Форма №075/у "Медицинская справка
жүктеу/скачать 15,14 Kb.
|
|
Форма № 075/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)" Наименование МО ИИН Ф.И.О. (при его наличии) Дата рождения Пол мужской женский Адрес проживания Адрес регистрации Место работы/учебы/детского учреждения Должность Дата последнего медицинского обследования Заболевания, выявленные с момента последнего медосмотра наименование Врач Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) Заключение терапевта/ВОП Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата наименование код Заключение нарколога Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата наименование код Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ Дата Результат. Заключение психиатра Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) Психологическое тестирование: Дата Результат. Данные рентгенологического (флюорографического) обследования Дата Результат. Данные лабораторных исследований Врачебное заключение о профессиональной пригодности с указанием условий Лицо, заполнявшее справку Идентификатор Ф.И.О. (при его наличии) Руководитель медицинской организации Идентификатор Ф.И.О. (при его наличии) Список сокращений формы № 075/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)":
жүктеу/скачать 15,14 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|