Гипоксиялық-ишемиялық энцефалопатия емін бағалау

16
Гипоксиялық – ишемиялық энцефалопатия кезіндегі 
бас миының гипотермиясының клиникалық тәжірбиесі
әсері үлкен жануарларда көрсетілді: белок синтезінің тұрақталуы[27], цитокин 
өндірілуінің төмендеуі [29]. Аз мөлшерде гипотермияның көптеген патогенез 
жолдарына әсері екіншілік энергетикалық жетіспеушіліктің төмендеуімен [30] 
және нейропротекцияның гистологиялық суретімен көрінеді [11,12, 14-16, 31-
32]. Үлкен жануарларда гипотермияның нейропротектор ретінде әсеріне оның 
басталуы, ұзақтығы және тереңдігі әсер етеді [14-16].
Бас миын аз мөлшерде суыту арқылы жасалған нейропротекция әр түрлі 
жаңа туған жануарлардың (кемірушілер, шошқалар, қойлар) әр даму периоды-
на (ұрықтық кезден ересек жағдайға дейін) [33] арналып жасалды. Суытумен 
нейропротекция гипоксия/ишемиядан кейін [12] алғашқы 5,5 сағатта жасалса, 
әсерлі болады.
Жануарларға жасалған тәжірбиеде гипоксиядан кейін 1,5 сағатта жасалған 
суыту өлген нерв клеткаларын 70 %-ға төмендетсе, 5,5 сағатқа дейін жасалған 
гипотермия нерв клеткаларының мөлшерін 50 %-ға дейін төмендетсе, ал гипок-
сиядан кейін 6 сағаттан кейін жасалған гипотермияның статистикалық мағына-
сы [34] болмайтындығын көрсетті.
ГИЭ – мен жетілген және жетіліп қалған нәрестелерге айқын суытумен жа-
салған нейропротекция зертханалық жағдайда алынған нәтижелері оң нәтиже 
беріп, клиникалық зерттеулердің негізіне кірді. Аздаған нәрестелерге жүргізіл-
ген (әрқайсысында 25-тен кем емес) көптеген пилотты зерттеулерде ем және 
оның уақытына (туғаннан кейінгі алғашқы 6 сағата) [35-39]идентификациялау 
мүмкіндігі бекітілді.Саны аз нәрестелермен жүргізілген көптеген пилотты зерт-
теулерде (әр зерттеуде 25 нәресте) науқастарды шара үшін идентификация 
мүмкіндіктері және ем бастау уақыты (туылғаннан кейінгі алғашқы 6 сағат) 
белгілі болды[40-41]. Әр пилотты зерттеуде ұрықжолдастағы газ алмасудың 
корреляциясына және тексеріс кезіндегі неврологиялық бұзылыстарға негіз-
делген ГИЭ-мен нәрестелерді идентификациялауға арналған түрлі критерии-
лар қолданылды.Пилотты зерттеулерде денені салқындатумен қатар, дене мен 
басты салқындату қолданылған. Зерттеу нәтижелері салқындату нәресте үшін 
қалыпты температураны сақтаған нәрестелермен салыстырғанда қауіп-қатерге 
байланысты емес екенін көрестті. Алайда, әр пилотты зертеудегі нәрестелер са-
нының аздығына байланысты бұл шешім шектелген түрде. 
Бас миы гипотермиясының тиімділігі мен қауіпсіздігін бағалау улкен көпор-
талықты пилотты зерттеуде жүргізілген [40-41]. ГИЭ-мен нәрсетелерге туылған-
нан соң 6 сағаттан бастап 48 сағат бойы жүргізілген (330С тік ішекте, n=32) 
толық дене гипотермия тобына және нормотермия тобына (370С тік ішекте, 

17
n=33) рандомизирленді [40]. Зерттеуге қосу барысында 77% нәрестеде ауыр 
энцефалопатия (Sarnat бойынша ІІІ дәрежелі) анықталды, 75% нәресте зерттеу 
жүргізілген ауруханадан тыс жерде дүниеге келген.
Салқындату мұз толтырылған пластик пакеттерді жалбалаң (махровая) матаға 
орап нәрестенің басына және денесіне 2 сағатқа қоюдан басталды, содан соң 
нәрестені тік ішектік температураны сервобақылауы бар салқындатқыш көр-
пешеге (CSZ Blanketrol гипер/гипотермиялық жүйе) жатқызды. 12 айдан кейін 
нормотермия тобынан 76% және гипотермия тобынан 84% нәресте тексерістен 
өтті. Өлім немесе ауыр қозғалыс бұзылыстары гипотермия тобында (52%) нор-
мотермия тобымен (84%) салыстырғанда анық сирек (р=0,019) кездескен. 
Конгнитивті бұзылыстар бойынша айырмашылық болмады. Жанама жағдай-
лар (вазопрессорларғ ұзағырақ тәуелділік, жоғары протромбинді уақыт, тром-
боциттардың айтарлықтай төмен болуы және тырыспа) гипотермия жүргізілген 
топта жиірек байқалғанымен, гипотермияны тоқтататындай көлемде болмады. 
[41]. 
Жүргізілген зеттеулер нәтижесі [40-41] гипотермияны қолданудың қол-
жетімділі мен қауіпсіздігін дәлелдеді және қолайлы нәтижелер болжауда, бірақ 
бұл шешімдер зерттеулердің аздығымен шектелуде.
Кейін гипоксиялық- ишемиялық генезді энцефалопатиясы мүмкін болатын 
нәрестелердің бас миын салқындатудың әр түрлі әдістерінің тиімділігі мен қа-
уіпсіздігі бойынша екі көпорталықты клиникалық зерттеу жүргізілді. Зерттеу-
лерде таңдаулы түрде бастың (Cool Cap) гипотермиялы жүйесімен салқындату-
ды және дәстүрлі емді салыстырылды[42]. 
Зерттеуге қатысу үшін нәрестелер диагноз қоюдың барлық сатыларына сәй-
кес болуы тиіс: орта және ауыр дәрежелі энцефалопатиясының (Sarnat бағала-
уы бойынша) дамуына әкелетін гипоксия/ишемияның клиникалық көрінісінің 
болуы, сонымен қатар патологиялық амплитудты-интегрирленген электроэн-
цефалограмманың(аЭЭГ)болуы. Гипотермия тобының(n=116) салқындату тәртібі 
4-ші кестеде көрсетілген. Дәстүрлі ем тобында (n=118) тік ішектік температура-
ны 36,8-ден 37,20 С шамасында қолдау мақсатымен абдоминалды терілік тем-
ператураны сәулелік жылу астында сервобақылау жүргізілді.
Біріншілік нәтиже зерттеу тобындағы 93% нәрсетеден бағаланды. Өлім немесе 
ауыр мүгедектік бақылау тобында 66%, (МҚ 0,47; 95% СИ 0,34-1,09; р=0,1) гипо-
термия тобында 55% тіркелген. Рандомизация бойынша аЭЭГ ауырлығын және 
жасты өзгерткеннен кейін гипотермия тобындағы нәрестелер арасында сәтсіз 
нәтижелер көлемі айтарлықтай төмендеді (МҚ 0,57;95% СИ 0,32-1,01; р=0,05).
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) 208 жеңіл 
және ауыр энцефалопатиясы бар, мерзіміне жақын туылған және мерзімі-
не жетіп туылған нәрестелерді толық дененің салқындатуы жүргізілген топқа 
(n=102, негізгі топ) және бақылау тобына (n=106) бөліп нәтижелерін салысты-

