затрудненное дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Он бледен.
Выраженный акроцианоз. Покрыт липким потом. Пульс слабого наполнения, 140 в минуту.
Живот слегка вздут, имеется напряжение мышц и резкая болезненность в
эпигастральной
области. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена.
Свободная жидкость в
брюшной полости не определяется. Эритроцитов в крови 4,5х10
12
,
гемоглобин 140 г/л.
Предварительный
диагноз?
Объясните
тяжесть
состояние
больного?
Какие
диагностические и лечебные мероприятия необходимо провести? Определите их
очередность?
Отв: Учитывая характер травмы и клинические проявления, есть веские основания
предположить у больного травму поджелудочной железы, возможно ее разрыв, либо
посттравматический панкреонекроз. Кроме того, не исключены другие состояния с разрывом
полого органа (фаза шока) или с
внутрибрюшным кровотечением.
УЗИ ОБП (может быть малоинформативна), лапароскопия. Больному показана срочная
лапаротомия. Доступ верхне-срединный. Осмотр поджелудочной железы производят после
рассечения желудочно-ободочной связки. Как правило, брюшина, покрывающая железу, не
нарушена, но множественные кровоизлияния; в область железы или видимая гематома
позволяют думать о ее повреждении. Необходимо вскрыть задний листок брюшины и
осмотреть железу. При поперечном разрыве железы наиболее рациональна операция
сшивания панкреатического протока после продольного, его рассечения на небольшом
участке (2—3 мм) П-образными швами, ушивание ткани поджелудочной железы узловыми
швами (наводящие швы на капсулу) и прикрытие линии швов сальником. Если имеется
размозжение небольших участков железы, необходимо произвести прошивание и перевязку
кровоточащих сосудов и тампонаду раны железы сальником. При полном ее размозжении
предпринимают экстирпацию поджелудочной железы. При размозжении хвоста — его
резекцию. Дренирование брюшной полости. Производят дренирование сальниковой сумки. В
послеоперационном периоде проводят интенсивную терапию как при остром панкреатите.
Лечение при отсутствии гнойно-некротических осложнений начинают с
комплексной
патогенетической консервативной терапии, включавшей антибактериальную терапию;
криоплазменно-антиферментный
комплекс;
препараты,
подавляющие
секреторную
деятельность поджелудочной железы; ингибиторы протеиназ; адекватное обезболивание;
ликвидацию нарушений кислотно-щелочного равновесия, белковых и электролитных
нарушений, ликвидацию волемических расстройств; дезинтоксикационную терапию;
коррекцию коагулянтной и протеолитической активности фагоцитов в периферической крови
и в
очаге воспаления; экстракорпоральную стимуляцию фагоцитов с
последующим их
введением в
брюшную полость, свежезамороженная или криосупернатантная плазма,
лишенная факторов свертывания, гепарин и ингибиторы протеиназ (контрикал, гордокс).