Вестник оториноларингологии, 3, 2013
жүктеу/скачать 90,96 Kb. Pdf көрінісі
|
Otorino 2013 03 029
| ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
31 ВЕСТНИК ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 3, 2013 При парафарингите необходимо немедленное нача- ло интенсивной противовоспалительной терапии, вну- тримышечный и внутривенный пути введения с макси- мальной дозировкой препарата. В начальной (воспали- тельно-инфильтративной) фазе этим можно ограни- читься при условии срочного хирургического устранения причины заболевания (удаление миндалин при паратон- зиллите, зуба при одонтогенной этиологии и т.п.). При наличии же парафарингеального абсцесса или флегмо- ны, кроме того, требуется их вскрытие и достаточно хо- рошее дренирование. Последнее может быть проведено в основном двумя путями — через нишу во время тонзилл- эктомии и снаружи при боковой фаринготомии. Первый способ является наиболее доступным и технически про- стым, хотя и небезопасным из-за возможности повреж- дения крупных кровеносных сосудов. Основным спосо- бом является вскрытие парафарингеального простран- ства снаружи, как это принято при флегмонах шеи [1—3, 6—12]. Если паратонзиллит осложняется парафарингитом, то после удаления миндалины следует попытаться прове- сти дренирование парафарингеального пространства (вскрытие парафарингеального абсцесса) через тонзил- лярную нишу. В поисках гноя при парафарингите нишу удаленной миндалины можно пунктировать в разных на- правлениях. Обнаружение гноя является основанием для более широкого дренирования парафарингеального про- странства. Его вскрытие проводят осторожно путем рас- щепления мышечных волокон и глоточной фасции тупым путем с помощью корнцанга. Таким способом следует ре- визовать и зоны некроза [1—3, 6, 10—12]. Нередко во время абсцесстонзиллэктомии обнаружи- вается, что ниша выстлана некротическими тканями, а в латеральном среднем или нижнем отделе имеется свищ, ведущий в парафарингеальное пространство. В таких слу- чаях инструментом Гартмана расширяют свищевой ход и, проникая в парафарингеальное пространство, вскрывают и дренируют абсцесс [2, 6]. После вскрытия парафарингеального пространства при подозрении на наличие гноя в ложе околоушной слюнной железы несколько латерально идет проникнове- ние в эту область, разъединяются спайки, создается ши- рокое сообщение с парафарингеальном пространством. Если же во время операции обнаруживается, что ткани по направлению к ретрофарингеальному пространству изме- нены, то хирург разрывает перегородку, разделяющую пара- и ретрофарингеальное пространства, и дренирует последние. В тех случаях, когда гнойный процесс распро- страняется на дно полости рта или окологортанную об- ласть, тщательно обследуют эти отделы, разъединяют об- разовавшиеся спайки и рубцы [1—3, 6—12]. Поскольку больной с парафарингеальным абсцессом и флегмоной обычно не может глотать, то ему в течение 2—3 дней следует вводить жидкости внутривенно капель- но (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, реополиглюкина, гемодеза и т.п.) или кормить через но- сопищеводный зонд [1—3, 6—12, 14]. Иногда парафарингеальный абсцесс (флегмона) строго ограничен, и вовремя проведенное вскрытие и адекватное дренирование абсцесса ведут к быстрому из- лечению. Однако нередко гнойный процесс распростра- няется на соседние ткани, окружающие парафарингеаль- ное пространство [13, 15, 16]. При недренированном парафарингеальном абсцессе обязательно развиваются тяжелые осложнения, чаще все- го сепсис. Вверх процесс может распространяться до ос- нования черепа, вызывая тромбоз крыловидного веноз- ного сплетения. Затем ретроградно инфицируется кавер- нозный синус, в результате чего развивается его тромбоз, менингит и сепсис. Может также возникнуть гнойный паротит вследствие прорыва гноя в ложе околоушной слюнной железы. Распространение воспалительного про- цесса книзу приводит к флегмоне шеи и медиастиниту [17—20]. Кроме того, нельзя забывать о тонзиллогенном сеп- сисе, который является осложнением ангины, паратон- зиллита и паратонзиллярного абсцесса и может быть острым и хроническим. В неотложной помощи нуждают- ся больные с острыми его формами. Для острого тонзил- логенного сепсиса характерны озноб с еще более значи- тельным повышением температуры тела, иктеричность склер, резкая слабость, головная боль, жажда, боль в су- ставах и мышцах. Снижение температуры сопровождает- ся потоотделением. Может появиться геморрагическая сыпь, становятся болезненными и увеличиваются лимфа- тические узлы шеи, как правило, увеличиваются селезен- ка и печень. В крови — умеренная анемия, лейкоцитоз (20—30 10 9 /л), нейтрофилез (80—90%), лимфопения (5— 15%), СОЭ 45—60 мм/ч. Из крови нередко высевают стрептококк группы А, изредка стафилококк. При диффе- ренциальной диагностике следует исключить другие воз- можные местные инфекционные очаги, которые могут явиться источником сепсиса [17—22]. Способом лечения является интенсивная антибиоти- котерапия. Большое значение имеет устранение очага ин- фекции и прерывание путей ее распространения. При на- личии паратонзиллита или выраженных признаков анги- ны миндалины удаляют в остром периоде. Если же ангина уже закончилась, то миндалины могут быть временно со- хранены [2, 17—24]. Если, несмотря на антибиотикотерапию, вскрытие паратонзиллярного абсцесса (и тонзиллэктомию), клини- ческие проявления сепсиса сохраняются и отмечается бо- лезненность по ходу сосудистого пучка на шее, показана операция. Сигналом к ее выполнению может быть появ- ление очередного озноба. Операция заключается в реви- зии вен миндалин вплоть до внутренней яремной (доступ такой же, как при перевязке наружной сонной артерии). Оптимальный уровень разреза — место впадения общей лицевой вены во внутреннюю яремную. В случае тромби- рования лицевой или яремной вены их резецируют в пре- делах непораженных частей. Встречающиеся по ходу опе- рации увеличенные, воспаленные или расплавленные лимфатические узлы иссекают. У таких больных следует одновременно дренировать клетчатку парафарингеально- го пространства [17—24]. Операцию обычно проводят с одной стороны, кото- рую определяют по клинической симптоматике. В том случае, если невозможно определить «причинную» сторо- ну, например при развитии сепсиса ко времени излечения ангины, операция может быть двусторонней. Если круп- ные вены кажутся интактными, то их прослеживают вверх до паратонзиллярной области [2]. В последние годы заметно возросло число больных с паратонзиллитом, паратонзиллярным и парафарингеаль- ным абсцессами с образованием глубоких флегмон шеи, |