Методическая разработка для преподавателя самостоятельная работа как важнейшая форма учебного процесса по дисциплине «факультетская терапия»



Pdf көрінісі
бет92/108
Дата23.04.2023
өлшемі1,23 Mb.
#85865
түріМетодическая разработка
1   ...   88   89   90   91   92   93   94   95   ...   108
Байланысты:
48 Fakulytetskaya terapiya

Вопросы
1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 
3. Какие дополнительные методы исследования Вы назначили бы данному пациенту? 
4. Определите план ведения пациента с использованием медикаментозных и немедикаментозных 
методов лечения. 
5. Укажите препараты из группы ИПП, которые Вы выбрали бы в данном случае. Обоснуйте Ваш 
выбор. Укажите дозы препаратов. Выберите схему эрадикационной терапии.
Эталон ответа
1. НПВП – ассоциированная гастропатия: эрозивно-язвенное поражение желудка, 
осложнившееся состоявшимся желудочно-кишечным кровотечением. Постгеморрагическая 
анемия легкой степени. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС по передней стенке и 
верхушке ЛЖ. Стентирование ЛКА, ПМЖА, ХСН III ФК (NYHA) 
2. Пациент, страдающий ИБС и получающий двойную антитромбоцитарную терапию 
(ДАТТ): Аспирин и Клопидогрел, имеет несколько факторов риска развития у него НПВП -
ассоциированной гастропатии (пожилой возраст, ИБС, наличие в анамнезе ЯБ ДПК, проведение в 
течение 1,5 лет ДАТТ, отсутствие указаний на применение антисекреторных средств на
фоне ДАТТ). НПВП – ассоциированная гастропатия представлена множественными 
гастродуоденальными эрозиями и/или язвами, характеризуется мало - или бессимптомным 
течением и высокой частотой манифестации с развития осложнений – кровотечений. У 
пациента имеются убедительные диагностические критерии указанного диагноза: синдром
желудочной диспепсии, эпизод желудочно-кишечного кровотечения, наличие клинических 
признаков анемии (тахикардия, снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, снижение 
показателей MCH и MCHC в общем анализе крови).
3. Дополнительно к проведенному обследованию пациенту рекомендовано: проведение ФГДС с
биопсией слизистой оболочки желудка из зоны поражения (язвенного дефекта) и 
стандартных зон биопсии с целью оценки стадии гастрита, уточнения характера поражения 
слизистой оболочки гастродуоденальной зоны; диагностика наличия инфекции H.pylori
морфологическим методом, либо выявление антигена H.pylori в кале методом ИФА, либо 
обнаружение ДНК H.pylori в кале методом ПЦР. Использование серологического метода 
нецелесообразно, т. к. неизвестно проводилась ли эрадикационная терапия ЯБ ДПК в прошлом. В 
соответствии со Стандартом оказания медицинской помощи при ЯБЖ и ЯБ ДПК рекомендуется
анализ крови биохимический (билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, а также железо сыворотки, общая 
железосвязывающая способность сыворотки, ферритин), ультразвуковое исследование 
внутренних органов, анализ кала на скрытую кровь
4. Выбор тактики лечения, в том числе решение вопроса о необходимости стационарного 
лечения, должен быть осуществлен с учетом результатов эндоскопического обследования 
пациента. Эталоном лечения НПВП - ассоциированных гастропатий является назначение
антисекреторной терапии с целью коррекции факторов агрессии, воздействующих на слизистую 
оболочку желудка.
Препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), используемые в 
стандартных дозах в острой стадии патологического процесса в гастродуоденальной зоне и в 
поддерживающих дозах в качестве профилактического средства. Пациенту показана терапия
ИПП в постоянном режиме в сочетании с постоянным приемом ДАТТ. В период острых
проявлений НПВП-гастропатии в комбинации с ИПП показана терапия гастропротекторами
(Висмута трикалия дицитрат, Ребамипид, Сукральфат) курсами не менее 4 недель. В случае 
выявления инфекции H.pylori пациенту показана эрадикация инфекции с целью снижения 
степени риска ульцерогенных воздействий на слизистую оболочку гастродуоденальной зоны при 
продолжающейся терапии аспирином и клопидогрелем. Пациенту показана в постоянном режиме 
терапия ИБС: помимо ДАТТ рекомендуется прием гиполипидемического средства
(Аторвастатина, Розувастатина), селективного b -блокатора (Бисопрлола), мочегонного
средства (Верошпирона, Торасемида), ингибитора АПФ в связи с наличием симптомов 
сердечной недостаточности и с учетом уровня артериального давления. В случае выявления


сидеропении показана терапия препаратами железа до достижения уровня нормальных 
значений гемоглобина. Медикаментозная терапия должна проводиться на фоне использования
диетотерапии.
Показана диета в рамках стола 1 в период обострения на 4-6 недель с последующим 
индивидуальным расширением в рамках стола 5п. 
5. При выборе ИПП следует руководствоваться сведениями о лекарственном взаимодействии
препаратов. С учетом необходимости использования комбинированной терапии, включающей
Клопидогрел, следует выбирать ИПП с наименьшими лекарственными 
взаимодействиями:оптимальный выбор – Пантопразол 40 мг 2 раза в день или Рабепразол 20мг 2 
раза в день не менее 4 недель, далее препарат ИПП может применяться в половинной дозе. В
качестве схемы эрадикации инфекции H.pylori возможно использование10-дневной тройной 
терапии с добавлением Висмута трикалия дицитрата с последующей пролонгацией курса 
цитопротектора до 4 недель. 4-хнедельные курсы цитопротекторов (Ребамипид) целесообразно 
повторять 3 -4 раза в год. 


Достарыңызбен бөлісу:
1   ...   88   89   90   91   92   93   94   95   ...   108




©emirsaba.org 2024
әкімшілігінің қараңыз

    Басты бет