Занятие №1 бронхиальная астма у детей
жүктеу/скачать 1,91 Mb. Pdf көрінісі
|
| Ситуационные задачи
№ п/п Содержание задач Эталоны ответов 1 Девочка 10 лет поступила в приемное отделение центральной районной больницы в тяжелом состоянии. Ребенок доставлен бабушкой, у которой девочка гостила последние 6 дней, поэтому подробный семейный анамнез и анамнез данного заболевания уточнить невозможно. Бабушка отметила, что девочка значительно похудела за последние 3 месяца. В течение недели она стала вялая, жаловалась на головные боли, слабость, отсутствие аппетита, много пила жидкости (до 3-4 литров в сутки), ночью отмечался энурез. Накануне вечером у ребенка была двухкратная рвота, не связанная с приемом пищи. Утром не смогла встать с постели из-за сильной слабости, была сонлива, неохотно разговаривала с окружающими, отмечалась рвота выпитой жидкостью 3 раза, боли в животе без четкой локализации. Участковым педиатром заподозрен острый аппендицит и вызвана машина "Скорой помощи". При осмотре в приемном покое девочка на вопросы не отвечает, рефлексы сохранены. Кожные покровы и видимые слизистые сухие, яркая гиперемия слизистой губ. Кожа с "мраморным" оттенком на конечностях, отмечается яркая гиперемия щек. Подкожный жировой слой резко истончен. Дыхание глубокое, ритмичное, шумное. "Фруктовый" запах в выдыхаемом воздухе. ЧД 32 в минуту. В легких дыхание проводится по всем полям, жесткое. Сердечные тоны приглушены, ЧСС 120 в минуту, АД 80/40 1.Сахарный диабет, инсулинзависимый (1 тип), тяжелое течение, стадия декомпенса- ции. Кетоацидотическая кома. Диагноз сахарного диабета выставлен на основании жалоб на потерю массы тела, полидипсию, полиурию (о чем свидетельст- вует энурез), слабость, снижение аппетита, головные боли. Данных осмотра: сухость кожи и слизистых, снижение подкожного жирового слоя. Результатов обследования: признаков сгущения крови в виде повыше- ния гемоглобина и форменных элементов крови на фоне замедленного СОЭ; повы- шения сахара крови до 28 ммоль/л. Диагноз кетоацидотической комы под- тверждается отсутствие сознания, наличием симптомов эксикоза, дыхания Куссмауля, запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, яр- кой гиперемией щек (диабетический рубе- оз), тахикардией и снижением артериально- го давления. 2.В течение первых суток необходимо про- вести следующие исследования: сахар кро- ви и мочи ежечасно, ацетон мочи ежечасно, подсчет гематокритного числа, определение тромбоцитов, времени свертывания крови, кровоточивость, определение КЩС крови, определение электролитов крови, ЭКГ, об- щий анализ мочи, печеночные пробы, опре- деление мочевина, мочевой кислоты, креа- тинина крови 3. В первый час лечения: инсулин короткого действия (актрапид, хумулин Р) в дозе 0,1 Ед/кг, что составит 2 ЕД в/в струйно на 20 мл 0,9 % раствора хлорида натрия; реопо- лиглюкин (альбумин 10%) для купирования ангидреми-ческого шока в дозе 10 мл/кг , мм.рт.ст. Пульс слабого наполнения и напряжения, ритмичный. Живот напряжен, пальпация затруднена из-за напряжения мышц передней брюшной стенки. Печень определяется перкуторно на +2,5 см ниже реберной дуги. В течение последних 4 часов девочка не мочилась. Вес 20 кг. Проведено обследование: Общий анализ крови: Hb 145 г/л, эр. 5,1 ·10 12 /л, Le 10,2 · 10 9 /л, э – 2%, п –1 %, сегм. - 57%, лимф. –26%, мон. – 4%, СОЭ – 5 мм/час. Глюкоза крови – 28 ммоль/л. Вопросы: 1.Поставить предварительный диагноз и дать его обоснование. 2. Какие исследования необходимо провести данной больной в первые сутки лечения? 3.Составьте план лечения на первый час и на первые сутки. что составит 200 мл в/в струйно; 0,9% рас- твор натрия хлорида в/в капельно из расчета 10 мл/кг, что составит 200 мл, в капельницу добавить 150 мг кокарбоксилазы и 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты; гепарин в/в струйно на физ. растворе в дозе 750 Ед ( из расчета 150 Ед/кг/сут в 4 приема. В первые сутки: инсулин короткого дейст- вия из расчета 0,1 ЕД/кг/час до снижения уровня гликемии до 14 ммоль/л, затем 0,03 –0,06 ЕД/кг/час; инфузионная терапия из расчета 2000 мл/сут, до снижения гликемии до 14 ммоль/л вводится физ.раствор, затем чередуется введение физ.раствора и 5% глюкозы; коррекция ацидоза: вводится 4% гидрокарбонат натрия из расчета 2 мл/кг, что составит 40 мл в/в капельно под кон- тролем КЩС; коррекция гипокалиемии вве- дением калия хлорида из расчета 0,2 –0,3 г сухого калия хлорида на кг массы (4,0 – 6,0 г), что при применении 4% раствора соста- вит соответственно 100 – 150 мл, а при применении 7,5 % раствора 53,0 мл – 80,0 мл. 2 В больницу доставлен ребенок 8 лет в бессознательном состоянии. Из беседы с мамой выяснено, что мальчик болеет са- харным диабетом в течение 5 лет, посто- янно получает инсулинотерапию в "базис- болюсном" режиме. Сегодня вечером по- сле обычной инъекции инсулина отказал- ся от ужина, съел салат из капусты и вы- пил стакан чая. После ужина в течение 2 часов играл в футбол. Перед сном был возбужден, громко разговаривал, отмеча- лась выраженная эмоциональная лабиль- ность. Спал неспокойно, вскрикивал, в 2 часа ночи на фоне диффузного гипергид- роза появились тонико - клонические су- дороги. Была вызвана бригада «Скорой помощи», введен реланиум внутримы- шечно, судороги купировались, однако ребенок был без сознания. Доставлен в детскую больницу. При осмотре: состоя- ние тяжелое, без сознания. Кожные по- кровы бледные, холодные, резкий гипер- гидроз. Повышенная судорожная готов- ность. Дыхание поверхностное, ЧД 24 в мин. Cor: тоны приглушены, ЧСС 128 в мин., АД 100/50 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Проведено обследова- ние: сахар крови – 2,1 ммоль/л, сахар мо- чи отрицательный. Вопросы: 1.Диагноз и его обоснование. 2.Что по вашему мнению привело к разви- тию данного состояния у ребенка? 3.Какое лечение необходимо было провести дан- ному ребенку на догоспитальном этапе? Какое лечение необходимо назначить при поступлении в стационар? 1. Сахарный диабет, инсулинзависимый, тяжелое течение, стадия декомпенсации. Гипогликемическая кома. 2. Развитие гипогликемического состояния, а затем и гипогликемической комы было обусловлено нарушением диеты (отсутствие поступления углеводов), увеличением фи- зической нагрузки. 3. На догоспитальном этапе необходимо было дать ребенку раствор глюкозы per os (сладкий чай, сок). Во время транспорти- ровки бригадой «Скорой помощи» ввести внутривенно струйно 40% раствор глюкозы до выхода из комы. При поступлении в ста- ционар необходимо назначить раствор глю- козы 40% в/в струйно до выхода из комы, при неэффективности ввести глюкагон п/к и/или преднизолон из расчета 1-2 мг/кг в/м. |