Исследование памяти Исследование речи, чтения и письма Исследование гнозиса Оценка праксиса
жүктеу/скачать 2,45 Mb.
|
6-когнитивные-нарушения
| Мемантина гидрохлорид
Мемантина гидрохлорид (акатинол мемантин) – неконкурентный антогонист N-метилD-аспартат (NMDA) рецепторов – используется в большинстве стран мира для лечения болезни Альцгеймера, других дегенеративных деменций и сосудистой деменции. БлокадаNMDA-рецепторов может рассматриваться как патогенетическое направление терапии при болезни Альцгеймера и других дегенеративных деменциях, направленное на уменьшение эксайтоксичности и патологическое накопление кальция в нейронах. Наибольшая концентрация NMDA-рецепторов отмечается в коре полушарий головного мозга и гиппокампе – структурах, имеющих ведущее значение в процессах памяти и обучения. Бета-амилоид, накапливающийся в сенильных бляшках и составляющий один из наиболее важных патогенетических механизмов развития болезни Альцгеймера, повышает чувствительность нейронов к эксайтоксичности, увеличивает внеклеточное накопление глутамата и внутриклеточное накопление кальция. Мемантин обладает способностью быстро связываться с активированными NMDA-рецепторами, устраняя тем самым некоторые пути развития патологического процесса, возникающего при болезни Альцгеймера и других дегенеративных деменциях [Chen H. S. et al., 1992]. В сравнении с другими антогонистами NMDA-рецепторов мемантин обладает более быстрым и обратимым связыванием с рецепторами, что во многом объясняет отсутствие при его использовании психических нарушений, часто наблюдаемых при применении других антогонистов. Большое значение имеет также то, что действие мемантина вольтаж-зависимое, поэтому при деполяризации мембраны устраняется его блокирующее влияние. Мемантин исследовался в большом количестве моделей экспериментального повреждения головного мозга: при инфаркте, кровоизлиянии, хронической ишемии, травматическом повреждении, острой и хронической ишемии головного мозга, а также при других состояний. При этом отмечены положительные изменения в виде уменьшения объема нейронального повреждения, улучшения поведения и познавательных функций экспериментальных животных при использовании мемантина, что дало основание говорить о его нейропротективном свойстве [Cerebrovascular disease, 2004]. Эффективность и безопасность мемантина при деменции умеренной и выраженной степени показана в нескольких рандомизированных двойных слепых плацебо контролируемых исследованиях. В первом исследовании эффективность мемантина в сравнении с плацебо изучалась у 166 больных с выраженной деменцией (менее 10 баллов по краткой шкале оценки психического статуса - КШОПС) в течение 12 недель[Winblad B, Poritis N., 1999]. Применение мемантина по 10 мг в суткипривело к достоверному улучшению по шкале общего клинического впечатления об изменении (Clinical Global Impression ofChange - CGI-C) и сопровождалось тенденцией к улучшению по рейтинговой шкале оценки поведения у пожилых людей (Behavioral Rating Scale for Geriatric Patients - BGP). Положительный эффект от лечения также выражался в том, что пациентам, принимавшим мемантин, требовалось меньше времени по уходу со стороны обслуживающего персонала. В более позднем исследовании мемантин изучался в сравнении с плацебо у 181 пациента с умеренной или выраженной деменцией в 32 центрах США [Reisberg B.etal., 2003]. Применение мемантина по 10 мг 2 раза в сутки в течение 28 недель привело к достоверному улучшению по показателям батареи тестов при выраженном нарушении (Severe Impairment Battery - SIB) и по результатам клинического интервью с учетом мнения ухаживающих лиц (Clinician’s Interview-Based Impression of Change plus Caregiver Input - CIBIC-Plus). Результаты проведенного исследования подтвердили данные первого исследования, что способствовало разрешению применения мемантина в США при деменции. В третьем исследовании изучалась эффективность мемантина в сравнении с плацебо у 322 пациентов от 50 лет и старше с умеренной или выраженной деменцией (от 5 до 14 баллов по КШОПС), которые наблюдались в 37 центрах США и в качестве базовой терапииуже принималиингибитор центральной ацетилхолинэстеразы донепизил [Tariot P. Netal. 2004]. Результаты исследования показали, что добавление мемантина к донепизилу в течение 24 недель приводит к достоверному улучшению по показателям SIB, CIBIC-Plus, BGP и нейропсихиатрического опросника (NPI). Cходные результаты об эффективности мемантина в комбинированной терапии с донепизилом, который рассматривается как ведущее средство лечения легкой степени деменции в США, были получены и в более позднем исследовании [vanDyckCH. Etal., 2006]. Проведенный комбинированный анализ 3 больших плацебо контролируемых исследований по применению мемантина при умеренной или выраженной деменции показал, что лечение мемантином приводит к достоверному улучшению поведения пациентов, включая показатели возбуждения и агрессивности [WilcockGK, 2008]. Более поздний мета-анализ исследований эффективности мемантина в сравнении с плацебо также показал его положительное влияние на поведение пациентов, при этом было отмечено, что лечение мемантином ассоциируется с улучшением состояния обслуживающих лиц и удлинением времени, при котором требуется направить пациента в интернат в связи с тяжестью его состояния [Grossberg G.T., 2009]. Результаты этих исследований привели к тому, что в США стала общепринятой схемой присоединять мемантин к донепизилу у пациентов с умеренной или выраженной степенью деменции. Длительное наблюдение (22,5 месяцев) пациентов, страдающих умеренной или выраженной деменцией, показало, что комбинированная терапия (донепизил+мемантин) приводит к достоверному улучшению по показателям шкалы деменции (Blessed Dementia Scale – BDS) и повседневной жизненной активности (Weintraub Activities of Daily Living Scale – WADL) [Atri A,, 2008]. При наблюдении 943 пациентов с болезни Альцгеймера отмечалось, что комбинированная терапия достоверно удлиняет время, при котором пациент может находиться в семье, поскольку не требуется его госпитализация в интернат [Lopez O. L. et al., 2009]. В настоящее время применение мемантина рассматривается как возможное средство лечения таких нарушений поведения как повышенная возбудимость и агрессивность у пациентов с деменцией [Grossberg G.T., 2009]. Большое число пациентов, страдающих деменцией, вынуждены получать различные психотропные средства (антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики) в связи с имеющимися расстройствами поведения и настроения, однако, как уже отмечалось, не доказана эффективность применения этих средств. Эффективность мемантина была отмечена и при деменции легкой степени в отношении нескольких изучаемых показателей когнитивных функций и поведения (ADAS-Cog, CIBIC-plus, NPI) по данным рандомизированных плацебо контролируемых исследований[Peskind E.R. et al., 2004]. Эффективность мемантина в отношении улучшения когнитивных функций у пациентов с легкой или умереннойстепенью сосудистой деменции была доказана в двух больших рандомизированных плацебо контролируемых исследованиях [Orgogozo J M et al., 2002; ,Wilcock G,et al., 2002]. Применение мемантина у пациентов с сосудистой деменцией приводило к улучшению когнитивных функций в среднем на 2 балла по шкале ADAS-cog, отмечалась недостоверная тенденция к улучшению общего клинического состояния пациентов. При этом побочные эффекты в группе пациентов с сосудистой деменцией, принимавших мемантин, были минимальные в сравнении с группой плацебо, что особенно важно у пациентов, имеющих высокий риск нежелательных явлений. Мета-анализ рандомизированных двойных слепых исследований, посвященных оценке эффективности мемантина и ингибиторов центральной ацетилхолинэстеразы (галантамина и донепизила) при сосудистой деменции, показал, что применение этих лекарственных средств приводит к улучшению когнитивных функций и поведения пациентов [Kavirajan H., Schneider L. S., 2007]. Побочные эффекты при лечении пациентов с сосудистой деменцией минимальны при применении мемантина. Анализ эффективности мемантина в подгруппах пациентов с сосудистой деменцией показал, что наиболее выраженный эффект в отношении улучшения когнитивных функций и поведения отмечается у пациентов с деменцией, вызванной поражением мелких артерий. Комбинация мемантина с донепизилом также наиболее эффективна при сосудистой деменции, связанной с поражением мелких церебральных артерий [Kavirajan H., Schneider L.S., 2007]. Проведено несколько небольших плацебо контролируемых рандомизированных исследований эффективности мемантина при деменции с тельцами Леви, лобно-височной деменции, амнестическом корсаковском синдроме и ряде других заболеваний, вызванных дегенеративным процессом в головном мозге. В большинстве этих исследований отмечалось улучшения когнитивных функций и поведения при использовании мемантина, однако небольшая длительность этих исследований и относительно небольшое число включенных больных не позволяют сделать определенное заключение по их результатам [Thomas S.J., Grossberg G.T., 2009]. Многочисленные рандомизированные плацебо контролируемые исследования показали, что мемантин хорошо переносится пациентами, различные побочные эффекты в большинстве исследований возникали не чаще, чем при приеме плацебо, и частота выхода пациентов из исследования при приеме мемантина не превышала частоту, отмечаемую при использовании плацебо [Thomas S.J., Grossberg G.T, 2009]. В настоящее время накоплен достаточно большой клинический опыт применения мемантина при различных деменциях, что подтверждает результаты рандомизированных исследований. Терапевтическая доза мемантина составляет 10 мг 2 раза в сутки, при этом лечение начинают с 5 мг 1 раз в сутки и каждую неделю дозу постепенно увеличивают на 5 мг, чтобы достичь терапевтической дозы. Для длительного применения удобна таблетка акатинола мемантина 20 мг, которая принимается всего один раз в день. Мемантин выводится из организма через печень и почки, поэтому при выраженном нарушении их функции рекомендуется уменьшение терапевтической дозы до 5 мг 2 раза в сутки. При легкой или умеренной степени печеночной или почечной недостаточности обычно не требуется уменьшения дозы. жүктеу/скачать 2,45 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|