критериев с вычислением коэффициента 

корреляции (r) и критерия согласия Пирсона (

?2) 

при уровне доверительной вероятности P=0,95 

(p<0,05) [8].

Результаты исследования и их обсуждение. 

Исходя из общей плотности микроциркулятор-

ной сети в ткани самих узлов и прилежащих к 

ним зон органа, больные нами сгруппирова-

ны следующим образом: 1) «низкая плотность 

(

?30,0/мм

2

)»; 2) «средняя плотность (31,0-40,0/

мм

2

); 3) «высокая плотность (>41,0/мм

2

) микро-

циркуляторной сети».

Установлено, что относительно низкие по-

казатели плотности микроциркуляторной сети 

присущи узлам с морфологическими характери-

стиками различных зобов, тиреоидных аденом, а 

также – узловым разрастаниям при тиреоидитах. 

Более высокие показатели плотности кровенос-

ных микрососудов отмечены главным образом у 

больных клинически скрытым раком или микро-

карциномой ЩЖ (рис. 1).

В целом, в узлах зоба и аденом большая 

часть мелких артерий, прекапилляров, капилля-

ров и посткапилляров находится в периферии 

узла или вокруг него, микрососуды, как прави-

ло, обладают четкой структурой; за редкими 

исключениями, их просвет обозначен хорошо и 

свободен. Вместе с тем, в большинстве случаев 

аденом (28 из 40; 70,0%), в отличие от зоба и 

особенно – тиреоидита, большая часть капил-

ляров сосредоточена в центральной зоне узла, 

а в капсуле самого узла и перинодулярной зоне 

архитектоника микрососудистой сети более упо-

рядоченного характера.

Иная картина характерна для узлов латентной 

карциномы или микрокарциномы (максимальный 

размер узла не более 1,0 см) органа. Оказалось, 

что у 40 из 74-х больных (54,0%) указанной кли-

нико-морфологической группы общая плотность 

микрососудов в узлах превышает 41,0/мм2. К 

тому же, в различных зонах узлов и прилежащих 

участках органа плотность микроциркуляторной 

сети крайне хаотична, вариабельна, микропо-

ля с очень плотным расположением капилляров 

соседствуют с гипо- или аваскулярными микро-

зонами. Часты явления диапедеза форменных 

элементов, стаза и микротромбоза капилляров 

и микровен, особенно вдоль полностью или ча-

стично сформированной капсулы малигнизиро-

ванного узла. В отличии от доброкачественных 

узлов и разрастаний воспалительного характера, 

атипичным тиреоидным узлам присущи микро-

сосудистые сплетения типа «гломуса» и беспоря-

дочные многочисленные шунты между мелкими 

артериями и венами (рис. 2).

Согласно результатам корреляционно-стати-

стического анализа, имеется прямо-пропорци-

ональная, средней интенсивности, достоверная 

связь между «латентной карциномой» и высокой 

плотностью микрососудов в самом узле и во-

круг него (r=0,57; p<0,04; 

?І=69,0), что не ха-

рактерно ни для зоба, ни для доброкачествен-

ной аденомы органа. Таким образом, даже при 

отсутствии других достоверных клинических, 

инструментальных, лабораторных показателей 

явного озлокачествления узла в ЩЖ, выявление 

в постоперационном материале хаотичного, де-

формированного гемомикроциркуляторного рус-

Рис. 1. 

Распределение больных 

по общей плотности 

микрососудов при раз-

личных узлах щитовидной 

железы (по вертикали - 

число больных)

АНГИОГЕНЕЗ И АНГИОАРХИТЕКТОНИКА В УЗЛАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: 

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ

BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1•2016

63

ла с высокой плотностью микрососудов требует 

более тщательного анализа для верификации 

патологического процесса. Хотя без соответству-

ющей клинической и статистической обработки 

фактического материала, о возможной связи ха-

рактера и плотности нодулярной ангиоархитек-

тоники со злокачественным ростом узлов в ЩЖ 

пишут также некоторые другие авторы [4,9,10].

Комплексный иммуногистохимически-мор-

фометрический анализ показывает, что плот-

ность “de novo” сформированных микрососудов 

в узлах зоба, доброкачественной аденомы, а так-

же – тиреоидита, при определенных колебаниях 

от 26,0 до 30,0-32,0-х %, не превышает уровень 

33,0% от общей плотности, тогда как в подавля-

ющем большинстве случаев у больных ранним и 

скрытым раком ЩЖ ( 56; 75,5%) удельный вес 

вновь-образованных микрососудов составляет 

более 33,0-35,0% от общей численности выяв-

ленных интра- и перинодулярных микрососудов. 

Таким образом, активный ангиогенез (“de novo” 

микрососуды >33,0% от общей численности 

сосудов микроциркуляторной сети) прямо-про-

порционально и статистически достоверно кор-

релирует с потенциальной злокачественностью 

тиреоидного узла у больных (r=0,65; p<0,04; 

?І=89,0), что может послужить подтверждением 

предположения о возможном диагностическом и 

прогностическом значении количественных по-

казателей ангиогенеза при тиреоидной карцино-

ме ранней стадии и (или) скрытого клинического 

течения [3,9,10].

Параллельно определению общей плотности 

микроциркуляторной сети узлов ЩЖ и удельно-

го веса новообразованных микрососудовс в них 

изучены также микроскопические проявления 

функционирования микрососудов. Наличие чет-

ких контуров стенки мелких артерий, капилляров 

Рис. 2.

Микроскопические 

особенности микро-

циркуляторной сети 

малигнизированных узлов 

в щитовидной железе. 

Стаз, микротромбоз, 

нарушение целостности 

стенки (а; фолликулярный 

рак G1; женщина 44 л.). 

Аномальные артериоло-

венулярные шунты (б; 

папиллярный рак G1; 

женщина 47 л). Спазм 

микроартерии, интенсив-

ный интранодулярный ан-

гиогенез (в; папиллярный 

рак G1; женщина 47 л.).

Окрашивание: 

а – 0,05% тионин; 

б – иммуногистохими-

ческая реакция с моно-

клональными антителами 

к CD31; 

в - иммуногистохими-

ческая реакция с моно-

клональными антителами 

к VEGF;

Увеличение: 

а – х400; 

б,в – х280.

Рис. 3.

Распределение боль-

ных по удельному весу 

функционально-актив-

ных микрососудов при 

узловых увеличениях 

щитовидной железы (% 

от общего числа соот-

ветствующей группы 

больных). Примечание: 

«функциональная актив-

ность» – просвет свыше 

50,0% микрососудов 

свободен, без обтурации.

А

Б

B

АНГИОГЕНЕЗ И АНГИОАРХИТЕКТОНИКА В УЗЛАХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: 

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ

ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1•2016

64

и посткапиллярных венул с сохранившейся эндо-

телиальной выстилкой и свободным просветом 

расценено нами как признаки «адекватной функ-

циональной активности». Оказалось, что лишь у 

22-х больных из 74-х (29,7%) интра-и перино-

дулярное микроциркуляторное русло обладает 

отчетливыми признаками адекватно функциони-

рования, в остальных же случаях большинство 

обнаруженных микрососудов сильно-деформи-

ровано, с набухшей или разрушенной эндоте-

лиальной выстилкой, стазом и диапедезом фор-

менных элементов крови (рис. 3).

Выводы

1. Имеются связи между клинико-морфологи-

ческой сущностью узлов в ЩЖ и особенно-

стями ангиогенеза и ангиоархитектоники в 

них. Относительно четко-структурированные 

и функционально-активные микрососуды 

характерны преимущественно для добро-

качественных узлов ЩЖ – зоба и аденомы, 

а активно формирующиеся, нефункциони-

рующие и хаотично-распределенные - для 

латентной карциномы или микрокарциномы 

органа.

2. Плотность кровеносных микрососудов (пре-

капилляров, капилляров и посткапилляров) 

>41,0/мм

2

 может быть обусловлена потен-

циальной малигнизацией тиреоидного узла 

и требует дальнейшего уточнения диагноза 

и динамичного постоперационного наблюде-

ния за больным.

3. При высоком темпе ангиогенеза, а именно - 

превышение удельного веса новообразован-

ных микрососудов 33,0% от общей числен-

ности соответствующих сосудов, вероятность 

малигнизации тиреоидного узла приобретает 

статистически достоверный характер и требу-

ет уточнения других патогномоничных параме-

тров возможной латентной карциномы ЩЖ.

