СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 184 [K002029]
1. Туберкулѐз надпочечников. Хроническая надпочечниковая недостаточность,
тяжѐлой степени тяжести. Анемия лѐгкой степени тяжести (вследствие надпочечниковой
недостаточности). Фиброзно-кавернозный туберкулѐз лѐгких, МБТ (-), множественная
лекарственная устойчивость.
2. Диагноз «туберкулѐз надпочечников» поставлен на основании: данных анамнеза
– перенесѐнный фиброзно-кавернозный туберкулѐз лѐгких, на КТ надпочечников:
размеры обоих надпочечников увеличены, определяются участки кальцификации,
характерная для туберкулѐза надпочечников картина.
Диагноз «хроническая надпочечниковая недостаточность» выставлен на основе
выделенных синдромов: дерматопатии (гиперпигментации), астении (слабость),
диспепсии (тошнота, снижение аппетита, диарея, болезненность живота), артериальной
гипотензии (85/60 мм рт.ст. в положении лежа, в положении сидя - еще большее снижение
АД- 75/45 мм рт.ст.); надпочечниковая недостаточность имеет первичный характер
(указывает гиперпигментация кожных покровов из-за повышения АКТГ и МСГ,
тенденция к гиперкалиемии и гипонатриемии (вследствие снижения секреции
альдостерона, что свидетельствует о первичном генезе поражения), тяжѐлая степень
тяжести - пациент требует заместительной терапии и глюко- и минералокортикоидами. На
декомпенсацию ХНН указывает наличие большого количества синдромов.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
155
Анемия легкой степени выставлена на основе данных ОАК (гемоглобин 110 г/л).
Диагноз «фиброзно-кавернозный туберкулез легких» выставлен на основе
анамнеза, данных Р-граммы легких.
Механизм развития синдромов.
Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек - следствие избыточной секреции
АКТГ и β-меланоцитостимулирующего гормона. Общая и мышечная слабость – следствие
гипогликемии, ги понатриемии и гиперкалиемии. Снижение массы тела - следствие
дегидратации, снижения аппетита. Диспепсические расстройства -следствие снижения
секреции соляной кислоты, пепсина и повышения секреции хлорида натрия в просвет
кишечника. Артериальная гипотензия -следствие снижения уровня минералокортикоидов
и глюкокортикоидов: дегидратации, снижения общего количества натрия в организме,
уменьшения внеклеточного объема жидкости, усугубляемого рвотой и диареей.
Анемия – следствие глюкокортикоидной недостаточности и нарушения всасывания
железа на фоне диспепсии, нарушения аппетита.
3. Кортизол крови (8 и 23.00), АКТГ (8 и 23.00), экскреция свободного кортизола с
мочой, альдостерон, ренин- подтверждение наличия надпочечниковой недостаточности
(дефицита глюко- и минералокортикоидов (альдостерон снижен, активность ренина
плазмы повышена), установление еѐ первичного характера (АКТГ повышен).
Проба Манту, ПЦР для подтверждения туберкулѐза.
Сывороточное Fe, железистый комплекс для уточнения генеза анемии.
4. В/в Гидрокортизон натрия сукцинат 100 мг 3 раза в день. Одновременно с
внутривенным введением гидрокортизона натрия сукцината назначают Гидрокортизона
ацетат в виде суспензии по 50-75 мг в/м каждые 4-6 часов в первые сутки.
Внутривенная инфузия 0,9% раствора NaCl и 5% раствора глюкозы до устранения
дегидратации и гипонатриемии.
Инфузионную терапию прекращают при стабилизации АД на уровне 110/70 мм рт.
ст.
При стабилизации состояния перевод на постоянную заместительную
гормональную терапию:
Гидрокортизон (Кортизон, Кортеф) 12-15 мг/м², в среднем по 30 мг/сут. (20 мг
утром и 10 мг после обеда), или Кортизон ацетат 40-50 мг (25 г утром и 12.5 мг после
обеда) или Педнизолон 5 мг утром и 2.5 мг после обеда.
Минералокортикоиды – Кортинеф 0,1 мг в день утром.
Противотуберкулезная терапия.
Назначение препаратов железа при подтверждении ЖДА.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
156
5. Прогноз: удовлетворительный при регулярном приѐме гормонов, при отказе от
него – резкая декомпенсация. Больные должны: избегать стрессов, инфекционных
осложнений, быть обучены, что при этих состояниях дозу ГК необходимо увеличить. Им
противопоказаны занятия тяжѐлым физическим трудом. При признаках декомпенсации
(слабости, недомогания, гипотонии) следует обратиться к врачу. Критериями
адекватности терапии являются данные клиники и самочувствия пациента. Динамический
контроль: ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, общий белок, калий, натрий, хлор, креатинин,
мочевина, ЭКГ, АД.
Достарыңызбен бөлісу: |