1. Врожденная кишечная непроходимость. Этиология. Классификация. Клиника. Методика обследования. Показания и методика контрастного исследования жкт при подозрении на врожденную кишечную непроходимость
жүктеу/скачать 125,64 Kb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Клиническая картина
- Лечение
| Хронический парапроктит характеризуется упорным и длительным течением, бывает следствием перехода острого процесса в хронический или возникает на почве врождённых параректальных свищей. Свищи могут быть полными и неполными в зависимости от того, сообщаются они с прямой кишкой и кожей или открываются только в прямую кишку либо только на кожу. Упорное течение объясняют наличием извитого хода с разветвлениями, а также сообщением с просветом прямой кишки. Свищ обычно выстлан слизистым эпителием, который секретирует жидкость. Этим обусловлены периодические обострения. В детской практике особый интерес представляют врождённые параректальные свищи, которые, по-видимому, являются остатками хвостовой кишки. Врождённые свищи, как правило, короткие, чаще неполные. Иногда свищ определяется в виде плотного тяжа в параректальной клетчатке. По отношению к анальному сфинктеру (что очень важно при оперативном лечении) свищи могут быть внутри-, чрес- и внесфинктерными. Клиническая картина При неполном свище, сообщающемся с кожей, существует закрывающая его плёнка. Если в просвете свища накопилось слизистое содержимое, оно прорывается наружу. Нередко эта жидкость инфицируется, тогда появляются симптомы воспаления с вовлечением в процесс параректальной клетчатки. Неполные свищи, сообщающиеся с просветом прямой кишки, могут протекать бессимптомно. Однако такие свищи быстро инфицируются — появляются признаки, сходные с симптомами острого парапроктита. Полные свищи проявляются рано, нередко уже в первые недели и месяцы жизни ребёнка. В зависимости от величины просвета свища из него могут выделяться только слизь и гной или гной и газы, а при большом диаметре — кал. Выявить характер свища помогает зондирование с одновременным контролем пальцем, введённым в прямую кишку. При узком просвете свища целесообразнее провести рентгенофистулографию или цветную пробу, при которой наблюдают за появлением в прямой кишке краски, введённой через кожное отверстие свища. Лечение Консервативные мероприятия заключаются в назначении диеты, бедной шлаками, сидячих ванн с калия перманганатом и другими антисептиками, регулировании стула. При неполных свищах, сообщающихся с кожей, иногда проводят склерозирующую терапию — в свищ вводят 0,4—0,5 мл 10% раствора серебра нитрата или 3% спиртовой раствор йода. Инъекции повторяют 1 раз в неделю в течение 5—6 нед. Оперативное лечение показано при неэффективности консервативной терапии. Для профилактики рецидивов рекомендуют оперировать на фоне периоперационного назначения ингибитор-защищён-ного пенициллина (амоксициллин+клавулановая кислота). Характер оперативного вмешательства зависит от отношения свища к анальному сфинктеру. При внутрисфинктерных свищах их рассекают, затем выскабливают ход острой ложкой. Можно применять операцию Габриэля, когда рассечение свища дополняют треугольным иссечением кожи. При этом удаляют изменённую околосвищевую ткань; края разрезов не слипаются, что даёт меньший процент рецидивов. После рассечения свищевого хода и операции Габриэля накладывают салфетки с мазью Вишневского, которые периодически меняют. С 3-х суток назначают тёплые антисептические сидячие ванны и подмывания. При неполных кожных внесфинктерных свищах делают окаймляющий разрез кожи вокруг свищевого отверстия. Далее свищевой ход, в который вставлен зонд, иссекают. При врождённых свищах в верхней их части просвета может не быть. В этом случае определяется плотный тяж, подлежащий иссечению. В рану вводят антибиотики широкого спектра действия и ушивают её. Если ткани вокруг свищевого хода были значительно изменены или операция была довольно травматичной, в раневой канал вводят тампон с мазью Вишневского. При полных внесфинктерных свищах выполняют операцию иссечения свища с наложением швов на края слизистой оболочки прямой кишки. В послеоперационном периоде обычно происходит истечение сукровичной жидкости из раневого канала. Во избежание инфицирования параректальной клетчатки и рецидива целесообразно воспользоваться предложением А.Н. Рыжих: ввести в раневой канал тампон с мазью Вишневского. При чрессфинктерных свищах оперативное вмешательство более сложно, особенно если свищ полный. Свищевой ход выделяют и иссекают, не затрагивая его часть, проходящую через волокна сфинктера. Внутрисфинктерную часть выскабливают острой ложкой. При свищевом ходе, расположенном на передней или задней стенке, сфинктер можно рассечь. Помимо радикальности операции рассечение сфинктера в этих местах создаёт его иммобилизацию в послеоперационном периоде, что очень важно для заживления раны слизистой оболочки. Рассечение сфинктера в других местах недопустимо ввиду возможности нарушения в дальнейшем его функции. Лечение хронического парапроктита — сложная задача и не всегда приводит к полному выздоровлению. Для уменьшения возможности рецидивов к выбору операции подходят дифференцированно.
жүктеу/скачать 125,64 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|