Острый холецистит ! !
В Т О Р И Ч Н Ы Й ( К А Т А РА Л Ь Н Ы Й )
жүктеу/скачать 261,45 Kb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- ЭМПИЕМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ Г Н О Й Н О М ХОЛ А Н Г И Т Е
| В Т О Р И Ч Н Ы Й ( К А Т А РА Л Ь Н Ы Й )
ХОЛЕЦИСТИТ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ Ж Е Л Т У Х Е . Н а и б о л е е ц е л е с о о б р а з н о транспапиллярное разрешение механической желтухи (ЭПТ, ЭПСТ, НБД). Желчный пузырь обычно не требует срочной декомпрессии или дренирования после ее разрешения. При отсутствии технической возможности можно рекомендовать одновременное вмешательство на желчном пузыре и протоках из минидоступа ( х о л е ц и с т э к т о м и я , х о л е д о х о л и т о т о м и я , холедохоскопия, холедохостомия). Р е к о м е н д у е м ы й с п о с о б з а в е р ш е н и я вмешательств на протоках при реализации этапного лечения — их наружное дренирование Т-образным или опущенным дренажем достаточного диаметра (желательно 4 — 5 мм, при этом дренаж не должен занимать более 2/3 — 4/5 просвета дренируемого протока). У наиболее тяжелых пациентов можно ограничиться холецистотомией. ! ЭМПИЕМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПРИ Г Н О Й Н О М ХОЛ А Н Г И Т Е , в том ч и с л е возникающая в результате из окклюзии камнем в свище между желчным пузырем и общим печеночным протоком (СИНДРОМ МИРИЗЗИ), в качестве первого этапа помощи требует наружного дренирования и желчного пузыря и блокированной части протоков. Наиболее безопасным способом разрешения гнойного холангита следует считать ЭПТ с назобилиарным дренированием (стентированием) протоков выше места окклюзии. Холангиографию при этом следует выполнять с осторожностью, избегая повышения давления в желчных протоках, объем вводимого рентгеноконтрастного раствора следует ограничивать (5,0 мл). Для профилактики острого панкреатита рекомендуется использовать нестероидные противовоспалительные средства, антисекреторные препараты и синтетические аналоги соматостатина . Метод резерва — одновременная операция на желчном пузыре и протоках из минидоступа (холецисто стомия или холецист эктомия + холедохостомия). Удаление желчного пузыря необязательно, но возможно при благоприятных условиях в ране и отсутствии угрожающих системных расстройств. Для дренирования протоков может быть также использована чре скожная чре спеченочная холангиостомия с использованием дренажей, имеющих внутренний просвет не менее 2 — 3 мм. Открытая операция должна рассматриваться как крайняя мера (риск усугубления системных дисфункций). Изолированная холецистостомия недостаточно эффективна при гнойном холангите. Отток гнойной желчи через пузырный проток затруднен. Обычно оттекают только наиболее жидкие фракции содержимого, а фибрин и детрит остаются в протоках, продолжая служить субстратом для размножающейся микрофлоры. Второй этап: При сохраненном желчном пузыре и оставшейся п а т о л о г и и п р о т о к о в — п л а н о в а я трансабдоминальная операция (минидоступ или открытая операция, по показаниям — ЭПТ или ч р е с ф и с т ул ь н а я с а н а ц и я п р о т о ко в ) и л и эндоскопическая папиллотомия с последующей т р а н с а б д о м и н а л ь н о й хо л е ц и с т э к т о м и е й (видеолапароскопия, минидоступ, открытая операция). При планировании холецистэктомии вторым э т ап ом ( п о с л е Э П Т ) с л е д у е т у ч и т ы в ат ь существенный риск инфицирования желчного пузыря и возникновения острого холецистита в результате потери автономности билиарного тракта. При отсутствии выраженных воспалительных изменений в желчном пузыре и печеночной н е д о с т а т о ч н о с т и ц е л е с о о б р а з н а р а н н я я холецистэктомия через 2 — 3 дня после разрешения желтухи (печночной недостаточности). П р и у д а л е н н о м ж е л ч н о м п у з ы р е и необходимости продолжения санации протоков — чресфистульное удаление конкрементов через 3 — 4 недели после операции, плановая пероральная эндоскопическая папиллотомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия или повторное открытое вмешательство на протоках из широкой лапаротомии. Реализацию 2-го этапа лечения у больных обтурационным гнойным холангитом целесообразно откладывать на 2 — 3 месяца после его купирования. ! жүктеу/скачать 261,45 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|