Методический центр аккредитации специалистов_Лечебное дело_2018
108
О тиреотоксикозе следует думать во всех случаях развития мерцательной аритмии,
особенно при наличии выраженной тахисистолии, которая имеется у данной больной.
Диагнозу «острая ревматическая лихорадка» противоречит поздний возраст начала
заболевания. В пользу наличия у больной неревматического миокардита говорит связь
развития аритмии с опоясывающим герпесом, возбудитель которого обладает
кардиотропным действием, сохраняющийся субфебрилитет. Диагнозу «инфекционный
эндокардит»
противоречат
невысокая
температура
тела,
отсутствие
озноба,
аускультативных признаков поражения клапанов, сердечной недостаточности,
спленомегалии и других критериев заболевания.
4. Пациентке рекомендовано проведение сцинтиграфии щитовидной железы,
определение уровня антинуклеарных антител и антител к миокардиоцитам в крови,
ЭхоКГ, чреспищеводной ЭхоКГ.
Сцинтиграфия щитовидной железы показана для исключения тиреотоксической
аденомы («горячего узла») даже при нормальном уровне гормонов в однократном анализе.
Выявление в крови повышенного в 3-4 раза титра антител к миокарду является основным
лабораторным методом диагностики инфекционно-иммунного миокардита. ЭхоКГ
позволяет определить такие признаки тиреотоксического сердца и миокардита, как
диффузное снижение сократимости и расширение полостей сердца; для верификации
миокардита диагностически значимым является также обнаружение сопутствующего
выпота в полости перикарда, субклинической клапанной регургитации, которая
обусловлена нарушениями в работе подклапанных структур. Посев крови необходим для
исключения инфекционного эндокардита, который уже отвергнут на основании
полученных ранее данных. Чреспищеводная ЭхоКГ показана для исключения внутри-
предсердного тромбоза как возможного противопоказания к восстановлению синусового
ритма.
5. Первоочередные лечебные
мероприятия включают: назначение β-
адреноблокаторов и назначение антикоагулянтной терапии.
Назначение β-адреноблокаторов показано с целью урежения желудочкового ответа
и облегчения переносимости аритмии. Показаний к экстренной электроимпульсной
терапии (ЭИТ) (выраженной гемодинамической нестабильности) также нет. Поскольку
давность развития мерцательной аритмии неизвестна, попытка восстановления
синусового ритма может быть предпринята только после плановой подготовки
антикоагулянтами, немедленное введение Новокаинамида с этой целью противопоказано
в связи с опасностью тромбоэмболических осложнений. Чреспищеводная стимуляция
сердца не является методом, который может быть использован с целью купирования
мерцательной аритмии, которая развивается по механизму microreentry (при этом
отсутствует возбудимое окно, во время которого экстрастимул мог бы оборвать аритмию).
Достарыңызбен бөлісу: