Обзоры и лекции п арентеральное внутрисосудистое
жүктеу/скачать 183,18 Kb. Pdf көрінісі
|
| 43
Обзоры и лекции парата до двух суток, при 0,6–10 часов при 0,4 еще меньше. Коллоидное действие 6% ГЭК сходно с та- ковым человеческого альбумина. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена пре- паратами с ММ от 170 000 (волекам) до 450 000 (плазмастерил). Чем меньше ММ, тем меньше вре- мя циркуляции препарата в плазме. Данное обстоя- тельство следует учитывать при выборе конкрет- ного препарата на основе ГЭК для проведения це- ленаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом рус- ле, является его способность образовывать комп- лекс с амилазой, вследствие чего получается соеди- нение с большей относительной ММ. В настоящее время разработаны и широко при- меняются, особенно за рубежом, растворы (3%, 6%, 10%) среднемолекулярного ГЭК с ММ 200 000 и степенью замещения 0,5. Повышение коллоид- ной концентрации способствует усилению началь- ного эффекта объема. Благодаря среднемолеку- лярному характеру коллоида можно не опасаться значительного гиперонкотического эффекта. В силу специфических реологических и антитромботиче- ских свойств эти среды оказывают положительное влияние на микроциркуляцию, плазматическое свертывание, не увеличивая опасности кровотече- ния. Следует отметить, что все препараты ГЭК вы- зывают снижение коагуляционных свойств плазмы за счет эффекта разведения. Кроме того, с увели- чением молекулярной массы возрастает опасность нарушения почечной функции в связи с развитием осмотического нефроза (аналогичный эффект ха- рактерен и для декстранов). В ходе мультицентровых рандомизированных исследований было установлено, что большинство препаратов на основе ГЭК влияют на систему коагу- ляции [19–23]. Это влияние связано со снижением концентрации факторов коагуляции при разведе- нии, а также со снижением адгезивных свойств. Считается, что современные препараты типа HES (130/0,4), HES (130/0,42 – здесь и далее первая цифра – молекулярная масса в кДа, вторая – сте- пень замещения) – по отношению к препаратам старших поколений HES (200/0,5; 450/0,5; 70/0,5), имеют минимальное влияние на функцию тромбо- цитов, что подтверждается результатами тромбо- эластограммы. Клинически обнаружено снижение кровотечений во время операций при использова- нии HES (130/0,4) [27–29]. Препараты ГЭК влияют на функцию почек в за- висимости от молекулярной массы, уровня очище- ния препарата, использованной дозы и периода введения. В разных многоценровых рандомизи- рованных исследованиях было показано, что HES у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком был независимым фактором повреждения почек с механизмом осмотического нефроза [31]. Данные работы относились к препаратам старого поколения (высокомолекулярным). Новое поколе- ние HES (130/0,4) не увеличивает риск поврежде- ния почек. Это подтверждено наблюдением за па- циентами с почечной недостаточностью средней степени (клиренс креатинина 50,6 мл/1,73 м 2 ). Та- ким образом, нельзя сравнивать препараты раз- ных поколений, т. к. известно, что новые препараты более безопасны. В группе пациентов с нормально функционирующими почками HES (200/0,5; 70/0,5; 130/0,4) можно использовать без проблем. Пре- паратом выбора у пациентов с почечной недос- таточностью и у кардиохирургических пациентов является HES (130/0,4), т. к. нет убедительных дан- ных, свидетельствующих об отрицательном влиянии на функцию HES третьего поколения. Среди извест- ных препаратов ГЭК, препарат типа HES (130/0,4) является наиболее безопасным, однако достаточ- ного количества исследований для подтверждения отсутствия нефротоксичности нет [24–26]. Т. к. большинство препаратов ГЭК содержат хлорид натрия, то существует риск развития гипер- хлоремического ацидоза при переливании боль- ших объемов растворов. ХАЕС-стерил выпускается в виде 6% и 10% растворов ГЭК с ММ 200000. ХАЕС-стерил 6% – 6% раствор ГЭК (200/0,5 = пентакрахмал) в изо- тоническом растворе натрия хлорида. Имеет рас- тительное происхождение: получают из кукуруз- ного крахмала, сходство с гликогеном человека. 100% эффект возмещения ОЦК (плато-эффект) че- рез 3–4 часа после введения. Показания. Возмещение объема плазмы при хи- рургических вмешательствах; лечение и профилак- тика гиповолемии и шока (в том числе при крово- течении, острой травме, сепсисе, ожогах); терапев- тическое разведение крови (гемодилюция), в том числе при нарушении периферического и мозгово- го кровообращения. Вводится внутривенно. Из-за возможных ана- филактических реакций первые 10–20 мл следует вводить медленно. При геморрагическом шоке пре- парат вводят со скоростью до 20 мл/кг/ч. У детей до 10 лет скорость инфузии не должна превышать 15 мл/кг/ч. Продолжительность и объем лечения зависят от продолжительности и степени гипово- лемии. Суточная доза обычно составляет 500– 1000 мл. Максимальная суточная доза для лиц без почечной патологии 33 мл/кг веса тела в день, что соответствует 2.0 г ГЭК на кг веса в день. ХАЕС-стерил 10%. – 10% раствор ГЭК (200/0,5 = пентакрахмал) в изотоническом растворе натрия хлорида. 145% эффект замещения через 3–4 часа после введения (плато-эффект). Показания анало- гичны с 6% раствором. Способ применения и дозы. Суточная доза и ско- рость инфузии зависят от объема кровопотери и ге- матокрита. Обычно 500 мл вливают в течение 4–6 ч (125–83 мл/ч), а 1000 мл – в течение 8–12 ч. Ге- модилюцию (гиперволемическую или нормоволе- мическую) с применением ХАЕС-стерила 10% реко- |