1.  Turner H.E., Harris A.L., Melmed S., Wass J.A. An-

giogenesis in endocrine tumors // Endocr. Rev., 

2003, Vol. 24, № 5,  p. 600-632. 

2.  Фильченков А.А. Терапевтический потенциал ин-

гибиторов ангиогенеза // Онкология, 2007, т. 9, с. 

321–328.

3.  Ramsden J. D. Angiogenesis in the thyroid gland // J. 

Endocrinol., 2000, Vol. 166, № 3, p. 475–480.

4.  De la Torre N. G. et al. Angiogenesis and lymphan-

giogenesis in thyroid proliferative lesions: relation-

ship to type and tumour behaviour // Endocr. Relat. 

Cancer, 2006, Vol. 13, № 3, p. 931–944.

5.  Akslen L.A., LiVolsi V.A. Increased angiogenesis in 

papillary thyroid carcinoma but lack of prognostic 

importance // Human Pathology, 2000, Vol. 31, № 4, 

p. 439–442.

6.  Ультразвуковая диагностика заболеваний щито-

видной железы / В.П Харченко, П.М. Котляров, 

М.С. Могутов и др. М.: «Видар-М», 2009, 232 с.

7.  Руководство по иммуногистохимической диагно-

стике опухолей человека / Под ред. С.В. Петрова, 

Н.Т. Райхлина. Казань, «Титул», 2004, 456 с.

8.  Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-стати-

стическая обработка данных медицинских иссле-

дований. Санкт-Петербург: ВмедА, 2002, 266 с.

9.  Giorgadze T.A., Baloch Z.W., Pasha T. et al. Lymphat-

ic and blood vessel density in the follicular patterned 

lesions of thyroid // Modern Pathology, 2005, Vol. 18, 

P. 1424–1431.

10.  Rzeszutko M., Rzeszutko W., Dziegiel P. The morpho-

logical analysis of vasculature in thyroid tumours: im-

munoexpression of CD34 antigen // Folia Histochem. 

Cytobiol. 2004, Vol. 42, № 4, P. 235–240. 

1.  Turner H.E., Harris A.L., Melmed S., Wass J.A. An-

giogenesis in endocrine tumors // Endocr. Rev., 

2003, Vol. 24, № 5,  p. 600-632. 

2. Фильченков А.А. Терапевтический потенциал 

ингибиторов ангиогенеза // Онкология, 2007, т. 9, 

с. 321–328.

3.  Ramsden J. D. Angiogenesis in the thyroid gland // J. 

Endocrinol., 2000, Vol. 166, № 3, p. 475–480.

4.  De la Torre N. G. et al. Angiogenesis and lymphan-

giogenesis in thyroid proliferative lesions: relation-

ship to type and tumour behaviour // Endocr. Relat. 

Cancer, 2006, Vol. 13, № 3, p. 931–944.

5.  Akslen L.A., LiVolsi V.A. Increased angiogenesis in 

papillary thyroid carcinoma but lack of prognostic 

importance // Human Pathology, 2000, Vol. 31, № 4, 

p. 439–442.

6.  Ultrasound diagnosis of diseases of the thyroid gland 

/ VP Kharchenko, PM Kotlyarov, MS Can and others. 

M .: “Vidar-M”, 2009, 232 p.

7.  Guidelines for the immunohistochemical diagnosis of 

human tumors / Ed. SV Petrova, NT Reichlin. Kazan, 

“Title”, 2004, 456 p.

8.  The junkers VI, Grigoriev SG Mathematical and sta-

tistical processing of medical research. St. Peters-

burg Military Medical Academy, 2002, 266 p.

9.  Giorgadze T.A., Baloch Z.W., Pasha T. et al. Lymphat-

ic and blood vessel density in the follicular patterned 

lesions of thyroid // Modern Pathology, 2005, Vol. 18, 

P. 1424–1431.

10.  Rzeszutko M., Rzeszutko W., Dziegiel P. The morpho-

logical analysis of vasculature in thyroid tumours: im-

munoexpression of CD34 antigen // Folia Histochem. 

Cytobiol. 2004, Vol. 42, № 4, P. 235–240

жүктеу/скачать 11,89 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: