Диафрагманың концепциясы. Операциялық емге көрсеткіш, операция алдындағы дайындық.өңеш тесігінің жарығы. Этиология және патогенезі. Жіктелуі. Клиникасы және диагностикасы, асқынуы. Операциялық емге көрсеткіш және операция түрлерін таңдау
) лапароскопиялық холедохотомия, фиброхолангиоскопия холедохтың дренажы
жүктеу/скачать 11,18 Mb.
|
Диафрагманы концепциясы. Операциялы емге к рсеткіш, операция а-1
- Бұл бет үшін навигация:
- Процедураға/араласуға қарсы көрсеткіштер: * дайындалған маманның болмауы; * қажетті жабдықтардың болмауы; 4) Сыртқы дренажы бар Холецистостомия.
- Процедураға/араласуға қарсы көрсеткіштер: · өт қабының қабырғасындағы деструктивті өзгерістер. А) эндоскопиялық папиллосфинктеротомия (EPST) және литоэкстракция
- Назобилиарлы дренаж
- МИНИЛАПАРОТОМИЯ
- ) лапароскопиялық холедохотомия, фиброхолангиоскопия, холедохтың сыртқы дренажы.
| 3) лапароскопиялық холедохотомия, фиброхолангиоскопия холедохтың дренажы.
Процедура / араласу үшін көрсеткіштер: * операцияға дейін тексерілген холедохолитиаз; * жеңіл және орташа дәреже; * операциялық-анестезиологиялық тәуекел дәрежесі (asa 1-3 бойынша); * ауыр ілеспе патологиясыз холедохолитиазбен біріктірілген созылмалы калькулозды холецистит; Процедураға/араласуға қарсы көрсеткіштер: * дайындалған маманның болмауы; * қажетті жабдықтардың болмауы; 4) Сыртқы дренажы бар Холецистостомия. Бұл араласуға көрсеткіштер: * өт шығару жүйесінің ісіктерінің бітелуі (Фатер емізігі, әртүрлі деңгейдегі түтіктер); * өт жолдарының қоршаған органдардың ісіктерімен (ұйқы безі, бауыр), метастаздармен қысылуы және өнуі; * ТОХ қатерсіз ұзартылған стриктуралары; * холедохолитиаз (егер EPST мүмкін болмаса). Процедураға/араласуға қарсы көрсеткіштер: · өт қабының қабырғасындағы деструктивті өзгерістер. А) эндоскопиялық папиллосфинктеротомия (EPST) және литоэкстракция: EPST бар ЭРХПГ көптеген жылдар бойы холедохолитиазды эндоскопиялық емдеудің негізгі әдісі болып қала береді. Бұл әдіс 85-90% жағдайда жалпы өт жолынан тастарды алып тастауға және өт ағынын қалпына келтіруге мүмкіндік береді. EPST-бұл холедохолитиазға байланысты механикалық сарғаюды жоюды таңдау әдісі, BDS тарылуы (стенозды папиллит), әсіресе іріңді холангит кезінде. Бұл процедура тіпті ауыр ілеспелі аурулары бар егде жастағы науқастарда да мүмкін. Әдісті орындау көрсеткіштері және оның тиімділігін болжау өт ағынының кедергісінің сипаты туралы нақты идеяға негізделеді (тастардың мөлшері, олардың орналасуы, саны, жалпы өт жолының аузының жағдайы). Егер тастардың өлшемдері жалпы бауыр каналының диаметрінен аспаса, оларды осы эндоскопиялық манипуляция арқылы алып тастауға болады және осылайша өт өтуін қалпына келтіруге болады. б) литоэктракциясы бар жергілікті литотрипсия: Холедохта үлкен тастар болған жағдайда (10 мм-ден астам), оларды алып тастамас бұрын оларды бөлшектеу керек. Механикалық литотрипсияның тиімділігі (өт жолындағы тастардың бұзылуы) 80-90% жетеді. Қатты себеттер тастың диаметрін холедохтың терминал бөлімінің диаметрімен салыстыруға болатын жағдайларда қолайлы. Шар катетерлері мен жұмсақ себеттерді ұсақ тастарға, әсіресе флотациялық тастарға қолданған жөн. Литоэкстракция ауыр анамнезі бар пациенттерге қайталама бақылау зерттеулерін жүргізу қажет болмаған кезде, холедохтың терминалдық бөлімінде тастардың өздігінен кетуі кезінде, холедохолитиаз бен холангиттің қосындысымен, бірнеше ұсақ тастармен инъекция қаупі болған кезде көрсетіледі. в) өт жолдарын эндопротездеу (бугирлеу және стенттеу): гепатикохоледохты уақытша эндопротездеу қажеттілігі пациенттерде гепатикохоледохты санациялау толық болмаған және өт ағыны түпкілікті қалпына келтірілмеген жағдайларда айқын сарғаю мен холангиттің болуынан туындайды. Егер эндоскопиялық жолмен ОЖП-дан конкрементті алып тастау мүмкін болмаса, уақытша шара ретінде билиарлы стентті қолдану қажет [2)]. г) Назобилиарлы дренаж: Холестаз қаупі жоғары науқастарда тастарды алып тастағаннан кейін немесе оларды эндоскопиялық жолмен алып тастау мүмкін болмаса, өт жолдарын декомпрессиялау және санациялау үшін назобилиарлы дренаж жүргізіледі [2)]. Бұл жағдайларда назобилиарлы дренаж өт шығарудан басқа, өт жолдарын антибиотик ерітінділерімен жууға мүмкіндік береді, бұл холангиттің тез жойылуына ықпал етеді және сынған тас сынықтары мен ұсақ тастардың өтуін бақылау үшін радиопакалық зерттеулер жүргізуге мүмкіндік береді. Холецистэктомиядан кейін холедохолитиазбен ауыратын науқасты емдеудің негізгі түрі ретінде EPST және эндоскопиялық конкрементті алу ұсынылады. (УД-IV, СР-С) [1)]. Алайда, жоғары жиілікті токпен EPST қолданған кезде ауыр манипуляциядан кейінгі асқынулардың даму қаупі бар, олардың жиілігі бірқатар авторлардың пікірінше, жағдайлардың 10,5% - на дейін, өлім-жітім 2,3% - ға дейін [1,1)24)]. 0,8-6,5% жағдайда EPST кезінде жоғары жиілікті токты МОНОПОЛЯРЛЫҚ режимде қолдану қан кетулерге және 9% жағдайда жедел панкреатиттерге әкеледі [1)25)]. Себебі, бұл әдіспен ток тек кесу-коагуляция аймағында ғана емес, сонымен қатар айналадағы барлық бағытта өтеді, қоршаған тіндерді олардың электрлік кедергісіне кері пропорционалды түрде зақымдайды [1)26)]. Үшін epst-тен кейінгі асқынуды азайту көптеген авторлар кесу басым аралас токты қолданады (30W коагуляциялық және 30W кесу тогы 1/3-тен 2/3-ке дейін). Тері астындағы дренаж, өт жолдарының тастарын жою қолданыстағы әдістерге балама немесе қосымша ретінде ұсынылады. Егер өт жолдарына эндоскопиялық немесе хирургиялық қол жетімділік тиімсіз болса немесе мүмкін болмаса, тері астына қол жеткізу ұсынылады (УД - III. СР-B). [1)1)]. Өт жолдарының өтімділігін қалпына келтіруге бағытталған радикалды хирургиялық операциялар а) МИНИЛАПАРОТОМИЯ, холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхолангиоскопия/Ioh (холедохтың дәстүрлі қайта қаралуы) сыртқы HPVP дренажымен. Оң жақ гипохондриядағы көлденең (бойлық) кесу 6-7 см-ге дейін, бұлшықеттердің қиылысуынсыз трансректальды түрде іш қуысын ашады. Холецистэктомия, холедохотомия, өт жолдарын аспаптық тексеру техникасы дәстүрлі түрде жүргізіледі. Алайда, ФИБРОХОЛАНГИОСКОП көмегімен ОЖП-дан тастарды қайта қарау және алып тастау қажет, бұл холедохтың жарақат алу ықтималдығын және жарақаттан кейінгі стриктураны айтарлықтай төмендетеді [1,2]. Операция сыртқы дренаждың бір әдісімен OFP дренажымен аяқталады. "Техникалық күрделілік" туындаған жағдайда, бұл бөлімді оңтайлы мөлшерге дейін кеңейтуге болады. Жеңіл, ауырлық дәрежесінде және ауыр ілеспе патологияның болмауында верификацияланған OFP тастары бар науқастарды хирургиялық емдеуді бір кезеңде жасауға болады [2),10)]. Соңғы бірнеше жылда Қазақстанда механикалық сарғаю кезінде минилапаротомдық қол жетімділік (МЛТ) әзірленді және табысты қолданылып келеді [8),9)] (3-схема). Балама әдіс ретінде минилапаротомиялық қол жетімділікті операцияның екінші кезеңі ретінде, лапароскопиялық холецистэктомияға қарсы көрсетілім болған жағдайда эндоскопиялық әдістерге конкрементті сәтті алып тастағаннан кейін қолдануға болады. Сонымен қатар, холедохолитиазбен ауыратын науқастарда минилапаротомиялық қол жетімділікті билиарлы трактты декомпрессиялаудың минималды инвазивті технологиясы тиімсіз болған кезде дәстүрлі лапаротомиямен бірге қолдануға болады. б) лапароскопиялық холедохотомия, фиброхолангиоскопия, холедохтың сыртқы дренажы. Лапароскопиялық холецистэктомия, холедохты эндоскопиялық санациядан кейінгі операцияның екінші кезеңі ретінде негізгі хирургиялық араласу болып қала береді. Әр түрлі авторлардың айтуы бойынша лапароскопиялық холедохотомия және холедоха тастарын фиброхолангиоскопиялық алып тастау клиникалық тәжірибеде кеңінен қолданылады [11),12)]. Тастарды алып тастағаннан кейін ОЖП, холедох холедохотомиялық қол жетімділік арқылы немесе везикулярлы канал арқылы холедох жарасын сіңіретін тігіс материалымен (викрил/PSD) тігу арқылы ағызылады [1,2]. Барлық тастарды Фиброхолангиоскоптың бақылауымен алып тастағаннан кейін, Одди сфинктерінің жақсы өткізгіштігі операцияны холедохтың "саңырау" тігісімен аяқтауға болады [13]. Лапароскопиялық холедохотомия, ОЖП тастарын қайта қарау және алып тастау бір процедурада холецистетомия жасауға мүмкіндік береді. Бұл екі сатылы тәсілмен салыстырғанда пациенттің емдеу ұзақтығының төмендеуіне әкелуі мүмкін: ЭРХПГ және лапароскопиялық холецистэктомия [11),12)].ЖЖЖ лапароскопиялық тексеруден кейінгі асқынулар негізінен холедохотомиямен байланысты-өт ағуы, Т-тәрізді түтіктің қозғалысы, сондай-ақ панкреатит сияқты асқыну сирек кездеседі [13)]. Өт жолдарындағы лапароскопиялық операцияның техникалық күрделілігін ескере отырып, бұл араласуды ашық операцияға балама ретінде қарастырған жөн. Холедохолитиазбен ауыратын науқастарға операция ішілік фиброхоангиоскопиямен немесе операциядан кейінгі эндоскопиялық тастарды жоюмен лапароскопиялық холецистэктомия көрсетіледі. Бұл екі емдеу әдісі де тең деп саналады және хирургтарды лапароскопиялық технологияларға үйретуді ынталандыру қажет. (УД-Ib. СР-B.) [1),14)-16)]. Эндоскопиялық әдістерге тастарды жою мүмкін болмаған кезде лапаротомиялық қол жетімділік әлі де негізгі қол жетімділік болып табылады. Бұл қол жетімділік әсіресе MLT-ден және лапароскопиялық операциялардан техникалық қиындықтар туындаған кезде маңызды. жүктеу/скачать 11,18 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|