Рис. 2.1.21 Снижение артериального давления при гипертензии

2.1 Терапия
Несмотря на высокую частоту, из-за неод­
нозначности клинической картины эмболия 
легочной артерии нередко не распознается и 
диагностируется только после смерти при 
вскрытии.
Ч астота данной патологии также вы росла и 
среди негоспитализированны х больных, что 
связано с растущ им числом пациентов, 
которым было выполнено оперативное вм е­
шательство амбулаторно или в рамках не­
продолжительною нахож дения в стационаре 
или прикованны х к постели.
Тромб, как правило, локализуется в венах 
газа и глубоких венах ниж них конечностей. 
К более редким причинам относят жировую, 
воздушную, опухолевую и септическую эм ­
болию. Эмболия приводит к повыш ению 
давления в малом круге кровообращ ения, 
что сопровождается наруш ением газообмена 
различной степени выраженности и право­
желудочковой недостаточностью. При этом 
уменьшается заполнение левых отделов серд­
ца, что может цовлечь за собой доцолцитель- 
цо короцарцую цедостаточцость с глобальцой 
цедостаточцостью цасосцой фуцкции сердца.
Анамнез
К
важ цым ацамцестическим факторам риска 
относятся:
• постельный режим (венозный стаз),
• беременность и роды,
• злокачественны е новообразования,
• курение,
• прием пероральных контрацептивов,
• недостаточность АТ III.
• ожирение.
• варикоз.
Д анны е обследования
Клиническая картина 
эмболии 
легочной 
артерии 
чрезвычайно 
вариабельна и неспецифична. В условиях 
неотложной 
помощи 
отсутствуют
инструментальные 
методы 
диагностики, 
поэтому речь всегда идет о предварительном 
диагнозе на основании анамнеза (часто ти­
пичного), симптомов и данных клинического 
обследования:
• увеличение частоты ды хания и одышка,
• боль в грудной клетке, зависящ ая от ды ха­
ния,
• кашель и кровохарканье,
• цианоз,
• тахикардия,
• страх смерти,
• остановка кровообращ ения.
В положении больного с приподняты м изго­
ловьем застойны е ш ейные вены свидетель­
ствую т о перегрузке правых отделов сердца. 
Наблю дается гицотоция вплоть до разверну­
той картины кардиального шока; p s a 0 2 сни­
жено. И ногда имеются клинические призна­
ки тромбоза вен ниж них конечностей, на­
пример, боль при надавливании на голени 
или в приводящ ем канале.
Всем пациентам с подозрением на наличие 
эмболии легочной артерии 
выполняется 
регистрация 
12-канальной 
ЭКГ. 
Однако 
отсутствие патологических изменений на 
ЭКГ не исключает данный диагноз.
П ризнаки перегрузки правых отделов серд­
ца, такие как SI -Q III-положение, блокада 
правой ножки или отклонение оси сердца 
вцраво, цодтверждаю! диагцоз; одцако оци 
м огут и отсутствовать. У цациецтов с ИБС 
цри нарастающей иш емии возможны изме­
нения ЭКГ вплоть до развернутой картины 
инфаркта с подъемом сегментов ST.
В список диф ф еренциальны х диагнозов 
входят неотлож ны е состояния, связанные с 
дыхательной системой (пневмония, брон­
хиальная астма, напряженный пневмоторакс) 
и другие кардиальные патологии (инфаркт 
миокарда, тампонада перикарда).
Лечение
В базисную помощь входят:
• успокаиваю щ ий разговор с пациентом и 
объяснение всех выполняемых манипу­
ляций,
• положение сидя,
• инструментальный мониторинг при помощи 
постоянной регистрации ЭКГ, пульсоксиме­
трии и контроля артериального давления,
• обеспечите периф ерического венозного 
доступа с подклю чением инфузии кри­
сталлоидного раствора,
• обеспечение кислородом (минимум 15 л/мин) 
через маску.
Далее действую т в зависимости от клиниче­
ской ситуации:
• При фульминантной эмболии легочной ар 
терии болю сно вводится 60 М Е/кг массы 
тела 
гепарина
(РД 5000 ME) для профилак 
тики образования дополнительного гром 
ба. В условиях стационара подклю чается 
инфузия в дозе 12 М Е/кг массы тела в час 
(максимально 1000 М Е/ч) до увеличения 
Ч ТВ в 1,5— 2 раза по сравнению с нормой.

2.1 Т е р а п и я
- Д ля аналгезии вводится 
морф ии
однократ­
но в дозе 0.05-0,1 мг/кг массы тела (РД Ф 
8 мг) в/в.
* Д ля седации можно дополнительно ввести 
м идазолам
в/в болюсно. титруя по 1-2 мг.
• При выраженной клинике ш ока обязатель 
но применение катехоламинов (см. «1.5. 
Ш ок и купирование шока»).
♦ Нарастаюшая дыхательная недостаточность 
с падением p sa 0 2 может потребовать вве 
дения в наркоз (например, 0,3 мг/кг массы 
тела этомидата в/в; РД 20 мг) для выполне 
ния интубации и искусственной вентиляции 
легких. Однако это не улучшает насосную 
функцию 
сердца, 
а 
применение 
анестетиков может привести к ухудшению 
гемодинамики и повышению потребности в 
катехоламинах.
При угрозе шока и в рамках СЛР методом 
выбора является немедленный тромболи­
зис в целях реканализации сосудов легких. 
Противопоказания 
для 
тромболизиса 
(например, недавно перенесенное опера­
тивное вмешательство) при неэффектив­
ности СЛР не имеют значения.
» Внутривенно болю сно вводится 0,6 мг/кг 
массы тела (до 50 мг) алтеплазы, или 10 
М Ц
ретеплазы, или 0,5 м г/кг м ассы тела (до 50 
мг) тенектеплазы.

жүктеу/скачать 3,43 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: