Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау Министрлігі Республикалық денсаулық сақтауды дамыту орталығы «University Medical Center»

8
Ары қарай гиперкапния мен гипоксемияның сақталуы ерте компенсатор-
лық механизмнің қызметінің бұзылыуына яғни, бас ми қанайналымы мен ар-
териалды қысымның төмендеуіне, ол өз кезегінде миға оттегі мен глюкозаның 
жеткізілуін төмендетеді.Ми қанайналымы төменгі қауіп деңгейіне түсіп, мида 
гипоксия дамиды, соның нәтижесінде жасуша ішінде энергетикалық күйзеліс 
болып, жүйке жасушасында энергетикалық қордың азаюына әкеледі [6].
Үдемелі гипоксия жоғарғыэргиялық фосфаттардың нейронның энергия та-
сымалдаушысы – АТФ, креатинфосфат синтезінің төмендеуіне себеп болатын 
қолайсыз энергетикалық анаэробты гликолизге әкеледі және жасушада сүт 
қышқылы жиналады. Лактоцитоз бен гипоксия жүйке және глиалды жасушада 
электролиттік тепе-теңдікті бұзады: К ионы жасуша ішінен жасуша сыртына, ал 
Na, Ca иондары және судың клетка ішіне көшуі есебінен, нейронның ісінуі (ци-
тотоксикалық ісіну) болады, соның себебінен жүйке импульстары мен нейрон 
қозуы төмендейді [6-7].
Гипоксия жағдайында кенеттен және көп мөлшерде бөлінетін норадреналин 
аденилатцкилаза жүйесін белсендіріп, аденозинмонофосфат (АМФ) түзіледі, 
соның әсерінен энергетикалық дефицит және жүйке жасушасына Ca ионының 
ағыны түзіледі [7].
Үдемелі энергодефицит әсерінен РНК синтезінің, протеиндердің, фосфо-
липидтердің және нейротрансмитттердің тежелуі болады. Нейротрансмиттер 
синтезінің тежелуі нейрондар арасындағы байланысты үзіп,олардағы метабо-
литикалық бұзылыстарды тереңдетеді.
Гипоксия/ишемия белгілі бір уақыт аралғында кері қайтаруға болатын үрдіс 
[сур.1]. Біріншілік энергетикалық жетіспеушілік қалпына келтіріледі (мысалы, 
босану уақытында жедел асфиксия болған нәрестелерде сәтті өткен реани-
мациялық шаралардан кейін гемодинамика мен газ құрамының қалпына ке-
луі). Бірақ процестің сақталуынан біріншіліктен кейін екіншілік энергетикалық 
жетіспеушілік болып, ми қызметінің дезинтеграция мен дезорганизацияға әке-
луі мүмкін. 
Реперфузды бұзылыс – бұл ми жарақатының екіншілік құраушысы, алғашқы 
фазадан кейін нейронның жаңа сатысы келеді,ол апаптозбен сипатталады (жа-
суша өлімін бағдарлайтын), басқаша атауы , “кейінге қалдырылған зақымдану”. 
Бұл фаза бірнеше күннен бірнеше аптаға созылуы мүмкін. 
Анаэробты гликолизге көшу, АТФ тәуелді Na+- және К+- ионының жеткіліксізді-
гі пресинаптикалық нейронның деполяризациясына және нейромедиаторды 
қоздыру қасиеті бар постсинаптикалық саңылауда аминоқышқыл глутаматтың 
шығарылуы ұлғаяды. Сонымен қатар ұлғайып келе жатқан лактатацитоз глу-
таматтың кері басып алуын бұғаттайды. Осылайша, клеткааралық кеңістікте 
қоздырушы нейромедиатордың жиналуынан «глутаматты эксайтотоксикалық», 
яғни жасушаның глутаматпен қозуы.

9
Соңғы нейрон рецепторына кальций каналын бақылайтын N-метил – D-аспар-
тат (NMDA – рецепторлар) әсер етеді. Олардың қайта қозуы «шоктық» кальций 
арнасының ашылуына және жасушааралық кеңістіктен нейронға Ca2+ ионы-
ның артық жиналуы жасушаішілік ферметтердің: липаза, протеаза, эндонуклеа-
за, фосфолипазаның белсендірілуіне және жүйке жасушасында катоболикалық 
үрдістің басымдылығына әкеледі. Фосполипаза әсерінен сыртқы мембранада 
және жасушаішілік органеллаларда (лизосомада) фосполипидттік кешеннің 
ыдырауы болады. Олардың ыдырауы липидтердің асқын тотығын күшейтеді 
(ЛАТ). (ЛАТ) соңғы өнімдері: аз жаңа диальдегид, қанықпаған май қышқылдары 
(әсіресе арахидонтты) және оттегінің бос радикалдары болып табылады.Бос 
радикалдар капилляр эндотелиін зақымдайды, тромбоциттердің белсенуі мен 
агрегациясы болып, коагуляциялық гемостаздың жылжуынан ишемия үдейді 
[8-9]. Сонымен қатар ми қантамырында Са2+ ионының ағымынан вазоспазм 
мида ишемияның өршуін шақырып, айналмалы шеңбер пайда болады. 
ЛАТ ұлғаюынан шамадан тыс өнімдердің және бос радикалдардың тотығуы, 
микроақау болатын жасушалық құрылымға, ақуыздарға, нуклеиндік қышқыл-
дарға және мембраналарға улы әсер етеді. Бұл үрдісте фосфолипид гидро-
лизінің күшеюінен, фосфолипидті нейроналды мембранадан бос май қышқыл-
дарының (БМҚ) түзілуі болады. Жасушада БМҚ жиналуы нейронның ішкі және 
сыртқы мембранасын және жасуша ішілік органеллардың зақымдануына әке-
леді, соның есебінен екіншілік энергетикалық жетіспеушілік пен митохондри 
(әсіресе митохондрий) қызметінің бұзылуы болады [10].
Үдемелі гипоксияның белсенуінен микроглия жасушасында потенциалды ней-
ротоксикалық факторлар: қабынуға қарсы цитокиндер (интерлейкины 1,6,8), 
ісік некроз фактор, глутаматтық NMDA-рецепторлық кешеніне арналған лиган-
да, протеазалар, супероксидты анион және т.б. түзіледі. NMDA-рецепторының 
қозуы аргинин мен азот тотығының түзілуіне қатысатын фермент NO-синтета-
заның қозуына әкеледі. Са2+-белсендіруші NO-синтетазаның белсенуінен NO 
–ң айтарлықтай мөлшері түзіледі,бұл нейронның жою механизмінің негізгі 
буындарын құрайды. NO бос радикалды қасиеті бола тұра, супероксидті ради-
калмен қосылып,улы пероксинитрат (ОН-) түзеді, ол ыдырап, NO өзінен көп рет 
белсенді гидроксилді радикалмен бос NO2-радикал береді [9]. 
Жүйке жасушасының фосфолипидті кешенінің бұзылуынан оларға қарсы ан-
тидене түзіледі. Мидың ишемиялық тінінен вазобелсенді және қабынуға қарсы 
заттар бөлінгеннен нейроспецификалық ақуыздың қанға өтуі болады, жүйке 
тінінде антиденемен аутоиммунды реакция дамиды және апаптоз яғни, генети-
калық бағдарланған жасушаны жою механизмі іске қосылады [7-10]. 
Осылайша, келтірілген мәліметтер глютаматты соққы мен мидың ишемия-
сынан нейронда жасушаішілік үрдіс соңында нейронның жоюлуына әкелетін 
триггерлі механизмнің патогенді кешен әсері екенін куәләндіреді. Гипоксемия/

10
ишемияның патологиялық әсерінің сақталуынан мида жаңа екіншілік кешен 
түзіледі: дегенеративті-дистрофиялық үрдіс, ферменттік жүйенің бұзылуы, жа-
сушаішілік органелланың зақымдануы, қантамырлық өзгеріс, ми тінінде антиде-
не түзілуі, аутоиммунды агрессия. Бұл үрдіс тек нейрон жойылуына ғана емес, 
ми қызметінің дезинтеграция және дезорганизацияға әкеледі, постишемиялық 
энцефалопатияның патогенетикалық негізін құрайды.
Біріншілік және екіншілік энергетикалық жетіспеушілік арасындағы аралық 
латеннті фаза, ол емдік «терезеге» сәйкес келеді. Жануарларға жасалған экс-
перименттік зеттеуде емдік «терезе» латетті фазада емнің жақсы әсер етуін 
және бас мидың зақымдануының азаюын көрсетті [10-11]. Қойдың жетіліп 
қалған ұрығының терапевтік «терезесінің» ұзақтығы 6 сағатқа жуық, бұл бас 
миының ишемиясынан кейін әр түрлі уақыт интервалында жасалған нейропро-
текция - бас миының гипотермиясы көмегімен жасалатынын көрсетеді. [11-13]. 
Терапевтік «терезесінің» ұзақтығы гипотермияның әдісіне байланысты. (Басталу 
уақыты, ұзақтығы және дәрежесі) [14-18].
Біріншілік энергетикалық жетіспеушілікпен шақырылған ГИЭ – ның клини-
калық көрінісі жаңа туған нәрестенің бас миындағы биохимиялық бұзылыстың 
қашан аяқталатындығына немесе латентті фазаның қашан басталатындығына 
жауап бере алмайды. Қазіргі уақытта бас миының энергетикалық жағдайын 
реттейтін қолжетімді клиникалық маркерлер жоқ.
Жоғарыда механизмі сипатталған цитотоксикалық ми ісінуі (жаңа туған нәре-
стелердегі), қанның газдық құрамының тұрақталуы және жіті асфексиясы бар 
жаңа туған нәрестенің гемодинамикасы фонында, өзіндік (дәрі – дәрмексіз) 
өмірінің алғашқы сағаттарында шешіледі. Созылмалы құрсақішілік гипоксия 
фонында болған нәрестелердің босану кезіндегі асфексиясы кезінде немесе бо-
санған кейін 5 минуттан кейін Апгар шкаласы бойынша 3 және одан төмен балл 
болса, мидың қанайналым қарқындылығы мидың тамырлық қарсыластығының 
жоғарылауына және жүйелік қысымның жоғарылауына байланысты төмендейді. 
Ол жоғарыда сипатталған метаболикалық ацидозбен (рН 7,0, ВЕ кіші немесе 12 
ммоль/л - ден кіші), бірігіп, ми ісінуінің 2 - дәрежесіне алып келеді – босанған-
нан кейін жеңіл және ауыр дәрежелі (Sarnat & Sarnat бойынша) неврологиялық 
бұзылыстың клиникасымен көрінетін вазогенді ісіну және мидың ісінуіне алып 
келеді. (рис.1).

11
Сурет. 1. Энергия жеткіліксіздігінің түрлі кезеңдерінде гипоксия / ишемиялардың фазалары. 
Гипоксия
Біріншілік
энергетикалық
жетіспеушілік
Зақымдалу
Рұқсат беру
Рұқсат беру
Екіншілік
энергетикалық
жетіспеушілік
Зақымдалу
Зақымдалудың
болмауы
Латентті зақымдалудың
фазасы
{

жүктеу/скачать 1,34 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: