СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 263 [K002967]
1. Гипертоническая болезнь 1 стадии, медикаментозно достигнутая нормотензия,
риск 2 (умеренный);
ожирение
1
степени,
абдоминальное
ожирение;
гиперхолестеринемия,
дислипидемия.
У данного пациента отсутствуют признаки поражения органов-мишеней и
ассоциированные клинические состояния, поэтому стадия гипертонической болезни
оценивается как 1. У пациента на фоне медикаментозной терапии АД находится ниже
целевого уровня 140/90 мм рт.ст., что позволяет указать отсутствие артериальной
гипертензии (нормотензию). У пациента имеется не менее 5 установленных
дополнительных факторов кардиоваскулярного риска: мужской пол, возраст старше 55
лет, дислипидемия, ожирение и абдоминальное ожирение. При наличии 3 и более
факторов риска на фоне нормотензии риск оценивается от низкого до умеренного,
абсолютный риск (SCORE) для данного пациента составляет 4%, что в сочетании с
большим числом дополнительных факторов риска позволяет оценить риск как умеренный.
Ожирение устанавливается по ИМТ=30,7 кг/м
2
(значения ИМТ выше 30 – ожирение, от 30
до 34,9 – ожирение 1 степени). Абдоминальное ожирение установлено по окружности
талии = 106 см, что превышает порог в 102 см для мужчин европеоидной расы (в ряде
рекомендаций указывается пороговое значение 94 см). Гиперхолестеринемия установлена
по превышению порогового значения общего холестерина в 4,9 ммоль/л, дислипидемия –
на основании гиперхолестеринемии в сочетании с превышением порогового уровня
холестерина ЛПНП в 3,0 ммоль/л.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
228
2. Определение микроальбуминурии,
содержание в плазме крови глюкозы (натощак),
уровень креатинина крови и расчѐт скорости клубочковой фильтрации (СКФ),
содержание в сыворотке крови мочевой кислоты,
содержание в сыворотке крови калия и натрия,
содержание в сыворотке крови билирубина, АЛТ, АСТ, щѐлочной фосфатазы, γ-
глутамил-транспептидазы («печѐночные пробы»),
уровень тиреотропного гормона (ТТГ).
3. Нормализация массы тела для достижения ИМТ <25 кг/м
2
, и уменьшение объѐма
талии до менее 102 см (по некоторым рекомендациям менее 94 см). Ограничить
потребление алкогольных напитков менее 20–30 г/сут. в пересчѐте на чистый алкоголь.
Регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30–40 мин. 5–7 раз в неделю
(ходьба, бег, езда на велосипеде или плавание) на фоне ЧСС = 65–70% от максимальной
для данного возраста.
Максимальная ЧСС рассчитывается по формуле: 220 – возраст (лет). Снижение
потребления поваренной соли до 5–6 г/сут. Изменение режима питания с увеличением
потребления растительной пищи, молочных продуктов низкой жирности, увеличением в
рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в
молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров.
Рекомендуемое потребление общих жиров составляет 25–35% от общей калорийности.
Количество насыщенных жиров не более 7% от общей калорийности. Продукты, богатые
транс-жирами и насыщенными жирами (маргарины, пальмовые масла, жирное мясо,
конфеты, сливки, сливочное масло, жирные сыры) следует заменить мононенасыщенными
жирами (нерафинированное оливковое масло) и полиненасыщенными жирами
(растительное масло) с целью ограничения транс-жиров не более 1% от общей
калорийности рациона. Потребление углеводов может варьировать от 45 до 55% от общей
калорийности рациона. Простые углеводы рекомендуется заменить сложными, то есть
продуктами, богатыми клетчаткой и имеющие низкий гликемический индекс (овощи,
бобовые, фрукты, орехи, зерновые злаки). Общее количество фруктов и овощей в
ежедневном рационе должно быть не менее 300–400 г. Не менее 2 раз в неделю в рацион
рекомендуется включать рыбу (скумбрия, палтус, сардины, тунец, лосось, сельдь),
богатую омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
229
4. Приѐм Аспирина в низкой дозе данному пациенту не показан. Для первичной
профилактики абсолютное снижение риска сердечно-сосудистых событий при приѐме
Аспирина невелико и сопоставимо с повышением риска кровотечений вследствие его
приѐма. Поэтому Аспирин показан пациентам с контролируемой артериальной
гипертензией, которые перенесли сердечно-сосудистое осложнение (инфаркт миокарда,
инсульт, транзиторную ишемическую атаку) и, возможно, показан пациентам с
нарушением функции почек при высоком риске. Аспирин не рекомендуется пациентам с
низким и умеренным риском для первичной профилактики, так польза и вред от его
приѐма примерно равны.
5. Целевым уровнем следует считать достижение холестерина ЛПНП <3 ммоль/л.
Пациент относится к группе умеренного кардиоваскулярного риска и имеет холестерин
ЛПНП в диапазоне от 4,0 до 4,9 ммоль/л, таким пациентам показано немедикаментозное
лечение для достижения целевого уровня ЛПНП и рассмотрение необходимости
медикаментозной терапии только в случае если немедикаментозное лечение и изменение
образа жизни в течение не менее 6 месяцев не приводит к достижению терапевтической
цели. Клинические испытания статинов у пациентов с артериальной гипертензией и
умеренным кардиоваскулярным риском дали противоречивые результаты, поэтому
гипертоническая болезнь у данного пациента не является основанием для немедленного
назначения медикаментозного гиполипидемического лечения.
3>25> Достарыңызбен бөлісу: |