Основные принципы выполнения торакальных операций
Торакотомия из бокового доступа
жүктеу/скачать 0,66 Mb.
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Торакотомия в положении больного на спине
- Передняя межреберная торакстомия
| Торакотомия из бокового доступа
Типичная торакотомия (задне-боковая и передне-боковая) Наиболее распространенной является типичная торакотомия по Sweet (1950), производимая в боковом положении разрезом по ходу ребер, с задней на переднюю поверхность груди. При этом доступе становятся одинаково хорошо доступными спереди и сзади корни легкого, сердце и средостение. Кроме того, правосторонний доступ Рис. 3-15. Резекция ребра, II. Отделение надкостницы от верхнего и нижнего краев ребра Рис. 3-16. Резекция ребра, III. Отделение надкостницы от внутренней поверхности ребра и пересечение ребра позволяет подойти к трахее, средней и верхней части пищевода. Левосторонний доступ открывает нижнюю часть пищевода и нисходяшую часть аорты. В зависимости от уровня производимой тора-котомии можно получить доступ к куполу плевры и к диафрагме (задне-боковой доступ). Если, однако, больного уложить несколько больше на спину и продлить разрез кпереди, то доступ будет называться передне-боковым (Lezius, 1951). Рис. 3-17 показывает, что разрез окаймляет лопатку, проходя кзади и кверху через трапециевидную мышцу и обе ромбовидные мышцы. Если разрез продлевается кпереди, то он проходит через широкую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу и достигает края большой грудной мышцы. Таким образом, доступ может быть расширен по желанию как кпереди, так и кзади. Он представляет наилучшую ориентацию и лучшие возможности для препаровки. Однако при этом положении больного на операционном столе бронхи оперируемой половины опорожняются в противоположное легкое, что может таить в себе определенную опасность. Кровянистое или инфицированное отделяемое может проникнуть в бронхиальное дерево ниже расположенного легкого и усложнить работу анестезиолога, в особенности, если у больного т. н. «мокрое легкое» (бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, легочное кровотечение). В таких случаях мы применяем интубацию нижележащего бронха или располагаем больного таким образом, чтобы отделяемое бронхов больного легкого не попало в здоровое легкое. Несомненно, что при боковом положении возможность флотации средостения в зависимости от фаз дыхания является наибольшей. В прежнее время это рассматривалось как обстоятельство, отягощающее операцию и чреватое большой опасностью. Современный комбинированный наркоз с мышечной релаксацией и управляемым дыханием устранил эту проблему (М. Н. Аничков). При хорошо проведенном наркозе не возникает флотации средостения и газообмен окажется ненарушенным. Рис. 3-17. Торакотомия. Задне-боковой доступ для задне-боковой торакотомии в обход лопатки и (расширяя доступ кверху) для проведения апикальной торакопластики Аксиллярная торакотомия Плечо лежащего на боку больного прикрепляется к дуге операционного стола таким образом, чтобы подмышечная часть была хорошо доступна. Разрез проводят от хорошо видимого края широкой мышцы спины косо, сверху вниз до бокового края большой грудной мышцы (рис. 3-18). Образующийся после разреза кожный рубец длиною в 12-14 см становится почти незаметным. Большим преимуществом этого разреза является то, что на его протяжении попадается только одна-единственная незначительная в отношении функции передняя зубчатая мышца. Однако и эту мышцу рассекать не обязательно. Можно в направлении кожного разреза расслоить мышечные волокна в соответствии с их ходом, при этом возникают разнонаправленные линии разреза различных слоев. Далее подходят к IV—VI ребру в аксиллярном направлении, и производится торакотомия по описанному уже принципу. Эта методика имеет и некоторые недостатки. Когда плевральные листки спаяны на широком Рис. 3-18. Торакотомия. А) Подмышечная часть задне-бокового разреза, В) разрез подмышечной области, С) линия разреза при тораколапаротомии протяжении, выделение легкого, особенно при сращениях в области диафрагмы, становится очень трудным. Корень легкого лежит очень глубоко и лишь с трудом может быть осмотрен. Если возникнут непредвиденные осложнения (кровотечение), то действия хирурга очень затрудняются, и может случиться, что запланированное вмешательство станет невыполнимым. В таком случае следует расширить доступ кпереди и вниз, в субмаммарном направлении. Из косметических соображений такого рода доступ осуществляется в первую очередь у женщин, при этом производится закрытый шов субмаммарного разреза. В связи с отмеченными отягощающими обстоятельствами аксиллярная торакотомия может применяться по ограниченным показаниям. Во-первых, в хирургии легких, когда рентгенологически определяется расположенная к периферии круглая тень туберкуломы, доброкачественной опухоли или кисты. Затем этот доступ может быть применен для биопсии легкого с целью диагностики диссеминированных легочных заболеваний. Наконец, его можно применить также для проведения верхней торакальной симпатэк-томии. Если есть подозрение на поражение бронха карциномой, то мы этот доступ не рекомендуем, ибо он не дает возможности произвести расширенную резекцию и радикальное удаление лимфатических узлов. Торакотомия в положении больного на животе Этот доступ ввели lselin и Overholt (1947). Последний сконструировал приспособление, удлиняющее операционный стол с созданием опоры для головы, плеч и ключиц больного. Таз фиксируется к операционному столу ремнями. Грудная клетка располагается свободно и легко доступна со стороны спины и боковых поверхностей. Разрез окаймляет лопатку и после рассечения трапециевидной и ромбовидной мышц может быть продлен кверху. Однако в передне-боковом направлении он не идет дальше средней подмышечной линии. Положение на животе особенно рекомендуется для торакотомии у больных с «мокрым легким». В таких случаях бронхи опорожняются через трахею, и не происходит аспирации. Освобождение бронхиального дерева может быть улучшено положением по Trendelenburg. При операциях на легких очень важно быстро достичь бронха корня легкого, быстро пережать и пересечь его. Таким образом, на протяжении последующих этапов операции исключается возможность поступления содержимого бронхов больного легкого. С другой стороны, магистральные сосуды корня легкого, легочная артерия и легочная вена, располагающиеся вентральнее, становятся труднодоступными. Их обработка может быть произ- ведена только после пересечения бронха. Поэтому этот доступ при опухолевых инфильтрациях или рубцовых изменениях в области корня легкого не применяют. Этот доступ имеет неудобства и для анестезии. Трудно контролировать глазные рефлексы, и если во время операции по какой-то причине возникнет необходимость в проведении реинтубации, то при этом положении тела она невозможна. Значительно затруднена при нем и реанимация. Этот доступ применим почти исключительно только при операциях у детей по поводу брон-хоэктазий, так как у детей из-за узкого просвета бронхов может оказаться неприменимой тампонада бронха и трубка Car/ens. По той же причине у них может возникнуть быстрая аспирация содержимого бронхов, ведущая к тяжелой гипоксии. Поэтому в таких случаях положение на животе обеспечивает большую гарантию от возможного осложнения. Для помещения детей на операционном столе нет необходимости в его удлинении, что связано только с неудобствами. Под-кладыванием подушек под таз и грудину можно создать хорошее положение на любом операционном столе. Торакотомия в положении больного на спине С точки зрения дыхания и кровообращения положение больного на операционном столе на спине является наилучшим. Жизненные функции больного хорошо контролируемы, что значительно облегчает работу анестезиолога. Однако в этом положении больного легко доступны только органы переднего средостения. Передняя межреберная торакстомия Этот доступ часто применял Rienhoff (1936). Разрез следует по переднему изгибу III или IV ребра, от передней подмышечной линии до грудины. У женщин проводят субмаммарный разрез, после отпрепаровки молочной железы и поднятия ее кверху достигают необходимого межреберья. Между волокнами большой грудной мышцы, после рассечения малой грудной мышцы доходят до ребра. Плевральная полость вскрывается по межреберью. Резекция ребра ведет к образованию незаместимого дефекта. Если разрез достигает грудины, то наталкиваются на внутренние артерию и вену молочной железы, которые рассекаются после их лигирования. В целях расширения доступа через межреберья может быть необходимо пересечение одного или двух реберных хрящей. Но и в этом случае доступ не становится, конечно, во всех отношениях достаточным и удобным (рис. 3-19). При положении больного на спине становится возможным легко перевязать поверхностно расположенные сосуды легкого. Также легко доступ- Рис. 3-19. Торакотомия. В) Подмышечный разрез и его продолжение в субмаммарную область, D) разрез спереди в межреберном пространстве, Е) срединная стернотомия, F) поперечная стернотомия ным становится перикард. Трудным является вмешательство на расположенном кзади средостении, например, обработка бронха корня легкого. Сложным представляется также закрытие раны грудной клетки из-за большого расстояния ребер друг от друга. Если был рассечен реберный хрящ, то его соединяют тонкой проволокой или хром-кетгутом, чтобы предотвратить парадоксальное движение грудной стенки. Герметическое закрытие является трудным и недостаточным даже тогда, когда, накладывая швы, используют волокна большой грудной мышцы, сшивая их с межреберными мышцами. Исходя из ограниченных возможностей этого доступа и отягощающих его обстоятельств, мы не можем его рекомендовать. жүктеу/скачать 0,66 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|