Ответы к ситуационным задачам

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 48 [K001199]

жүктеу/скачать 247,87 Kb.

бет	2/15
Дата	15.06.2023
өлшемі	247,87 Kb.
	#101601
түрі	Задача

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 48 [K001199]
1. Реактивный артрит с энтезитами (постэнтероколитический). Активность 2 ст. Двусторонний конъюктивит. Инфекция мочевыводящих путей.
2. Диагноз установлен на основании следующих данных: 1. Отягощённая наследственность со стороны отца (по всей видимости болен воспалительной артропатией ассоциированой с анкилозирующим спондилоартритом). 2. Возникновение суставного синдрома после перенесённой кишечной инфекции. 3. Олигоартрит с энтезитами. 4. Внесуставные проявления заболевания (конъюктивит, инфекция мочевыводящих путей).
3. В общем анализе крови лейкоцитоз и нейтрофилёз, повышение СОЭ. В биохимическом анализе крови: повышение С-реактивного белка, остальные показатели в норме. В общем анализе мочи лейкоцитурия.
4. Пациенту рекомендовано: исключить туберкулёзный характер поражения костно-мышечной системы; поиск триггерной инфекции (серологическая диагностика РПГА, ПЦР); проведение лучевых методов диагностики - рентгенография суставов, ультразвуковая диагностика (исключение септического артрита, опухолей, остеохондропатий, оценка воспалительного процесса); молекулярно-генетическое исследование - определение HLA B27 (отягощённая наследственность по воспалительным артропатиям); бактериологическое исследование мочи (лейкоцитурия); консультация врача-офтальмолога (конъюктивит, исключить увеит).
5. Диклофенак 2-3 мг/кг, Нимесулид 3-5 мг/кг, разрешены с 6-летнего возраста в течение 3-4 недель.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 49 [K001200]
1. Пурпура Шенлейн-Геноха (Иммунокомплексный IgA васкулит) кожно-суставная форма, абдоминальный синдром, тяжёлое течение, высокая степень активности.
2. Острое начало заболевания после перенесённой ОРВИ. Обязательный критерий: симметричные геморрагические высыпания на нижних конечностях. Дополнительные критерии: поражение суставов, абдоминальный синдром.
3. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологические исследования. Общий анализ мочи. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек. ФЭГДС. По показаниям: рентгенография кишечника, КТ брюшной полости, МРТ органов брюшной полости. Колоноскопия. Консультация врача-гастроэнтеролога, врача-детского хирурга, врача-нефролога по показаниям. Ожидаемые результаты: Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилёзом, тромбоцитоз, ускоренное СОЭ. Биохимическое и иммунологическое исследования крови: повышение уровня СРБ, повышение IgA. Общий анализ мочи: при наличии нефрита: гематурия, протеинурия. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек: изменение эхогенности паренхиматозных органов, жидкость в брюшной полости, гепато -и спленомегалия, увеличение размеров поджелудочной железы и почек. ФЭГДС: эритема, отёк, петехии, язвы в разных отделах желудочно-кишечного тракта. Рентгенография кишечника: утолщение и распрямление складок слизистой оболочки и краевые лакуны со стороны мезентериального края. Колоноскопия: язвы с преимущественной локализацией в подвздошной и прямой кишке.
4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с менингококкцемией, тромбоцитопенической пурпурой, лимфопролиферативными заболеваниями, лейкозом, опухолями, системной красной волчанкой, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, хроническим гепатитом с внекишечными проявлениями, острым или хроническим гломерулонефритом, IgA-нефропатией.
5. Инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием перитонита, при нефрите: острая почечная недостаточность или хроническая почечная недостаточность.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 50 [K001201]
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение.
2. Диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» поставлен на основании типичных эзофагеальных (пищеводных) симптомов: отрыжка «кислым», изжога, усиливающаяся при физических нагрузках, наклонах, симптом «мокрого пятна», внепищеводных (экстраэзофагеальных): осиплость голоса по утрам и ощущения «кома в горле». «Хронический гастродуоденит» - на основании жалоб на чувство тошноты после еды, нарушения качества и режима приёма пищи, отягощённой наследственности по хронической гастродуоденальной патологии у курящих родителей.
3. Пациенту рекомендовано: ЭФГДС, обследование на HP-инфекцию, при возможности 24-часовая рН метрия, ЭКГ .
4. Предпочтительны ингибиторы протонного насоса, рассматривающиеся как средства первой линии, при невозможности назначить ИПН можно назначить H2-антигистаминные средства.
5. Рекомендации по назначению стиля жизни. После приёма пищи не ложиться в течение часа. Последний прием пищи за 2-3 часа до сна. Спать с приподнятым головным концом кровати на 15 см. Снизить объём принимаемой пищи и жиров, увеличить долю белков. Антисекреторные препараты, антацидные препараты.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 51 [K001202]
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение. H. pylori (+). Хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный панкреатит.
2. Диагноз поставлен на основании типичных жалоб: голодные, «поздние» и «ночные» боли в эпигастрии, купирующиеся приёмом пищи, отягощённая наследственность по гастроэнтерологической патологии, данных объективного осмотра: положительный симптом Менделя, болезненность при пальпации эпигастральной и пилородуоденальной зоны, болезненность при пальпации в точках Де-Жардена и Мейо-Робсона, эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, УЗИ органов брюшной полости и положительного биопсийного теста на HP-инфекцию.
3. Пациенту рекомендовано: исследование кала на скрытую кровь. Копрограмма.
4. Однонедельную тройную терапию на основе ингибиторов протонной помпы, висмута трикалия дицитрат и антибактериального препарата.
5. Стол № 1 (4-5 кратный приём пищи).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 52 [K001203]
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит.
2. Отёки, артериальная гипертензия, протеинурия, макрогематурия.
3. Антистрептолизин-О (АСТЛ-О) - характерно повышение антистрептококковых антител.
4. Антибактериальные препараты пеницилинового ряда, диуретики (петлевые), антигипертензивные препараты (блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ).
5. В 90% случаев прогноз благоприятный. Микрогематурия может сохраняться несколько месяцев после завершения курса лечения, что не является критерием хронизации и не требует специфического лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 53 [K001204]
1. Острый гломерулонефрит. Нефротический синдром.
2. Отёки, протеинурия (более 1 грамм/м²/сутки), гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, при отсутствии артериальной гипертензии, гематурии и острого повреждения почек.
3. Стандартный курс преднизолонотерапии - пероральный приём Преднизолона 60 мг/м² или 2 мг/кг/день, максимальная доза - 60 мг/сутки, непрерывно в течение 6 недель.
4. Экзогенный гиперкортицизм (Синдром Кушинга), остеопения, остеопороз, катаракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, задержка роста, артериальная гипертензия, гипокалиемия.
5. Стероидчувствительный, стероидзависимый, стероидрезистентный.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 54 [K001205]
1. Хронический пиелонефрит, обострение. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс слева?
2. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании: подъёмов температуры тела до фебрильных цифр без явных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и ЛОР-органов в течение последнего года, боли в животе, лейкоцитоз нейтрофильного характера, увеличение СОЭ, протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия, микрогематурия.
Диагноз «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» предположен в связи с наличием пиелоэктазии слева, с увеличением объёма лоханки после микции (по данным УЗИ).
3. Микционная цистография для подтверждения пузырно-мочеточникового рефлюкса и уточнения его степени.
4. Цефалоспорины (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефиксим), ингибиторзащищенные пенициллины (Амоксициллин/Клавуланат).
5. Фуразидин.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 55 [K001206]
1. Врождённый порок сердца, по синему типу.
2. Характерно обеднение малого круга кровообращения.
3. Измерение АД: на правой руке и любой ноге; ЭКГ; Рентгенография органов грудной клетки; ЭХО-КГ; Консультация врача-детского кардиолога.
4. Рентгенологическое исследование органов грудной полости позволяет выявить характерную для этого порока картину: повышенная прозрачность лёгочных полей за счёт обеднения лёгочного рисунка; форма сердечной тени, не увеличенной в размерах, глубокая талия сердца.
5. Применение сердечных гликозидов до осмотра врачом-детским кардиологом не показано, так как может усиливать одышечно-цианотичные приступы.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 56 [K001208]
1. Родовая травма шейного отдела позвоночника. Парез левой руки.
2. Диагноз поставлен на основании клинической картины заболевания: хватательный и рефлекс Моро слева резко снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, неправильное положение руки. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Сухожильный рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается.
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография шейного отдела позвоночника и ключицы.
4. Показана консультация врача-невролога, врача-детского хирурга, врача-травматолога-ортопеда.
5. Рекомендуются препараты витамина Д3 с 28 дневного возраста.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 57 [K001209]
1. Атопический дерматит, младенческая форма, эритемато-сквамозная форма, период обострения.
2. Диагноз «атопический дерматит» поставлен на основании жалоб, данных анамнеза; раннее введение в рацион ребёнка каши на коровьем молоке; наличие наследственной отягощённости по аллергическим заболеваниям по материнской линии, данных объективного осмотра ребёнка.
3. Пациенту рекомендовано: содержание в сыворотке крови общего
иммуноглобулина Е и аллерген-специфических иммуноглобулин-Е-антител; УЗИ органов брюшной полости, копрология.
4. Препарат из группы местных глюкокортикостероидов. Местные глюкокортикостероиды являются средствами первой линии для лечения обострений атопического дерматита.
5. Да, данный ребёнок подлежит вакцинации по мере стихания обострения кожного процесса.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 58 [K001210]
1. Ожирение 3-4 степени, конституционально-экзогенное. Метаболический синдром. Диагноз поставлен на основании наличия у ребенка избыточной массы тела, по индексу массы тела. Ожирение конституционально-экзогенное, поскольку в семье близкие родственники (первая линия родства) имеют избыточную массу тела, семейные пищевые привычки соответствующие (сладкое, жирное, выпечка в пище в большом количестве). Наличие артериальной гипертензии, объём талии, гиперлипидемия, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе позволяют диагностировать метаболический синдром.
2. РЭГ (исследование состояния сосудов головного мозга), СМАД (динамика артериального давления в течение 24 и более часов), УЗИ надпочечников (дифференциальная диагностика формы ожирения).
3. Врача-детского эндокринолога, врача-детского кардиолога.
4. Коррекцию пищевого поведения, диетотерапию и адекватные физические нагрузки — на основе мотивационного обучения с привлечением родителей и семьи.
5. В краткосрочной перспективе — удержание значения ИМТ в течение 6-12 месяцев наблюдения; в долгосрочной перспективе — уменьшение величины ИМТ, и далее - достижение «избыточной массы тела», затем «нормальной массы тела».
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 59 [K001211]
1. Врождённый гипотиреоз.
2. УЗИ щитовидной железы, ЭКГ.
3. Задержка умственного, физического развития, непропорциональность телосложения, макроглоссия, сухая отёчная кожа, артериальная гипотония, брадикардия, склонность к запорам.
4. Гиперхолестеринемия, анемия, повышение ТТГ, снижение тироксина (Т4).
5. Консультация врача-детского эндокринолога и контроль за соблюдением рекомендаций врача-детского эндокринолога. Оценка показателей физического и психического развития ребёнка соответственно возрасту после назначения лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 60 [K001214]
1. Бронхиальная астма, период обострения.
2. Диагноз «бронхиальная астма» (БА) и период заболевания установлены на основании жалоб больного на приступообразный кашель, свистящее дыхание, данных анамнеза (два кратковременных эпизода затруднённого дыхания при контакте с тополиным пухом), данных объективного исследования больного - клинически картина обструктивного синдрома (коробочный перкуторный звук, масса сухих хрипов по всей поверхности лёгких, дыхание с затруднённым выдохом - экспираторная одышка, тахипноэ 20%), на рентгенограмме - признаки обструктивного синдрома (лёгочные поля повышенной прозрачности, уплощение купола диафрагмы).
3. Пациенту рекомендовано: исследование показателей внешнего дыхания; общий и специфические IgE, ЭКГ.
4. Ингаляции через небулайзер раствора Сальбутамола: в случае отсутствия эффекта провести ингаляцию суспензии Будесонид.
5. Кромоны или монтелукаст. При очень редких обострениях возможно ведение больного без применения базисной терапии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 61 [K001215]
1. Пневмония, внебольничная, нижнедолевая правосторонняя.
2. Диагноз «пневмония» поставлен на основании типичных клинических синдромов, локальной перкуторной и аускультативной симптоматики, воспалительных изменений со стороны гемограммы, а также типичной рентгенологической картины.
3. Пациенту рекомендовано: посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, ЭКГ .
4. Обильное питьё. Внутрь Парацетамол или Ибупрофен, при неэффективности парентеральное введение раствора Метамизола натрия.
5. Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Цефуроксим), с целью регидратации назначается обильное питьё, для оптимизации мукоцилиарного клиренса -муколитики, симптоматическая терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 66 [K001435]
1. Явная спазмофилия. Эклампсия. Рахит, период разгара, острое течение, средней (II) тяжести.
2. Диагноз «спазмофилия (эклампсия)» выставлен на основании жалоб родителей на приступ судорог, сопровождающийся остановкой дыхания и цианозом, данных анамнеза (последние 2 недели ребёнок стал получать 2000 МЕд витамина Д, активно гулять на свежем воздухе (фактор инсоляции), получает неполноценное вскармливание), данных объективного осмотра (клинические признаки активного рахита, судороги тонического характера с распространением их сверху вниз, сменяющиеся клоническими судорогами, спонтанное прекращение судорожного синдрома через несколько минут, положительные симптомы Хвостека, Труссо), лабораторных данных (снижение ионизированного кальция).
Диагноз «рахит» выставлен на основании данных анамнеза (беременность матери и первые 5 месяцев жизни ребёнка протекали в условиях сниженной инсоляции (проживание в Северном регионе), профилактика рахита во время беременности не проводилась (мама ребёнка поздно встала на диспансерный учёт), профилактически витамин Д ребёнок не получал, ранний перевод на искусственное вскармливание, позднее введение прикорма, использование крупяного прикорма), данных объективного осмотра (размягчение краёв родничка, выраженные лобные бугры, «килевидная» грудная клетка, гаррисонова борозда, мышечная гипотония, гипергидроз), данных лабораторного исследования (гипокальциемия, гипофосфатемия, повышение щелочной фосфотазы).
3. На фоне судорожного синдрома: в/м Седуксен 0,5% р-р - 0,1 мл/кг; ингаляции увлажнённого кислорода.
После окончания приступа судорог: в/в Кальция глюконат 10% - 1-1,5 мл/кг, развести в 50 мл 0,9% раствора Натрия хлорида или 5% раствора Глюкозы; Магния сульфат 25% - 0,4 мл/кг.
Госпитализация.
4. Включить в меню:
кисломолочные продукты (творог 50 г, кефир 150 г);
продукты, имеющие щелочные валентности (овощные пюре);
желток.
Уменьшить в рационе объём злаковых продуктов и исключить манную крупу.
5. Длительность диспансерного наблюдения - 3 года.
Учитывая развитие спазмофилии у ребёнка с рахитом, в периоде разгара осмотр врача-педиатра участкового - 1 раз в 2 недели, в периоде реконвалесценции осмотр врачом-педиатром участковым - 1 раз в месяц, остальные специалисты - в
декретированные сроки.
Общий анализ крови и мочи - ежеквартально, биохимия крови (кальций, фосфор, ЩФ) - 2 раза в год.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 67 [K001436]
1. Основной: Целиакия, типичная форма, активный период. Осложнения: Белковоэнергетическая недостаточность I степени. Железодефицитная анемия I степени.
2. Диагноз «целиакия» выставлен на основании жалоб на снижение аппетита, частый жидкий стул, данных анамнеза (появление диареи в 6 месяцев через 2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, диарейный синдром без температуры, неэффективность антимикробной терапии), данных клинического осмотра (живот увеличен в объёме, при пальпации отмечается урчание, стул до 6 раз в сутки, обильный, жидкий, пенистый, со слизью, снижение тургора тканей), данных лабораторного исследования (обнаружение в крови антител к тканевой трансглутаминазе).
Диагноз «железодефицитная анемия» выставлен на основании жалоб (снижение аппетита, вялость), данных анамнеза (ребёнок от беременности на фоне анемии, на искусственном вскармливании с 2 мес.), данных объективного осмотра (вялая, капризная, наличие сидеропенического синдрома: кожа бледная, сухая, трещины в углах рта, язык «географический», функциональный систолический шум), лабораторных данных (снижение гемоглобина, цветового показателя, снижение сывороточного железа и ферритина).
Диагноз «белково-энергетическая недостаточность» выставлен на основании дефицита массы тела 12%.
3. Для подтверждения целиакии до назначения лечебной диеты ребёнку необходимо дополнительно провести:
определение общего уровня IgA;
определение уровня IgA и IgG к глиадину;
определение антител к эндомизию и ретикулину;
генетическое типирование при невозможности генетического типирования;
эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);
морфологическое исследование биоптатов из луковицы и нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.
Вспомогательные методы:
копрограмма;
УЗИ внутренних органов.
4. Лечение целиакии и белково-энергетической недостаточности:
увеличить число кормлений до 6 раз в сутки, скорректировав разовый объём пищи;
исключить из питания продукты, содержащие глютен (рожь, пшеницу, ячмень, овёс);
использовать только аглютеновые каши (рис, гречка, кукуруза);
назначить микрокапсулированные ферментные препараты на 2-3 недели;
с целью коррекции дисбиоза кишечника назначить препараты бифидо- и лактобактерий.
Лечение железодефицитной анемии:
ввести в питание ребёнка мясное пюре;
назначить препараты железа из расчёта 5-8 мг/кг (элементарного железа) в сутки в 3 приёма;
после нормализации Нв - уменьшить дозу препарата железа на 50% и продолжить приём до нормализации уровня ферритина.
5. Продолжительность наблюдения по целиакии - пожизненно. Кратность наблюдения врача-гастроэнтролога: в течение первых двух лет - 2 раза в год, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок -1 раз в год.
Обследование в ходе диспансерного наблюдения: опрос, осмотр, измерение роста и массы.
Дополнительные методы исследования:
копрограмма;
клиническое исследование крови;
биохимическое исследование крови (общий белок, печёночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды);
УЗИ органов пищеварения и щитовидной железы, у девочек старше 12 лет - УЗИ органов малого таза, денситометрия поясничного отдела позвоночника;
серологическое (IgG, IgA, анти-ТТГ, AGA) - 1 раз в год;
через год и при ухудшении - ЭГДС с биопсией.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 68 [K001437]
1. Геморрагический васкулит, активная фаза, смешанная форма с поражением почек (кожный, суставной, почечный синдромы), среднетяжёлая степень тяжести, острое течение.
2. Диагноз «геморрагический васкулит» выставлен на основании жалоб больного на боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, появление сыпи на нижних конечностях, данных анамнеза (за 2 недели перенёс лакунарную ангину, начало заболевания с появления сыпи на нижних конечностях, появление суставного синдрома на фоне кожного геморрагического, отягощённый аллергологический анамнез и генеалогический анамнез по аллергическим заболеваниям), данных объективного осмотра (на коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, симметричная, местами сливная геморрагическая сыпь, выступающая над поверхностью кожи, картина артрита левого коленного и голеностопного суставов), данных лабораторных исследований (наличие неспецифических признаков воспаления - тромбоцитоз, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускорение СОЭ, диспротеинемия, гиперфибреногенемия).
Поражение почек без нарушения функции диагностируется на основании лабораторных данных (микрогематурия, нормальные показатели азотовыделительной функции почек).
3. Иммунограмма (определение ЦИК, система комплемента, Ig);
определение С-реактивного белка;
определение титра антител к стрептококку АСЛ-О;
определение антигена фактора Виллебранда;
коагулограмма (время свёртывания крови, тромбиновое и парциальное тромбопластиновое время);
проба Зимницкого;
определение клубочковой фильтрации (КФ);
УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
мазок из зева и носа на в-гемолитический стрептококк;
кал на яйца глист и цисты лямблий.
4. Госпитализация.
Постельный режим на 2-3 недели.
Гипоаллергенная диета.
Антиагреганты (Дипирадамол).
Антикоагулянты (Гепарин под контролем коагулограммы).
5. Диспансеризация в течение 5 лет: врач-педиатр участковый, врач-ревматолог -первый год - 1 раз в квартал, далее - 2 раза в год, врач-нефролог - первое полугодие -ежемесячно, второе полугодие - ежеквартально, далее - 2 раза в год, врач-оториноларинголог и врач-стоматолог - 2 раза в год (санация хронических очагов инфекции).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 69 [K001444]
1. Основной диагноз: «язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, неосложнённая, фаза обострения». Сопутствующий диагноз: «хронический гастродуоденит: гипертрофический гастрит, гипертрофический дуоденит, Нр-позитивный, дуодено-гастральный рефлюкс; дисфункция билиарного тракта».
2. Диагноз «язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки», впервые выявленная, неосложнённая, фаза обострения выставлен на основании жалоб на голодные, ночные боли в животе, изжогу, отрыжку, данных анамнеза (наследственный анамнез отягощён по материнской и отцовской линии, указанные жалобы беспокоят в течение 5 месяцев, амбулаторно не обследовалась, получала симптоматическое лечение без положительного эффекта), объективного осмотра (выражена потливость конечностей, красный разлитой стойкий дермографизм, язык обложен, болезненность при пальпации в области проекции пилородуоденальной зоны), результатов эндоскопического исследования (язвенный дефект слизистой диаметром 0,6-0,5 см, покрытый бело-серым налётом фибрина, окружённый венчиком гиперемии).
Диагноз «хронический гастродуоденит»: гипертрофический гастрит,
гипертрофический дуоденит, Нр-позитивный, дуодено-гастральный рефлюкс выставлен на основании жалоб на боли в животе, диспепсические расстройства (изжогу, отрыжку), данных объективного осмотра (болезненность при пальпации живота в области эпигастрия и проекции пилородуоденальной зоны); результатов ФЭГДС (гиперемия и гипертрофия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки).
Диагноз «дисфункция билиарного тракта» выставлен на основании результатов объективного осмотра (печень выступает из-под края рёберной дуги на 1 см, край закруглён, положительные симптомы холепатии), результатов параклинического исследования (в общем анализе крови без признаков воспаления; в биохимическом анализе крови повышение активности щелочной фосфатазы; отсутствие признаков цитолиза).
3. Для подтверждения патологии гастродуоденальной зоны:
анализ крови на группу и резус фактор;
биохимический анализ крови (общий белок, протеинограмма, сывороточное железо);
анализ кала на скрытую кровь;
копрограмма;
дыхательный тест на Нр;
гистоморфологическое исследование биоптатов слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
рентгенологическое исследование желудка с барием;
интрагастральная рН-метрия;
внутрипищеводная рН-метрия.
Для дообследования по поводу патологии билиарного тракта:
биохимический анализ крови (протеинограмма, холестерин);
кал на яйца глист и цисты лямблий.
В связи с аритмией:
ЭКГ.
4. Диетотерапия - стол 1а-1б-1 (по 2 недели);
эрадикационная терапия (ингибитор протонной помпы + Амоксицилин + Джозамицин) - 10 дней;
гастропротекторы - Висмута трикалия дицитрат (Де-нол);
прокинетики - Тримебутин (Тримедат), Домперидон (Мотилиум).
5. Диспансерное наблюдение до перевода во взрослую сеть.
Кратность осмотров: врачом-педиатром участковым - 1 раз в 3 месяца; врачом-гастроэнтерологом - 1 раз в 3 месяца; врачом-неврологом - по показаниям.
Оценка эффективности эрадикационной терапии - через 6 нед. после окончания курса антихеликобактерной терапии неинвазивными методами.
ЭГДС - 2 раза в год. рН-метрия - 1 раз в год.
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы - 1 раз в 6 мес. для исключения сопутствующей патологии.
Клинический анализ крови, анализ кала на скрытую кровь - по показаниям.
Перечень противорецидивных и реабилитационных мероприятий:
Диета - стол № 1 - 3 нед., далее № 15.
Противорецидивная и симптоматическая терапия - не реже 2-3 раз в год в течение 1-1,5 мес. (антациды, ИПП, Н2 - блокаторы гистаминовых рецепторов (при невозможности приёма ИПП), коррекция биоценоза).
При наличии хеликобактериоза - повторные курсы эрадикации Нр в течение 10-14 дней с заменой препаратов.
Курс минеральных вод, фитотерапия - 2 раза в год по 3-4 нед.
Физиотерапия - 2 раза в год.
ЛФК - группа по физкультуре - специальная.
Профилактические прививки - по эпидемиологическим показаниям.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 70 [K001450]
1. Основной: «пиелонефрит, активная фаза, острое течение». Сопутствующий: «дисфункция билиарного тракта».
2. Диагноз «пиелонефрит, активная фаза, острое течение» выставлен на основании жалоб (повышение температуры тела, боли в животе, тошноту, однократную рвоту); данных анамнеза (заболевание началось остро, после переохлаждения); данных объективного осмотра (выражены симптомы интоксикации - температура тела 38,4 °С, мраморный рисунок кожи, выражены «тени» под глазами; живот при пальпации болезненный в левом подреберье, симптом поколачивания положительный слева); данных параклинического обследования (в общем анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофилёз, палочкоядерный сдвиг, ускоренное СОЭ; результатов УЗИ внутренних органов -увеличение размеров левой почки, расширение и слоистость лоханки слева, подозрение на удвоение левой почки).
Диагноз «дисфункция билиарного тракта» выставлен на основании данных объективного осмотра (положительные пузырные симптомы), результатов параклинического исследования (на УЗИ внутренних органов деформация, увеличение размеров, тонкие стенки, неоднородное содержимое желчного пузыря).
3. Для подтверждения и уточнения диагноза «пиелонефрит, активная фаза, острое течение» ребёнку необходимо дополнительно провести:
биохимический анализ крови (протеинограмма, креатинин, мочевина, электролиты);
определение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции (проба Реберга);
анализ мочи по Нечипоренко;
анализ мочи по Зимницкому;
анализ мочи на суточный белок;
посев мочи на стерильность, степень бактериурии, антибиотикочувствительность.
После стихания процесса:
экскреторная урография;
микционная цистоуретрография.
Для подтверждения диагноза «дисфункция билиарного тракта» ребёнку необходимо дополнительно провести:
копрограмма;
УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря с определением его функции.
4. Лечение пиелонефрита:
госпитализация (выраженный интоксикационный синдром, сопутствующая патология);
постельный режим;
стол № 5, обильное питьё;
антибиотикотерапия длительностью 10-14 дней препараты выбора - защищённые пенициллины (Амоксициллин+Клавулоновая кислота - 60-90 мг/кг/сут.) внутрь, при непереносимости - цефалоспорины П-Ш поколения;
пробиотики (по показаниям).
После стихания процесса (с 11 дня терапии):
уросептики (Фурагин, Фурамаг), 4 недели;
витамин В6, Магне В6.
Для лечения дисфункции билиарного тракта:
желчегонные препараты (препараты урсохоледоксовой кислоты).
5. Продолжительность диспансерного наблюдения за ребёнком, перенёсшим острый пиелонефрит - 5 лет.
Кратность наблюдения врача-педиатра участкового - 1 раз в месяц в течение первых 6 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца в течение 6 месяцев, далее 1 раз в 6 месяцев; врача-нефролога - 1 раз в 12 месяцев, и по показаниям; врача-стоматолога детского и врача-оториноларинголога - 2 раза в год.
Анализы мочи - 1 раз в 10 дней 3 месяца, далее 1 раз в месяц в течение года, затем 1 раз в 3 месяца и при интеркурентных заболеваниях;
посевы на флору - при появлении лейкоцитурии более 10 в поле зрения и/или немотивированном подъёме температуры без катаральных явлений;
анализы по Нечипоренко - перед каждым осмотром врачом-педиатром участковым;
биохимический анализ крови (креатинин, мочевина) - 1 раз в 6 мес.;
проба по Зимницкому, определение клиренса эндогенного креатинина - 1 раз в год;
УЗИ почек и мочевого пузыря - 1 раз в год.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 74 [K001455]
1. Синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, перманентное течение, средней степени тяжести. Кардиалгии.
2. Диагноз «синдром вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, перманентное течение, средней степени тяжести» установлен на основании жалоб пациентки (кардиалгии, чувство нехватки воздуха, утомляемость, плохую переносимость автотранспорта, душных помещений, головокружения при быстром вставании из горизонтального положения), данных клинического осмотра (наличие красного стойкого дермографизма, гипергидроза, гипотермии дистальных отделов конечностей, дыхательной аритмии, артериальной гипотензии), анамнестических данных (связь появления указанных жалоб с неблагоприятной семейной ситуацией, стрессом, испытываемым в школе, возраст дебюта - пубертат, учащение указанных жалоб за последний месяц, отягощённый наследственный анамнез по НЦД и ГБ).
3. Госпитализация не показана, так как нет клинических признаков острой недостаточности кровообращения и других жизнеугрожающих состояний.
Обследование пациентки в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара для уточнения диагноза.
4. Немедикаментозные методы лечения:
нормализация образа жизни, режима дня;
контрастный душ;
регулярные физические нагрузки, в школе занятия физкультурой в подготовительной группе или в основной группе без участия в соревнованиях.
Медикаментозная терапия (курсовое лечение):
растительные психостимуляторы;
ноотропы со стимулирующим эффектом;
при кардиалгиях: седативные средства.
5. Постановка на диспансерный учёт врачом-педиатром участковым;
наблюдение 1 раз в 6 мес. с учётом переходных сезонов (весна, осень);
контроль ЭКГ, КИГ 1 раз в год, ЭхоКГ - по показаниям;
курсы медикаментозной терапии 2 раза в год, немедикаментозные методы лечения;
консультация психолога;
консультации специалистов по показаниям (врач-детский кардиолог, врач-невролог, врач-детский эндокринолог, врач-гастроэнтеролог и другие).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 77 [K001458]
1. Острый бронхиолит. Дыхательная недостаточность II степени.
Диагноз поставлен на основании типичной клиники: субфебрильная температура тела, нарастание кашля, появление симптомов дыхательной недостаточности, экспираторной одышки, тахипноэ до 68 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и крепитация над всей поверхностью лёгких, сухие свистящие хрипы, вздутие грудной клетки, коробочный оттенок при перкуссии, участие в акте дыхания вспомогательных мышц, втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа, SaO2 92%.
Характерным для бронхиолита является развитие дегидратации с метаболическим ацидозом, обусловленные повышенной потребностью в жидкости за счёт лихорадки и тахипноэ, снижения объёма потребляемой жидкости из-за отказа ребёнка пить вследствие 65 дыхательной недостаточности (ребёнок отказывается пить, снижен диурез).
2. Факторы риска развития заболевания: наличие старших детей в семье, возраст до 6 месяцев, большая семья (> 4 человек), грудное вскармливание < 2 месяцев.
Факторы риска развития тяжёлого течения бронхиолита: мужской пол, курение матери во время беременности, пассивное курение, продолжающееся до настоящего времени.
3. Ребёнку показана экстренная госпитализация в ОРИТ ввиду тяжести состояния и развития тяжёлой ДН II (уровень SaO2 92%).
4. Обструктивный бронхит;
бронхиальная астма;
пневмония;
врождённые пороки развития бронхолёгочной системы;
аспирация инородного тела;
аспирационная пневмония;
врождённые пороки сердца с одышкой, правожелудочковой сердечной недостаточностью.
5. Нормализация функции внешнего дыхания.
При дыхательной недостаточности от II степени и выше проводится оксигенация и гидратация.
Туалет носа с отсасыванием слизи.
Кислород увлажнённый рекомендуется при SаО₂ < 92-94%.