18
рған[43]. Негізгі топ нәрестелеріне жүргізілген салқындату тәртібі 4-ші кестеде 
көрсетілген.
Бақылау тобындағы балаларға стандартты нәрестелерге күтім протоколына 
сәйкес сәулелі жылу астында абдоминалды тері температурасын сервобақы-
лаумен күтім жасалды. Біріншілік нәттиже (өлім немесе мүгедектік) негізгі топ-
та 44% балады және бақылау тобында 62% тіркелді (С СҚ 0,72; 95% СИ 0,54-
0,95;р=0,01). Екіншілік нәтиже (өлім немесе мүгедектік) орташа ауырлықты 
энцефалопатиясы бар нәрестелер 32% негізгі топта және 48% бақылау тобында 
тіркелген (СҚ 0,69; 95% СИ 0,44-1,07; р=0,09). 
Өлім немесе мүгедектік ауыр энцефалопатиясы бар нәрестелер арасында 72% 
негізгі топта және 85% бақылау тобында тіркелген (СҚ 0,85; 95% СИ 0,64-1,13; 
р=0,24).
Екі зерттеуде гипотермияның тиімділігн назарға салды. Cool Cap зерттеуінің 
Cool Cap [42]
Жүйелі гипотермия[43]
Салқындату әдісі
Бас және дене
Дене 
Жабдық 
Салқындатқыш бас киім
және сәулелі жылу көзі.
Салқындатқыш көрпеше
Басты мақсат: температура
33,0-34,0
0
С
33,5
0
С
Басты мақсат: орны
Тік ішек
Өңеш
Орнатылған жердің 
температурасын 
бақылау
Іш терісі температурасын
сервобақылау *
Өңеш температурасын
сервобақылау
Салқындатуды бастау жасы
6 сағаттан кем емес
5±1,1сағат
Салқандатуды бастағанан кейінгі 
мақсатты температураға жету 
уақыты начала охлаждения
2 сағат
≈1,5 сағат**
Салқындату 
ұзақтығы 
72 сағат
72 сағат
Жылыту ұзақтыға
0,5
0
С/сағ
0,5
0
С/сағ
4 кесте. Нәрестелер гипотермиясы кезіндегі салқындату тәртіптері [42-43]

19
нәтижесі айтарлықтай тиімділікті көрсетті (СИ 0,34-1,09). Коррекция данных 
относительно различий в тяжести нарушений на аЭЭГ при рандомизации в ис-
следовании Cool Cap зерттеуінде аЭЭГ бойынша бұзылыстың түрлі ауырлығы 
мәліметтері гипотермияның пайдасына үлкен сенімділікті дәлелдеді (СИ 0,32-
1,01).
Қолданыстағы нәрестелер жан сақтауы бойынша ұсыныстардында(Амери-
калық жүрек-өкпе жан сақтауы бойынша кардиолгтар және шұғалкардиологи-
ялық көмек ассоциациясының клиникалық ұсыныстары) көрсетілген: «Бірқа-
тар рандомизирленген көпорталықты бақылаулы зерттеулерде гестациялық 
мерзімі ≥36апта,орта немесе ауыр гипоксиялық-ишемиялық энцефалопатиясы 
бар нәрестелерге индуцирленген емдік гипотермияны (33,5-34,50С) колдану
18 айлық жасында өлім мен неврологиялық мүгедектіктің дәрежесінің төмен-
деуіне мүмкіндік туғызатынын көрсеткен.[42-44]. Бірнеше рандомизирленген 
зерттеулерде емдік гипотермияның түрлі әдістерінің (таңдаулы және жүйелі) 
салыстырмалылық нәтижелері көрсетілген.
[41-45].
Осылайша, гестациялық мерзімі ≥36 апта, жеңіл (орта) немесе ауыр гипок-
сиялық-ишемиялық энцефалопатиясы бар нәрестелерге емдік гипотермияны 
колдану ұсынылады» [46].
Индуцирленген емдік гипотермя - перинаталды гипоксия және босану кезін-
де асфиксияны (перинаталды асфиксияны) өткерген нәрестелерде бас миының 
зақымдануын төмендету мақсатында дененің орталық дене температурасын 
бақылау арқылы (33,5-34,50Сдейін) төмендету. Әдістің мағынасы гипокси-
ялық-ишемиялық зақымданудың екінші кезеңін болдырмайтын және екіншілік 
энергиялық жеткіліксізіктің салдары болатын өлген жасушалар/апоптоз санын 
төмендететін гипотермиялық әсер туғызуда. Негізгі қағида, емдік «терезеге» 
сәйкес туылғаннан кейінгі алғашықы 6 сағатта гипотермияның басталу уақыты 
болып табылады.
Көпорталықты рандомизирленген зерттеулер нәтижелері бойынша әдіс 
өзінің қауіпсіздігін дәлелдеді. Әдіс өмірлік маңызды қызметтерді монито-
рингтейтін, соның ішінде ОЖЖ қызметін мониторингін жүргізетін, жан-жақты 
клиникалық-зетxаналық бақылауы бар,3-ші деңгейлі босандыру ұйымдарында 
қолдану ұсынылады.

жүктеу/скачать 1,34 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: