КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

120 
(деперсонализация или дереализация). Почти неизбежны также вторичный страх смерти, 
потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя 
временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В 
панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные 
симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где 
находятся. Если подобное возникает в специфической ситуации, например в автобусе или 
в толпе, больной может впоследствии избегать эту ситуацию. Аналогично, частые и 
непредсказуемые панические атаки вызывают страх оставаться одному или появляться в 
людных местах. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения 
другой атаки. 
ГЕНЕРАЛИЗОВАНИОЕ ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО 
Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий 
характер, 
но 
не 
ограничивается 
какими-либо 
определенными 
средовыми 
обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих 
обстоятельствах (т.е. она является «нефиксированной»). Как и при других тревожных 
расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются 
жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, 
сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто 
выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними 
произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные 
предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с 
хроническим средовым стрессом. Течение различно, но имеются тенденции к 
волнообразности и хронификации. 
У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за 
период, по крайней мере, несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев.
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО 
Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные 
действия. (Для краткости термин «обсессивный» будет использоваться впоследствии 
вместо «обсессивно-компульсивныи» по отношению к симптомам). Обсессивные мысли 
представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и 
вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют 
агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются 
как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не 
менее, они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно 
и 
невыносимы. 
Компульсивные 
действия 
или 
ритуалы 
представляют 
собой 
повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки. Они не доставляют внутреннего 
удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Их смысл 
заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий, 
причиняющих вред больному или со стороны больного. Обычно, хотя необязательно, 
такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное и он 
повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояииях сопротивление 
может быть минимальным. Часто имеют место вегетативные симптомы тревоги, но также 
характерны тягостные ощущения внутреннего или психического напряжения без 
очевидного вегетативного возбуждения. Существует тесная взаимосвязь между 
обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями. и депрессией. У больных с 
обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются депрессивные симптомы, 
а у больных, страдающих рекуррентным депрессивным расстройством, могут развиваться 
обсессивные мысли в течение депрессивных эпизодов. В обеих ситуациях, нарастание или 
снижение тяжести депрессивных симптомов обычно сопровождается параллельными 
изменениями в тяжести обсессивных симптомов. 
Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и 
женщин, в основе личности часто выступают ананкастные черты. Начало обычно в 

121 
детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных 
депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип. 
РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС, ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ 
РАССТРОЙСТВО (ПТСР) И РАССТРОЙСТВА АДАПТАЦИИ 
Характерной чертой этой группы расстройств являются их отчетливо экзогенная 
природа, причинная связь с внешним стрессором, без воздействия которого психические 
нарушения не появились бы. Типичными тяжелыми стрессорами являются боевые 
действия, природные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при 
насильственной смерти других, разбойное нападение, пытки, изнасилование, пожар. 
Систематически этими расстройствами первоначально вынуждены были заниматься 
военные психиатры. Первое психиатрическое описание (DaCosta, 1871) восходит к 
наблюдениям боевых действий времен гражданской войны в Америке. Состояние 
обозначалось тогда как «солдатское сердце» – основное внимание привлекали 
кардиологические симптомы. Во время первой мировой войны его называли «снарядным 
шоком» – предполагалось, что оно является результатом черепно-мозговой травмы в 
результате артиллерийского обстрела. Богатый материал был получен во время второй 
мировой войны, как в ходе боевых действий, так и по наблюдениям лиц, перенесших 
пытки и заключение в концлагере, а также выживших после атомной бомбардировки 
японских городов. В послевоенные годы материалом наблюдений становились все более 
частые катастрофы и стрессовые события мирного времени. Так сформировались 
представления не только об острой реакции на стресс, но и о посттравматическом 
стрессовом 
расстройстве 
(ПТСР), 
социально-стрессовом 
расстройстве 
(ССР), 
транзиторных ситуативных расстройствах и нарушениях адаптации – патологических 
реакциях на то, что в быту называют личным несчастьем.
Распространенность расстройств естественно варьирует в зависимости от частоты 
катастроф и травматических ситуаций. Синдром развивается у 50 – 80% лиц, перенесших 
тяжелый стресс. Морбидность находится в прямой зависимости от интенсивности стресса. 
Случаи ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для 
женщин. Сходные психотравмирующие ситуации взрослые женщины описывают как 
более болезненные по сравнению с мужчинами, но среди детей мальчики оказываются 
более чувствительными по отношению к сходным стрессорам, чем девочки. Расстройства 
адаптации достаточно распространены, они составляют 1,1 – 2,6 случаев на 1000 
населения с тенденцией к большей представленности в малообеспеченной части 
населения. Они составляют около 5% обслуживаемых психиатрическими учреждениями; 
встречаются в любом возрасте, но наиболее часто у детей и подростков.
Этиопатогенез расстройства определяется действием ряда факторов: интенсивность 
стресса, социальная ситуация, в которой он действует, личностные особенности жертвы и 
ее биологическая ранимость. Социальная поддержка играет большую роль в 
предотвращении стрессовых реакций. Давно замечено, что послестрессовая морбидность 
обратно пропорциональна боевому духу в воинской части. Сознание того, что то же 
страдание разделяют и другие люди, помогает его легче переносить; в то же время 
чувство вины оставшегося в живых, когда другие погибли, может существенно осложнить 
картину ПТСР. Ранимость к стрессу особенно велика в самой младшей и самой старшей 
возрастной группе. После тяжелых ожогов ПТСР развивается в 80% у детей и лишь в 30% 
у взрослых. Это связано с несформированностью механизмов копинга в детском возрасте. 
Ранимость в старшей возрастной группе объясняется чрезмерной ригидностью 
копингмеханизмов, затрудняющей гибкий подход в преодолении последствий травмы, а 
также возрастным снижением функционирования нервной и сердечно-сосудистой 
системы. В любом возрасте предрасполагающим фактором является физическое 
истощение. Ранимость к расстройству повышает также преморбидная отягощенность 
психотравмами. ПТСР, возможно, имеет органическую обусловленность. Нарушения на 
ЭЭГ у этих больных обнаруживает сходство с таковыми при эндогенных депрессиях. 

122 
Альфанорадренергический агонист клонидин, используемый для снятия синдрома отмены 
опиатов, оказывается успешным в снятии некоторых симптомов ПТСР. Это позволило 
выдвинуть гипотезу о том, что они являются следствием синдрома отмены эндогенных 
опиатов, возникающего при оживлении воспоминаний о психотравме.
Характерологическими особенностями, предрасполагающими к развитию ПТСР, 
являются эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость 
личности. К этим данным следует, однако, относиться с известной осторожностью, 
поскольку характерологические изменения могут быть следствием травмы, а не 
предшествовать ей. Согласно психоаналитической гипотезе, симптомы ПТСР являются 
следствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства.
В отличие от ПТСР при нарушениях адаптации интенсивность стресса не всегда 
обусловливает собой тяжесть расстройства. Стрессы могут быть одиночными или 
накладываться друг на друга, быть периодическими (авралы на производстве) или 
постоянными (бедность). Разным этапам жизни свойственна своя специфика стрессовых 
ситуаций (начало учебы, уход из родительского дома, вступление в брак, появление детей 
и их уход из дома, недостижение профессиональных целей, уход на пенсию).
ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА 
Общие признаки, которые разделяются диссоциативными и конверсионными 
расстройствами, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции 
между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с 
одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. Обычно существует 
значительная степень сознательного контроля над памятью и ощущениями, которые могут 
быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо 
выполнить. Предполагается, что при диссоциативных расстройствах этот сознательный и 
элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и 
даже от часу к часу. Степень потери функции, находящейся под сознательным контролем, 
обычно трудно оценить. 
Эти 
расстройства 
обычно 
классифицировались, 
как 
различные 
формы 
«конверсионной истерии». Этот термин употреблять нежелательно в виду его 
многозначности. Предполагается, что описываемые здесь диссоциативные расстройства 
являются «психогенными» по происхождению, будучи тесно связанными по времени с 
травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или 
нарушенными взаимоотношениями. Поэтому часто можно делать предположения и 
интерпретации относительно индивидуальных способов преодоления непереносимого 
стресса, но концепции, выводящиеся из частных теорий, таких как «бессознательная 
мотивация» и «вторичная выгода», не включены в число диагностических указаний или 
критериев. 
Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиттированию спустя 
несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с 
травматическим жизненным событием. Могут развиваться иногда более постепенно и 
более хронические расстройства, особенно параличи и анастезии, если начало связано с 
неразрешимыми проблемами или расстроенными межперсональными ваимосвязями. 
Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2 лет перед обращением к 
психиатру, часто резистентны к терапии. Пациенты с диссоциативными расстройствами 
обычно отрицают проблемы и трудности, которые очевидны для других. Любые 
проблемы, которые распознаются ими, приписываются больными диссоциативным 
симптомам.

жүктеу/скачать 1,25 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: