СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 4 [K000115]
1. Внебольничная пневмония бактериальная (возбудитель не уточнѐн),
полисегментарная с локализацией в средней и нижней долях правого лѐгкого, тяжелое
течение, осложненная ОДНI.
2. Стадия начала болезни обычно выражена очень отчѐтливо. Заболевание
возникло остро, среди полного здоровья внезапно появился озноб, отмечается повышение
температуры тела 39°С, боли в грудной клетке при кашле, головная боль, сухой кашель,
общая слабость. Отмечается одышка с ЧДД - 24 в 1 минуту, укорочение перкуторного
звука, ослабление везикулярного дыхания справа в нижней доли, лейкоцитоз - более
13,2×10
9
/л, палочкоядерный сдвиг влево до юных форм, рентгенологические признаки -
инфильтрация лѐгочной ткани.
3. Пациенту рекомендовано:
общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита,
лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы: на 2-3 день и после окончания
антибактериальной терапии;
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
4
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, креатинин,
мочевина, глюкоза, электролиты, фибриноген, СРБ): при поступлении и через 1 неделю
при наличии изменений или клиническом ухудшении;
пульсоксиметрия при поступлении и в динамике;
исследование газов артериальной крови: ежедневно до нормализации показателей;
рентгенография органов грудной клетки: в динамике (при отсутствии
эффективности стартовой антибактериальной пневмонии через 48-72 часа, через 3-4
недели - оценка динамики разрешения пневмонии);
электрокардиография в стандартных отведениях;
общий анализ мокроты и бактериологическое исследование мокроты для
определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к
антибактериальным препаратам;
мокрота на кислотоустойчивые микроорганизмы.
Бактериологическое исследование крови.
Уровень прокальцитонина (коррелирует с тяжестью состояния пациента,
прогнозом и этиологией – выше при бактериальной инфекции).
Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
4. Пациента необходимо госпитализировать. Режим постельный. При ОДН:
кислородотерапия. При тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) назначение
антибиотиков должно быть неотложным. Пациент без факторов риска инфицирования P.
aeruginosa и аспирации. Препаратом выбора являются внутривенное введение препаратов
(Цефтриаксон,
Цефотаксим,
Цефепим,
Цефтаролин,
Эртапенем
или
ингибиторзащищѐнные пенициллины (Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г внутривенно
капельно 3 раза в сутки)) в комбинации с внутривенными макролидами (Кларитромицин,
Азитромицин), Азитромицин - 500 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня, через 3
дня при нормализации температуры переход на пероральный приѐм препарата этого же
класса: Амоксициллин/Клавуланат 1 г 2 раза в сутки. Первоначальная оценка
эффективности стартового режима антибактериальной терапии должна проводиться через
48-72 часа после начала лечения. Критерии адекватности антибактериальной терапии:
температура тела ниже 37,5°С; отсутствие интоксикации; отсутствие дыхательной
недостаточности (ЧДД - менее 20 в минуту); отсутствие гнойной мокроты; количество
лейкоцитов в крови - менее 10×10
9
/л, нейтрофилов - менее 80%, юных форм - менее 6%;
отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме - Амброгексал 0,3 г 3 раза в день
перорально.
5. Антибактериальная терапия неэффективна. Требуется смена антибактериальной
терапии на респираторные фторхинолоны. Из фторхинолонов предпочтение
Левофлоксацину 500 мг 2 раза в день в/в капельно, Моксифлоксацину 400 мг в/в капельно.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
5
В случае неэффективности антибактериальной терапии провести обследование пациента
для уточнения диагноза, выявления осложнений внебольничной пневмонии, оценить
результаты микробиологических исследований. Оценить необходимость проведения
диагностической фибробронхоскопии с биопсией бронха и исследования промывных вод
бронхов – бактериальный посев, исследования на кислотоустойчивые микроорганизмы,
атипичные клетки СКТ органов грудной клетки при наличии неэффективности
антибактериальной терапии.
Достарыңызбен бөлісу: |