Острый холецистит ! !
Общие рекомендации по безопасности
жүктеу/скачать 261,45 Kb. Pdf көрінісі
|
- Бұл бет үшін навигация:
- Конверсия должна осуществляться до возникновения осложнений .
| Общие рекомендации по безопасности
оперирования. Способ холецистэктомии должен соответствовать клинической ситуации, технической оснащенности и опыту оператора. Категорически запрещается пересекать трубчатые структуры в области шейки желчного пузыря, гепато- дуоденальной связки и ворот печени до их верификации. «Критический взгляд безопасности» — после выделения нижней части желчного пузыря со всех сторон и отделения его от ложа на 1 — 2 см следует убедиться, что к нему подходят только 2 трубчатые структуры — пузырный проток и пузырная артерия. Более традиционное условие — перед пересечением следует идентифицировать все 3 элемента треугольника Кало (пузырный проток, пузырная артерия и общий печеночный проток). В неясных случаях для уточнения анатомических в з а и м о о т н о ш е н и й м ож н о р е ком е н д о в ат ь интраоперационную холецистохолангиографию. При возникновении серьезных технических сложностей в ходе реализации минимально инвазивной холецистэктомии (потеря ориентировки, отсутствие эффективного продвижения операции в течение 20 — 30 минут) решением выбора является своевременная конверсия на менее стесненный спо соб оперирования: при объединенном ( од н о п о р т о в ом ) д о с т у п е н а д и с к р е т н ы й многопортовый (объединенный + 1; 3- или 4- портовый), при лапароскопическом оперировании — на минидоступный, а при минидоступном — на широкую лапаротомию, Конверсия должна осуществляться до возникновения осложнений. В критиче ских ситуациях (выраженная инфильт рация тканей в ворот ах печени) вмешательство на желчном пузыре может быть ограничено удалением дна и тела желчного пузыря с оставлением и наружным дренированием его шеечного отдела (резекция желчного пузыря) или резекцией его свободной части с мукоклазией остающейся на печени полоски слизистой оболочки (мукоклазия по Прибраму). Учитывая риск неполного удаления слизистой, образования кист и рецидива камней в культе желчного пузыря, приведенные выше особенности необходимо указать в протоколе операции и в выписных документах. ! 2 . О с т р ы й х о л е ц и с т и т с л а т е н т н ы м (бессимптомным) холангиолитиазом. Клинически неотличим от острого калькулезного холецистита, возникающего на фоне неизмененных желчных протоков. Частота латентного холангиолитиаза может достигать 10% при нерасширенных желчных протоках, отсутствии гипербилирубинемии и предоперационных УЗпризнаков патологии протоков. Частота холангиолитиаза в странах, где практикуется активное хирургическое лечение ЖКБ на о снове систематиче ских скрининговых обследованиях населения (5 — 10 и более плановых операций на 1 неотложную) составляет 2 — 10%, что существенно снижает целесообразность рутинной ревизии нерасширенных протоков (УЗИ, интраоперационная холангиография) при отсутствии соответствующей симптоматики. Следует учитывать, что в странах с менее активной практикой (1 плановая операция на 1 неотложную) частота холангиолитиаза при остром холецистите у лиц старших возрастных групп может достигать 30 —35% и более, что требует существенного расширения показаний к более тщательному исследованию внепеченочных желчных протоков, особенно у пациентов старших возрастных групп с длительным осложненным течением желчнокаменной болезни перед проведением операции (УЗИ на аппарате экспертного класса, КТ, МРхолангиография, эндо- УЗИ), в процессе оперирования (интраоперационное УЗИ, интраоперационная холангиография и фиброхолангиоскопия) и после ее выполнения (чрездренажная холангиография). Следует учитывать, что у больных острым холециститом и латентным холангиолитиазом операции продолжительнее и сложнее, чем у больных первой группы, что требует участия хирургов более высокой квалификации и использования более сложной аппаратуры. Сопутствующая патология желчных протоков м ож е т б ы т ь у с т р а н е н а од н о м о м е н т н о с холецистэктомией (наиболее желательный вариант), до основного вмешательства (ЭПТ) или после удаления желчного пузыря (чресфистульные процедуры, ЭПТ). ! 3. Острый (необтурационный) холецистит на фоне острой окклюзии печеночножелчного протока (механическая желтуха, острый холангит, острый панкреатит). ! 3.1. Неинфицированный тип острой окклюзии общего желчного протока. В основе клинических проявлений лежит преобладающая симптоматика со стороны желчных протоков — «центральная» локализация боли, выраженная гипербилирубинемия и механическая желтуха. Изменения в желчном пузыре носят вторичный, преимущественно катаральный, характер. Соответственно, нет перитонеальной симптоматики и нет угрозы распространения инфекции в брюшной полости со стороны желчного пузыря. Ц е л ь н е о т л о ж н о г о в м е ш а т е л ь с т в а — декомпрессия желчных протоков. Наиболее рациональный доступ и способ оперирования — пероральная манипуляционная фибродуоденоскопия (ЭПТ, стентирование, назобилиарное дренирование). После купирования желтухи рекомендуется холецистэктомия. При ее планировании следует иметь в виду, что утрата автономности билиарного тракта ведет к его инфицированию и риску в о з н и к н о в е н и я о с т р о г о х о л е ц и с т и т а . Соответственно, не следует надолго откладывать удаление желчного пузыря. Метод резерва — трансабдоминальные вмешательства на желчном пузыре и протоках — одномоментные или этапные, с последующей чресфистульной санацией или эндоскопической папиллотомией. При неифицированном типе окклюзии магистральных желчных протоков для ликвидации желчной гипертензии (НБД, стентирование желчных протоков, наружное дренирование общего желчного протока по Холстеду, чрескожная чреспеченочная холангиостомия и др.) могут использоваться трубчатые устройства с капиллярным просветом, а т а к же хол е ц и с то с том и я и л и ч р е с кож н а я пункционная катетеризация желчного пузыря ( м и к р о х о л е ц и с т о с т о м и я , п у н ц и о н н а я холецистостомия). 3.2. Острый панкреатит (ущемленный камень БСДК). Вариант острой окклюзии ампулы общего желчного протока с одновременной окклюзией устья вирсунгова протока. Холецистит в большинстве случаев имеет катаральный характер. Преобладающая клиника — о с т р е й ш и й п р и с ту п ц е н т р а л ь н ы х б ол е й , присоединение гиперамилаземии и других признаков отечной формы острого панкреатита или очагового панкреонекроза бе з признаков панкреатогенного шока (умеренный панкреатит — Атланта 1992 с дополнениями Американской коллегии гастроэнтерологов 2013). Явления механической желтухи, как правило, менее в ы р а ж е н ы и н е п р е д с т а в л я ю т с о б о й непосредственной угрозы для жизни пациента. Примечание: Тактика хирургического лечения острого холецистита, сопутствующего очаговому или распро страненному панкреонекрозу с локальными осложнениями, транзиторной или персистирующей органной недостаточностью (умеренно тяжелый панкреатит, тяжелый панкреатит — Атланта 1992 с дополнениями Американской коллегии гастроэнтерологов 2013), приведена в жүктеу/скачать 261,45 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|