Диссертация на соискание учёной степени
жүктеу/скачать 4,17 Mb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- 3.1.1 Срединная мандибулотомия как доступ к опухолям дистальных отделов полости рта и ротоглотки.
частью пекторального лоскута проведено 8 пациентам. В исследование включены больные с местно-распространёнными и рецидивными орофарингеальными опухолями, которым по принципу абластики невозможно выполнение органосохраняющего варианта вмешательства на нижней челюсти без нарушения её непрерывности – краевая резекция нижней челюсти в данной работе не выполнялась. 3.1.1 Срединная мандибулотомия как доступ к опухолям дистальных отделов полости рта и ротоглотки. Срединная мандибулотомия как обеспечение хирургического доступа к опухолям задней трети языка и средней трети с распространением на заднюю треть языка выполнена 9 пациентам 9 (рис. 3.1): мужчин – 5, женщин – 4. Всем больным проведён курс химиолучевой и лучевой терапии. Лучевая терапия проведена у 7 больных в СОД 40 Гр, у 2 больных – СОД 70 Гр. 45 Лучевая терапия в самостоятельном варианте без химиотерапии проведена 2 больным в СОД 40 Гр. От окончания лучевой терапии до операции у пациентов, которым проведена лучевая терапия СОД 40 Гр, прошел 1 месяц; у больных, получивших СОД 70 Гр, – 2 месяца и 6 месяцев. Химиотерапия проводилась по схеме «платина + 5-фторурацил». В качестве препарата платины были использованы: цисплатин у 4 больных, карбоплатин AUC-5 у 2 больных и оксалиплатин у 1 больного. Одномоментно с выполнением операции на первичной опухоли выполнялось вмешательство на лимфопутях шеи – фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (функциональная шейная диссекция, тип III). У 8 больных до операции данных за метастатическое поражение путей лимфооттока шеи не было, и вмешательство носило профилактический характер. Показанием к превентивному удалению путей регионарного лимфооттока является толщина опухоли более 4 мм, что общепризнанно. При этом у 2 больных по данным гистологического исследования операционного материала выявлены ранее не определявшиеся метастазы в лимфатические узлы шеи, соответствующие символу N 2 (25%). У 1 больного операция на лимфатических узлах шеи носила лечебный характер в связи с наличием сведений до операции о морфологически подтверждённых метастазах в лимфатические узлы шеи, так же N 2 . Одним из условий выполнения срединной мандибулотомии в данной группе больных было отсутствие массивного распространения опухоли за среднюю линию и на ткани дна полости рта. При этом доступе необходимо сохранение полоски тканей дна полости рта рядом с надкостницей нижней челюсти для последующего адекватного укрытия дефекта местными тканями (остающейся культёй языка), практически без натяжения. Так же важным является отсутствие распространения опухоли на корень языка, который являлся линией резекции на препарате для обеспечения удаления опухоли в пределах здоровых тканей (рисунок 3.1). 46 Казалось бы, технически несложное выполнение срединной мандибулотомии имеет ряд особенностей, без учёта которых может быть нарушен неосложнённый послеоперационный период (рисунок 3.2). До операции обязательно выполняется рентгеновское исследование нижней челюсти (прямой снимок или ортопантомограмма). Кроме положения корней зубов уточняется возможное наличие радикулярных кист. При выполнении мандибулотомии через кисту, травмирование очага хронического воспаления может привести к замедленной консолидации костных опилов и развитию остеомиелита в зоне остеосинтеза (рисунок 3.5а). Предварительно рассекались ткани подбородочной области по срединной линии, и этот вертикальный разрез соединялся с горизонтальным разрезом на шее после операции на лимфопутях шеи при выполнении Т- образного разреза. Мягкие ткани подбородочной области отсепаровывались в стороны с целью обеспечения ложа под титановые минипластины для последующего остеосинтеза. При этом обязательно сохранялась связь надкостницы с нижней челюстью для предупреждения нарушения кровоснабжения кости и, как следствие - развития хронического остеомиелита с разбалтыванием минивинтов в костной ткани с подвижностью минипластин и образованием ложного сустава, затрудняющего полноценные движения нижней челюсти. Сепаровку тканей нужно проводить не доходя до подбородочных отверстий, чтобы оставить интактными подбородочные нервы, ответственные за чувствительность кожи подбородочной области. К краям разреза нижней губы и тканей подбородочной области подшивались марлевые валики для защиты раневой поверхности от повреждения при последующих манипуляциях и заживления с меньшей вероятностью образования гипертрофического рубца на коже подбородочной области, который весьма заметен на поверхности лица. Нити, которыми подшиты марлевые валики, берутся на держалку для удобства отведения тканей при последующем остеосинтезе минипластинами. 47 Мандибулотомия выполнялась между центральными резцами с помощью пилы Джигли, проведённой через дно полости рта зажимом. Функциональное преимущество срединной мандибулотомии перед боковой состоит в сохранении целостности нижнечелюстного нерва, а, следовательно, и подбородочного нерва. Сохранение нижнечелюстного нерва обеспечивает чувствительность иннервируемой области и адекватную трофику тканей, что важно для заживления в послеоперационном периоде, особенно в связи с предшествующей операции лучевой терапии в плане комбинированного и комплексного лечения, на фоне лучевого стоматита и лекарственного мукозита после химиотерапии с дефицитом питания у этих больных. Кровотечение из нижнечелюстной артерии в нижнечелюстном канале останавливалось по общепринятому способу с помощью электрокоагуляции. После рассечения тканей дна полости рта, половины нижней челюсти разводились в стороны, а при необходимости пересекалась шило-челюстная связка у угла челюсти на стороне операции, обеспечивая необходимый адекватный доступ к опухоли задней трети языка. Язычная артерия при этом доступе в случае глубокой опухолевой инфильтрации мышц языка перевязывалась практически у места отхождения её от наружной сонной артерии. Зачастую достаточно рассечь переднее брюшко двубрюшной мышцы и оставить интактной челюстно-подъязычную мышцу, которая растягивается на достаточное для адекватного доступа расстояние. Важным моментом является сохранение на нижней челюсти полоски двубрюшной мышцы для последующего сшивания при формировании дна полости рта. При этом доступе подъязычная слюнная железа с клетчаткой дна полости рта удаляется единым блоком с первичной опухолью. При выполнении остеосинтеза титановыми минипластинами мы использовали общепризнанные принципы – для обеспечения конгруэнтности нижней челюсти опилы её устанавливались в положении правильного прикуса (что не представляет технических сложностей) и фиксировались 2-мя минипластинами с помощью 8 минивинтов. 48 Минивинты располагались монокортикально, что достаточно для адекватной фиксации нижней челюсти после мандибулотомии. Положение минипластин определялось наличием и положением корней нижних резцов (по данным рентгенографии до операции), и, чтобы не повредить зубы минивинтами, минипластины размещали как можно ниже, ближе к нижнему краю нижней челюсти (рисунок 3.5 б). Отверстия под минивинты накладывались с помощью дрели с микромотором, при чём в разных плоскостях для предупреждения возможного расслаивания костной ткани при введении всех минивинтов в одной плоскости, что не исключается, особенно, после предшествующей лучевой терапии. При неплотном прилегании минивинта к стенкам отверстия в нижней челюсти (разрежение костной ткани, что часто бывает после проведённой лучевой терапии), в те же отверстия вместо рабочих винтов вкручиваются запасные, диаметр которых несколько больше. Этим обеспечивается щадящее отношение к нижней челюсти, т.к. не требуется наложение дополнительных отверстий, и нет потребности в новой минипластине с дополнительными отверстиями (а так же и достаточно прежних границ сепаровки мягких тканей от нижней челюсти в чётких границах между подбородочными отверстиями для сохранения одноимённого нерва). Кровотечение из кости останавливается давлением на костную ткань вкручиваемого минивинта. Так же мы используем минипластины с 6-ю отверстиями, вместо 4-х. В случае поломки минивинта в толще нижней челюсти при вкручивании или при разбалтывании не только основного, но и запасного минивинта, используются другие отверстия в той же пластине. Мы перестали придерживаться рекомендаций ряда авторов, накладывать отверстия под минивинты до выполнения мандибулотомии, пока челюсть находится в естественном положении с правильным прикусом. Это объясняется образованием небольшого дефицита костной ткани, который 49 образуется при прохождении пилы через нижнюю челюсть и соответствует толщине рабочей части пилы Джигли. В этом случае, при фиксации минипластин в определённом до мандибулотомии положении, образуется диастаз костных опилов, который препятствует своевременной консолидации (рисунок 3.4). В нашей работе мы использовали титановые пластины, размер отверстий под минивинты которых практически одинаков у разных производителей. Отличие составляют головки минивинтов, которые весьма отличаются. У минивинтов фирмы Медикон шлиц под рабочую часть отвёртки прямой, у минивинтов, поставляемых фирмой ЛиМ, – крестообразный, производитель Конмет предлагает глубокий шлиц квадратной формы. Неглубокие прямой и крестообразный шлицы составляют неудобство при вкручивании минивинтов в нижнюю челюсть, так как рабочая часть прямой и крестообразной отвёртки часто выскакивает из шлица и, срываясь, может травмировать надкостницу нижней челюсти. При использовании минивинтов Конмет, рабочая часть отвёртки конгруэнтно располагается в глубоком квадратном шлице минивинта, обеспечивая надёжное сцепление при вкручивании минивинта в нижнюю челюсть. Так же определённое удобство представляет у Конмет небликующее цветное покрытие на минипластинах и минивинтах, причём рабочие и запасные минивинты окрашены в разный цвет (рисунок 3.3). Послеоперационные местные гнойно-некротические осложнения развились у 3 пациентов и соответствовали 1-2 степени тяжести. Данные осложнения заключались в расхождении краёв раны в полости рта у 2 больных, нагноении раны на шее после выполнении фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи у 1 пациента. Во всех случаях выполнялись санации полости рта или раны на шее с обеспечением системной антибактериальной терапии для предотвращения массивного вторичного инфицирования и нагноения. |