СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 70 [K000247]
1. Левосторонний экссудативный туберкулѐзный плеврит.
2. В пользу экссудативного плеврита: боли в грудной клетке, одышка, резкое
повышение температуры, отставание левой половины грудной клетки в дыхании.
Укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, голосового дрожания являются
симптомами наличия жидкости в плевральной полости. Рентгенологическая картина:
гомогенное затенение в нижне-боковых отделах левого гемиторакса с косой границей
(линия Демуазо) характерно для свободной жидкости в плевральной полости. В пользу
туберкулѐзной
этиологии
плеврита
молодой
возраст,
постепенное
развитие
интоксикационного синдрома, гиперергические результаты пробы Манту и Диаскинтеста,
туберкулѐзный контакт в анамнезе.
3. УЗИ грудной клетки для уточнения количества и расположения жидкости,
определения места пункции. Исследование плевральной жидкости: количество, цвет,
характер, плотность, содержание белка, проба Ривальда, уровень лактатдегидрогеназы
(ЛДГ), аденозиндезаминаза (АДА), клеточный состав – для определения характера
экссудата, исключить транссудат. Микроскопия по Цилю-Нильсену и посев экссудата,
мокроты (промывных вод бронхов) двукратно на МБТ на плотные и жидкие (Бактек), ПЦР
МБТ – для определения этиологии заболевания, определения лекарственной
чувствительности МБТ (для выбора режима химиотерапии) – не менее 2 раз, плевральная
жидкость после каждой пункции. Компьютерная томография грудной клетки (после
удаления экссудата) для выявления инфильтрации, очагов, увеличения внутригрудных
лимфоузлов, которые могут быть проявлением туберкулѐза и других заболеваний.
Фибробронхоскопия для диагностики возможного туберкулѐза бронхов. УЗИ почек и
органов брюшной полости для исключения внелѐгочных локализаций. При
невозможности установить диагноз этими методами используют пункционную биопсию
плевры; торакоскопию с биопсией плевры – в биоптате определяют наличие
туберкулѐзных гранулем и МБТ (подтвердить туберкулѐзную этиологию, исключить
онкологию). Биохимическое исследование крови для определения функции печени, почек,
исключения сахарного диабета, оценки тяжести метаболических нарушений перед
началом химиотерапии. Кровь на ВИЧ, гепатиты В и С обязательно исследуется при
туберкулѐзе.
4. Плотность 1015 и выше, содержание белка 30 г/л и более; типичен серозный
экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов (> 50%), низкое содержание
глюкозы (<3,33 ммоль/л), повышение аминазиндезаминазы – АДА (> 35 ед/л);
положительна проба Ривольта, концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышена более
1,6 ммоль/(л×ч). Наличие МБТ (метод микроскопии, посева, ПЦР) – вероятность 5-15%.
Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
55
5. Назначается III режим химиотерапии, состоящий из основных препаратов:
Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол.
Достарыңызбен бөлісу: |