Получение эффекта от ингаляционных бронхолитиков через 20 минут (рост SaO2, уменьшение частоты дыхательных движений на 10-15 в 1 минуту, снижение интенсивности свистящих хрипов, уменьшение втяжений межреберий) облегчение дыхания, оправдывает продолжение ингаляционной терапии.
Рекомендуется гипертонический (3%) раствор Натрия хлорида в виде ингаляций через небулайзер.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 78 [K001459]
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, средней степени тяжести ДН0.
2. Диагноз «внебольничная пневмония» поставлен на основании жалоб на повышение температуры тела до фебрильных цифр, снижение аппетита, слабость, головную и мышечную боль, сухой кашель; анамнеза заболевания (заболела остро, 66
фебрильная температура сохраняется в течение 3 дней), анамнеза жизни (ребёнок с момента начала посещения ДОУ часто болеет ОРИ), против пневмококковой инфекции непривита; на основании физикальных данных (бледность кожного покрова, повышенная температура тела, ЧД:ЧСС = 1:4, ассиметричность объективных данных: справа в нижних отделах отмечается укорочение перкутоного звука, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание,крепитирующие хрипы.
3. Госпитализация не показана, так как нет клинических (признаки осложнений), социальных (благополучная семья) и эпидемиологических (ребёнок живет в семье) показаний. Для окончательной постановки диагноза необходимо рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Клинический анализ крови.
4. Препаратом выбора для этиотропной терапии являются антибиотики из группы: защищённые пенициллины (Амоксициллина Клавуланат), цефалоспорины 1-2 поколения, так как внебольничная пневмония у ребёнка 4 лет, как правило, обусловлена пневмококком и ребёнок два месяца назад уже получал антибиотик - Флемоксин солютаб (Амоксициллин). Тяжесть состояния не требует парантерального введения антибиотика, поэтому можно назначить формы выпуска для перорального приёма (суспензия, диспергируемые таблетки).
Так как у ребёнка нет факторов риска резистентности пневмококка к пенициллину, то необходимо выбрать дозу 40-50 мг/кг/сут (по Амоксициллину) внутрь в три приёма. Препарат отменяется после трёх дней нормальной температуры тела, но не ранее 7 дней от начала приёма.
5. Результаты рентгенологического обследования соответствуют клиническим данным, характерным для правосторонней внебольничной пневмонии средней степени тяжести (инфильтрация в S6 правого лёгкого), в клиническом анализе крови лейкоцитоз с преобладанием гранулоцитов, умеренно ускоренная СОЭ).
Диагноз окончательный «внебольничная пневмония правосторонняя, средней степени тяжести (S6 сегмент)».
При нормализации температуры тела, улучшении самочувствия, купирования дыхательных расстройств и завершения курса антибактериальной терапии повторного рентгенологического обследования и исследования показателей периферической крови не требуется.
После перенесённой острой пневмонии 4-летний ребёнок должен наблюдаться врачом-педиатром участковым в течение первых 12 мес. 1 раз в 3 месяца; лабораторные анализы, осмотр врачом-оториноларингологом и врачом-стоматологом детским - 1 раз в 6 месяцев. Затем в течение еще 4 лет активный осмотр 1 раз в 6 месяцев и по показаниям. Общеоздоровительные мероприятия. Плановая вакцинация против пневмококковой инфекции через месяц после перенесённого заболевания. Неспецифическая профилактика респираторных инфекций.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 79 [K001460]
1. Диагноз: «острый назофарингит, среднетяжёлая форма». Вакцинальный период вакцинации против гриппа.
Острый назофарингит диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле, при этом исключают грипп и поражения другой локализации. В семье есть случай заболевания взрослого (отец) респираторной инфекцией.
Данное заболевание не связано с вакцинацией против гриппа, имеет место вакцинация против гриппа на фоне инкубационного периода острого назофарнгита.
2. Оснований для госпитализации нет, ввиду отсутствия клинических, социальных и эпидемиологических показаний. Клиническими показаниями для госпитализации являются осложнения, которые у данного пациента отсутствуют.
3. Пациенту не требуется дополнительное обследование, так как отсутствуют клинические признаки бактериальной инфекции, требующие проведения общего анализа периферической крови для определения показаний к назначению антибактериальной терапии.
4. Лечение острого назофарингита средней степени тяжести включает режимные моменты, этиотропную и симптоматическую терапию.
В квартире необходимо поддерживать температуру не более 21 °С, обеспечить достаточную влажность воздуха (увлажнители), что обеспечивает снижение сухости слизистых оболочек и предотвращение возможности достаточного образования и выведения мокроты.
Мать с первого дня болезни применяет для лечения ребёнка Виферон (интерферон-альфа-2Ь), в качестве этиотропной терапии данный препарат можно продолжить до 5 дней, так как противовирусные препараты уменьшают длительность лихорадки на 1-2 дня, что улучшает качество жизни больного.
В качестве симптоматической терапии возможно назначение антипиретиков только при температуре тела выше 39 °С, так как у ребёнка не отягощён преморбидный фон, в качестве антипиретика в этом случае допустимо назначение препаратов из группы парацетамола или ибупрофена. В момент осмотра врачом-педиатром участковым необходимо ребёнка раздеть и обтереть тканью, смоченной водой 25-30°С.
Элиминационная терапия - введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день, что обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия.
Деконгестанты - коротким курсом до 2-3 дней для обеспечения борьбы с заложенностью носа.
Ингаляции физиологического раствора для перевода кашля из сухого во влажный.
5. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния для исключения бактериального осложнения заболевания и решения вопроса о коррекции терапии или необходимости госпитализации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 81 [K001469]
1. Диагноз «рахит I, период разгара, острое течение, группа социального риска, риска анемии, гипотрофии, хронических расстройств питания».
Группа здоровья II.
2. Диагноз «рахит I» выставлен на основании клинических проявлений (отмечается бледность кожных покровов, повышенная потливость, не большая мышечная гипотония, облысение затылка.
Мама отмечает беспокойный сон.
Большой родничок 2,5*2,5 см, края податливы).
На основании отягощённого биологического анамнеза (ребёнок от V беременности II срочных родов, первая беременность закончилась выкидышем, последующие беременности - мед. аборты, IV беременность закончилась срочными родами - мальчик 1,5 года.
Данная беременность протекала с гестозом I и II половины.
В женской консультации на учёте с 36 недели беременности), а также с одного месяца ребёнок находится на искусственном вскармливании по причине гипогалактии у матери, имеются перенесённые заболевания ОРВИ - в 2 месяца жизни выставляется группа риска по анемии и гипотрофии.
На основании отягощённого социального анамнеза (ребёнок из неполной семьи).
Мать с детьми проживает в однокомнатной квартире, материальное обеспечение семьи неудовлетворительное, имеются вредные привычки, выставляется группа социального риска.
3. Ребёнку рекомендовано проведение лабораторных исследований - ОАК (для оценки признаков анемии), биохимия крови с определением Са, Р, щелочной фосфатазы (для определения активности процесса).
4. Питание сут. V 1/7 от массы тела (5000) - 714 мл, раз V 714 мл на 6 раз кормлений составляет 120 мл. смеси.
В связи с гипогалактией у матери и ребёнка из группы социального риска, врач-педиатр участковый должен решить вопрос льготного обеспечения молочными адаптированными смесями 1 поколения.
Прикормы не вводятся, так как ребёнок не здоров и имеет фоновое заболевание.
Фв - физические воздействия - назначается гимнастический комплекс № 9 для детей с анемией, рахитом и гипотрофией направлен на нормализацию нервнорефлекторной возбудимости, улучшения тургора тканей и мышечного тонуса.
5. Соблюдение гигиенических мероприятий, прогулки на свежем воздухе, солнечные и воздушные ванны, гимнастика, массаж.
Контроль динамики прибавки веса.
При необходимости контрольное кормление.
ПП - в возрасте 4,5 мес. в рамках национального календаря профилактических прививок врачом-педиатром участковым обязательна должна быть проведена вакцинация (V2) от полиомиелита (ИПВ), коклюша, дифтерии, столбняка, пневмококковая инфекция.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 89 [K001883]
1. Инфекция мочевыводящих путей.
Диагноз «инфекция мочевыводящих путей (ИМВП)» выставлен на основании наличия у ребёнка дизурического синдрома (поллакиурия, странгурия), развившегося после переохлаждения с минимальными симптомами интоксикации (лихорадка в пределах 37,5 °С в течение 1 суток). Локализация болей в животе заставляет думать об остром цистите.
2. Клинический анализ крови для оценки воспалительной активности. Для инфекции мочевыводящих путей, в отличие от пиелонефрита, не характерны изменения в виде лейкоцитоза, нейтрофилёза, увеличения СОЭ.
Клинический анализ мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитритов (скринирующее исследование мочи на нитриты, которые образуются в результате восстановления бактериями нитратов в нитриты позволяет подтвердить бактериальную этиологию заболевания). Для инфекции мочевыводящих путей характерна различной степени выраженности лейкоцитурия, гематурия. Обязательно повторное исследование мочи по окончании терапии.
Бактериологическое исследование мочи - выделение причинно-значимого
инфекционного агента. Наиболее частым возбудителем у детей является Escherichia coli.
УЗИ почек, мочевого пузыря позволяет дать оценку размерам почек, состоянию чашечно-лоханочной системы, объёму и состоянию стенки мочевого пузыря, заподозрить наличие аномалий строения мочевой системы (расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), стеноз мочеточника, и.др.), камней. Для цистита характерным является обнаружение утолщения слизистой и значительного количества «эхонегативной» взвеси. При остром цистите рентгеноурологическое обследование не показано. Выявление аномалий развития при ультразвуковом обследовании диктует необходимость дальнейшего урологического обследования.
Консультация врача-гинеколога - у части детей причиной дизурических расстройств и лейкоцитурии является локальное воспаление гениталий, кроме того наличие вульвовагинита может быть подтверждение восходящего пути инфицирования мочевыводящих путей.
3. Дети раннего возраста (менее 2 лет).
Наличие симптомов интоксикации.
Отсутствие возможности осуществить оральную регидратацию при наличии признаков обезвоживания.
Бактериемия и сепсис.
Рецидивирующее течение ИМВП для исключения её вторичного характера и подбора адекватного противорецидивного лечения.
4. Постельный режим на период выраженных дизурических явлений. Показаны общее согревание больного и местные тепловые процедуры.
Диета с исключением острых, пряных блюд и специй. Показаны молочнорастительные продукты, фрукты, богатые витаминами. Обильное питьё (увеличение суточного объёма жидкости на 50% от возрастной нормы). Эффективно применение морса из клюквы, брусники.
Антибактериальная терапия. Препаратом выбора является
Амоксициллин+Клавулановая кислота 50 мг/кг/сут. (по Амоксициллину) продолжительностью 5 - 7 дней (учитывая первый эпизод ИМВП, при отсутствии данных об аномалии развития почек и мочевыводящих путей и нарушениях уродинамики более длительный приём антибактериальных препаратов не показан). При отсутствии выраженной интоксикации и сохранной способности ребёнка получать препарат через рот целесообразен пероральный приём препарата с первых суток лечения. Кроме того, назначают препараты цефалоспоринового ряда II - III поколения (Цефиксим, Цефуроксим аксетил, Цефтибутен).
5. Профилактика рецидивов ИМВП: регулярное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, достаточное потребление жидкости, гигиена наружных половых органов.
При повторении эпизодов инфекции МВП (более 2 эпизодов у девочек и более 1 -у мальчиков) рекомендуется проведение рентгенурологического обследования для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса и аномалий развития мочевыделительной системы.
Исследование мочи при появлении лихорадки без катаральных изменений со стороны верхних дыхательных путей.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 90 [K001884]
1. Болевой синдром.
2. Предварительный диагноз «мочекаменная болезнь. Ишурия. Хронический вторичный дизметаболический пиелонефрит. Обострение. Почечная колика».
Неотложная помощь заключается в следующем: назначение спазмолитических, болеутоляющих средств, например, Ависана (в таблетках по 0,05 г) внутрь по 1-2 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Препарат способствует отхождению мелких конкрементов из мочевых путей. Применяется Атропина сульфат подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора в сочетании с болеутоляющими средствами (Тримепиридин, Пантопон и др.). Показаны тёплые ванны. Применяется внутрь Метамизол натрия (Баралгин) по 1-2 таб. 3 раза в сутки, детям школьного возраста по 10-20 кап. 3-4 раза в сутки, по 1-2 свечи 3 раза в сутки. При в/м введении эффект наступает через 20-30 мин., при в/в через 5-8 мин. Как спазмолитическое средство назначают Папаверина гидрохлорид - внутрь по 0,02-0,04 г.
После снятия приступа почечной колики ребёнку показана госпитализация в детское нефрологическое отделение для полного нефроурологического обследования, консультации врача-детского уролога-андролога.
3. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия.
4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское урологическое отделение) или в межрайонный центр для консультации врача-детского уролога-андролога, врача-педиатра участкового, врача-нефролога для обследования и лечения заболевания.
5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания; стол № 7, охранительный режим, фитотерапия. Контроль назначений врача-детского уролога-андролога, врача-нефролога. Консультация врача-нефролога по показаниям - врача-детского уролога-андролога для коррекции лечения в динамике заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 91 [K001885]
1. Синдром лихорадки, интоксикации, мочевой (пиурия), артериальной гипертензии.
2. Клинический диагноз «аномалия органов мочевой системы: врождённый правосторонний гидронефроз. ПМР 3 степени справа. Хронический вторичный обструктивный пиелонефрит, клебсиеллёзной этиологии, обострение. Прогрессирование: правосторонняя рефлюкс-нефропатия. Вторичная артериальная гипертензия (реноваскулярная). ХБП II стадии (?)».
3. ОАК: ускорение СОЭ. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия. Б/х: признаки воспаления - СРБ.
4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское нефрологическое отделение) для дополнительного обследования и лечения заболевания.
5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания, динамический контроль АД; стол № 7, охранительный режим, нефропротективная стратегия, гипотензивная терапия, фитотерапия. Контроль назначений врача-нефролога, врача-детского уролога-андролога. Консультация врача-нефролога для коррекции лечения в динамике заболевания.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 92 [K001904]
1. ОРВИ, Острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, ДН2 степени.
Диагноз ОРВИ поставлен на основании слизистых выделений из носа, кашля, температуры тела 37,5 С, умеренной гиперемии зева. Появление у ребёнка частого шумного дыхания с затруднённым выдохом, периорального цианоза, бочкообразной грудной клетки, коробочного оттенка перкуторного звука, наличия при аускультации множества сухих свистящих хрипов, удлинённого выдоха свидетельствует об обструкции (обструктивном бронхите). ДН2 степени - на основании возникновения одышки в покое, увеличения ЧДД до 50% от возрастной нормы, выраженное участие вспомогательной мускулатуры, кашель, выраженность аускультативной картины, вялый в сознании.
Но, учитывая третий эпизод обструкции, наличие в анамнезе мокнутия щёк при введении прикорма, нельзя исключить риск формирования бронхиальной астмы, а для уточнения диагноза необходимо уточнить наследственность и провести исследование на общие и специфические IgE.
2. Возникновение обструктивного типа дыхательной недостаточности связано, прежде всего, с отёком слизистой и гиперсекрецией слизи, и в меньшей степени с бронхоспазмом, учитывая ранний возраст ребенка.
3. Ребёнку 1 год 10 мес., его рост - 83 см, масса тела - 12 кг 800 г. Физическое развитие среднее, т. к. по росту - IV коридор, гармоничное, т. к. масса по росту в IV коридоре.
4. При ДН 2 степени вызов бригады скорой медицинской помощи.
Для снятия обструкции - использование комбинированного бронхоспазмолитика Фенотерол/Ипратропия бромид «Беродуал» в дозе 10 капель с 2 мл физиологического раствора через небулайзер, при отсутствии последнего внутривенное медленное введение раствора Эуфиллина в дозе 0,15 мл/кг (4-6 мг/кг) на физ. растворе.
При ДН 2 степени рекомендуется введение системных ГКС (Дексаметазон 0,5 мг/кг или Преднизолон 3-5 мг/кг) под контролем системного АД.
Ингаляции муколитика Амброксол «Лазолван» в дозе 1 мл. через небулайзер.
При отсутствии эффекта в течение 20 минут или на этапе СМП повторить ингаляцию беродуала в той же дозе.
На этапе СМП кислородотерапия. Госпитализация в инфекционный стационар.
5. Фенотерол/Ипратропия бромид «Беродуал» через небулайзер по 10 капель 3 раза в день 5 дней. Амброксол «Лазолван» по 1 мл 2-3 раза в день 5 дней. Учитывая риск развития бронхиальной астмы можно добавить через 15 мин после ингаляции Беродуала ингаляцию Будесонидом «Пульмикорт» по 0,25 мг 2 раза в день. Кроме этого, в терапии можно добавить противовирусный препарат: например, Анаферон детский по схеме: в первые 2 часа через 30 мин, затем еще 3 раза в день.
Наблюдение в 11Б группе с диагнозом: "Обструктивный бронхит, рецидивирующее течение, угроза БА в течение 1 года". Осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца, консультация врача-пульмонолога после обострения, клинический минимум 2 раза в год, исследование общего IgE, ведение пищевого дневника. Спирография вне обострения. Профилактика ОРВИ, посещение ДОУ после 3 лет. Гипоаллергенный быт и индивидуальная диета. Фитотерапия противопоказана. Вакцинация через месяц с подготовкой. Снятие с учёта при отсутствии обструкции в течение года.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 94 [K001908]
1. Спазмофилия, явная форма - Ларингоспазм.Рахит II, подострое течение, период разгара.
У ребёнка выражены проявления рахита: теменные и лобные бугры, О-образное искривление нижних конечностей, деформация грудной клетки. Подострое течение рахита, так как преобладают процессы избыточного отложения остеоидной ткани.
Весной на фоне образования небольших количеств витамина Д под влиянием солнечных лучей отложение кальция в кости повышается, а всасывание его в кишечнике невелико. Уровень ионизированного кальция понижается и при изменении рН в сторону алкалоза при рахите в весеннее время могут возникнуть тонические и тонико-клонические судороги или другие проявления повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
2. Обеспечить ребёнку доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;
снять ларингоспазм ребёнку рефлекторно: лицо и тело ребёнка обрызгать холодной водой; при отсутствии эффекта нажать шпателем на корень языка до появления рвотного рефлекса, попробовать ватной турундой раздражать носовые ходы до появления чихания;
Диазепам не показан для купирования ларингоспазма, так как состояние связано с гипокальциемией;
ввести внутривенно струйно раствор Глюконата Кальция 10% 1,0-2,0 мл,
разведённый в 2 раза 20% раствором Декстрозы, под контролем пульса;
госпитализировать.
3. Для скрытой формы спазмофилии характерны:
симптом Хвостека - при поколачивании перед ухом в области распространения ветвей лицевого нерва появляются молниеносные сокращения лицевой мускулатуры в области рта, носа, нижнего, иногда верхнего века;
симптом Труссо - при сдавливании плеча эластическим жгутом возникает судорожное сведение пальцев руки в виде руки акушера;
симптом Маслова - при лёгком уколе кожи отмечается остановка дыхания на высоте вдоха (у здорового ребёнка такое раздражение вызывает учащение и углубление дыхательных движений).
4. Максимально ограничить или выполнять очень осторожно все неприятные процедуры для ребёнка.
Максимально ограничить содержание коровьего молока в рационе ребёнка из-за большого количества фосфатов и увеличить количество овощного прикорма.
После купирования ларингоспазма назначают препараты кальция и фосфора внутрь в суточной дозе (400-500 мг).
Терапию препаратами кальция необходимо продолжать до полного исчезновения симптомов скрытой спазмофилии.
Через 3-5 дней лечения препаратами кальция - витамин Д (Эргокальциферол водный) в дозе 2000-4000 МЕ/сут.
5. Благоприятный.
Очень редко тяжёлый приступ ларингоспазма, если не оказана неотложная помощь, заканчивается летально.
Сильно затянувшееся эклампсическое состояние может отрицательно отразиться на ЦНС - может быть задержка психического развития.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 95 [K001917]
1. Заключение: социальный анамнез низкой отягощённости, генеалогический и биологический анамнез умеренной отягощённости. Физическое развитие среднее, дисгармоничное за счёт избытка массы тела 1 степени. Нервно-психическое развитие I группа 3 подгруппа. Резистентность хорошая. Диагноз «атопический дерматит, младенческая форма, лёгкой степени тяжести, период неполной ремиссии». Паратрофия с избытком массы тела 1 степени (12%). Риск по хроническим расстройствам питания, анемии, рахиту. Группа II А.
2. Атопический дерматит на основании анамнеза заболевания (три раза в течение года сыпь, связь с приёмом шоколада матерью), клиники (для младенческой формы характерна сыпь и шелушение на лице и ягодичной области, сыпь на конечностях), период неполной ремиссии на основании отсутствия жалоб и наличия единичных элементов.
Паратрофия на основании дисгармоничности физического развития и объективных признаков дистрофии.
Запись в форме 112 - диспансерный эпикриз с рекомендациями и планом наблюдения на год.
3. Рекомендации: а) режим 5; б) кормить 5 раз через 4 часа, оставить грудное кормление утром и вечером. Наблюдать и исключать индивидуальные аллергены в меню матери и ребёнка; в) регулярное закаливание ребёнка; г) регулярно комплекс физических упражнений и массажа по возрасту (№5), д) купание с частотой не реже чем раз в 2 дня, увлажняющие средства на кожу 3-5 раз в день, е) прогулки ежедневные.
4. План наблюдения на год:
а) ежеквартально осмотр врачом-педиатром участковым, анализы крови, мочи, кал на яйца гельминтов;
б) при обострении кожного процесса - консультация врача-аллерголога-иммунолога, общий и специфические IgE к белку и желтку куриного яйца, коровьего молока;
в) профилактика рахита витамином Д3 в осенне-зимне-весенний период до 3 лет;
г) профилактика ОРВИ;
5. Если в анамнезе нет указаний на аллергическую реакцию немедленного типа на белок куриного яйца и аминогликозиды. Ребёнок относится к группе риска на поствакцинальные осложнения, в период вакцинации - гипоаллергенная диета, профилактика ОРВИ, антигистаминные препараты, контроль реакции первые 30 минут.
Реакция Манту в 1 г., через 72 часа вакцинировать от краснухи, кори,эпидемического паротита.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 96 [K001918]
1. Физическое развитие - пониженное, гармоничное. НПР II.2 (II - дети с задержкой в развитии на 1 эпикризный срок, 2 - с нетипичным негармоничным развитием).
Резистентность хорошая. Диагноз «последствия перинатального поражения ЦНС, гипертензионный синдром. Вторичная гипогалактия». Группа риска по анемии, рахиту, дистрофиям. Группа здоровья - ПБ.
2. ПП ЦНС на основании анамнеза (гестоз второй половины беременности, приём антибиотика, кесарево сечение, лёгкая асфиксия при рождении); жалоб на возбудимость, плохой сон; объективных данных (признаки гипертонуса сгибателей на руках и ногах, отстаёт в движениях рук, опережает в общих движениях, особенности рефлексов, глазные симптомы, спонтанный рефлекс Бабинского, признаки вегетативной дистонии на коже и в кишечнике.
Гипогалактия в связи с недостаточной прибавкой в весе, жалобами, частыми прикладываниями к груди, редким стулом и мочеиспусканием.
3. а) осмотр врача-невролога;
б) анализ крови, анализ мочи, осмотр врачом-травматологом-ортопедом;
в) в течение 2 дней взвешивание до и после кормления (дать весы на дом);
г) при подтверждении гипогалактии стимуляция лактации и назначение докорма гипоаллергенной смесью в необходимом количестве через систему SNS;
д) охранительный режим, лечение положением, прогулки, купание в тёплой воде ежедневно, сухая иммерсия, комплекс массажа № 1, через неделю № 2;
е) патронаж медсестры через 1 неделю, осмотр врачом-педиатром участковым через 2 недели;
ж) закаливание щадящее.
Профилактика анемии, рахита (рецепты).
4. Первый приём врача-невролога состоялся в 1 месяц, на оценку остроты процесса отводится месяц, при отсутствии прогрессирования неврологической симптоматики вакцинация не противопоказана. V 1-2-3 ВГВ по схеме 0-1-6 мес.; V 1-2 ПКВ - 2 - 4,5 мес., RV1 ПКВ - 15 мес., в год реакция Манту, вакцинация от кори, паротита, краснухи, ревакцинация от пневмококковой инфекции в 15 мес., АКДС и ОПВ в 18 мес., ОПВ в 20 мес.
5. Расчёт питания: 115 ккал/кг=580 ккал=830 мл суточный объём. 6-7 разовое кормление по 140-120 мл, докорм гипоаллергенной смесью № 1 через систему SNS при снижении лактации на 25% в суточном объёме 210 мл, то есть по 30-35 мл после каждого кормления грудью.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 97 [K001921]
1. Основной диагноз: «хронический антральный гастрит, период обострения». Недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А). Перегиб желчного пузыря в области тела, дисфункция сфинктера Одди по билиарному и панкреатическому типам. Основной диагноз поставлен с учётом данных семейного анамнеза (язвенная болезнь 12-перстной кишки у матери, хронический гастрит у отца, что может указывать на возможную персистенцию хеликобактерной инфекции в семье), жалоб ребёнка на боли в животе, имеющих характерный для гастрита болевой синдром, локализацию болей - пилородуоденальная область, наличие небольшого мышечного дефанса и (+) симптома Менделя, что свидетельствует о глубоком локальном поражении слизистой оболочки. Хронический антральный гастрит - на основании наличия болевого синдрома, данных ФЭГДС. Учитывая наличие на ФЭГДС множественных разнокалиберных выбуханий требуется исключение хеликобактерной инфекции. Недостаточность кардии и гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом (I А) - по данным ФЭГДС. Перегиб желчного пузыря в области тела по данным УЗИ.
2. Перегиб в области дна и увеличение размеров желчного пузыря, что указывает на снижение его сократительной способности наряду с увеличением размеров и изменением эхоструктуры головки и хвоста поджелудочной железы. Метод УЗИ эффективен для проведения дифференциальной диагностики и уточнения диагноза.
3. В общем анализе крови и мочи - отклонений нет, в биохимии крови - верхние границы нормы щелочной фосфатазы и билирубина.
4. В условиях поликлиники режим охранительный, стол с учётом принципов химического, термического и механического щажения. Показаны антацидные препараты и прокинетики.
5. Реабилитация в амбулаторно-поликлинических условиях: врач-
оториноларинголог и врач-стоматолог детский проводят по показаниям санацию очагов хронической инфекции 2 раза в год. Противорецидивная терапия проводится также 2 раза в год: антациды, витаминотерапия, физиолечение, специальная А группа физкультуры, далее подготовительная группа физкультуры. Рекомендовано санаторно-курортное лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 100 [K001926]
1. Железодефицитная анемия, лёгкой степени тяжести.
Группа риска по повышенной заболеваемости острыми респираторными инфекциями, по патологии ЦНС, по рахиту, хроническим расстройствам питания, социальный риск.
2. Необходимо провести биохимическое исследование крови с определением сывороточного железа, ОЖСС, ферритина сыворотки.
Цветовой показатель определяет насыщенность эритроцитов гемоглобином. Вычисляется по формуле:

3. Недостатком организации вскармливания является кормление цельным коровьим молоком.
Необходимо назначение адаптированной молочной смеси, обогащённой железом и другими минералами.
Необходимо назначить первый прикорм в виде овощного пюре, а в дальнейшем на 2 недели раньше стандартной схемы назначается мясное пюре.
4. Необходимо назначить препарат железа в жидкой форме per os.
Предпочтительным является назначение препарата в виде органического гидроксид-полимальтозного комплекса, а не препаратов в виде неорганических солей железа, так как последние легко диссоциируют в тонком кишечнике с образованием свободных радикалов.
Rp: Sol. Ferrii (III) hydroxide polimaltozatis 0,05/ml - 30 ml
D.t.d. № 1.
S: По 7 капель на приём внутрь 2 раза в день между кормлениями.
Курс лечения - 14 дней, затем проводится контроль эффективности терапии по наличию прироста гемеглобина, ретикулоцитарного криза, уменьшению гипохромии, пойкилоцитоза, анизоцитоза в общем анализе крови.
При положительном эффекте лечение продолжается, но с корректировкой суточной дозы по фактической массе тела под контролем общего анализа крови каждые 2 недели.
При достижении уровня гемоглобина 110 г/л дозу препарата уменьшают до половинной.
Дальнейший курс терапии - 3 месяца.
5. V1,2 гепатит В; БЦЖ-М, V1,2 пневмококковая инфекция, V1,2 АКДС+ИПВ
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 101 [K001927]
1. Внебольничная правосторонняя пневмония, средней степени тяжести, ДН I.
Предполагаемый диагноз выставлен на основании характерных клинических данных:
- жалоб на повышение температуры тела до 39°С, появление сухого, навязчивого кашля, головной боли, боли в мышцах, отсутствие аппетита;
- данных анамнеза: за последние 6 месяцев посещения детского сада часто болеет острыми респираторными инфекциями (1 раз в месяц), из них дважды бронхит. В лечении применялись антибиотики;
- данных общего осмотра: фебрильная лихорадка, сероватый колорит кожного покрова с умеренным периоральным цианозом, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, тахипноэ с ЧД - 36 в минуту.
- физикальных данных: укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки, выслушивание при аускультатации резко ослабленного дыхания справа в подлопаточной области и крепитирующих хрипов.
2. Необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной полости в прямой и боковой проекции, а также лабораторное исследование - общий анализ крови.
Следует ожидать наличие участков затемнения в проекции поражённых участков правого лёгкого на рентгенограмме органов грудной полости.
В общем анализе крови следует ожидать ускорение СОЭ, наличие лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможно снижение уровня гемоглобина.
3. Необходимо зафиксировать данные ребёнка в журнале приёма больных и отказов в госпитализации (форма 001-у) детской поликлиники; заполнить медицинскую карту стационарного больного (форма 003-у); лист врачебных назначений.
Медицинская сестра педиатрического участка получает медикаменты у главной медицинской сестры согласно листу врачебных назначений и выдает их под расписку родителям ребёнка, выполняет назначения врача-педиатра участкового.
Врач-педиатр участковый ежедневно проводит осмотр пациента на дому до выздоровления. Затем оформляется статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066-у) и листок учёта движения больных и коечного фонда стационара (форма 007-у).
4. 1. Постельный режим на период фебрильной лихорадки и выраженной
интоксикации. Далее домашний режим по возрастной схеме до выздоровления.
2. Питьевой режим - обильное тёплое питьё.
3. Диета возрастная.
4. Жаропонижающий препарат при повышении температуры тела выше 38,5 °С
Возможно назначение Парацетамола в форме таблеток или суппозиториев. В качестве альтернативного жаропонижающего средства возможно назначение Ибупрофена.
5. Этиотропное антибактериальное лечение: учитывая характеристики возбудителя внебольничной неосложненной пневмонии, следует назначить препарат из группы в лактамов Амоксициллин, также необходимо учесть данные анамнеза ребёнка -использование ранее в лечении ОРИ антибиотиков, и назначить защищённую форму Амоксициллина.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 103 [K001941]
1. Предположительный диагноз «функциональные нарушения кишечника. Вторичная лактазная недостаточность».
Необходимо проведение общего анализа крови, общего анализа мочи, копрологическое исследование, кал на яйца гельминтов, кал на дисбактериоз, УЗИ абдоминальное, определение лактозы в кале.
Рекомендуется консультация врача-гастроэнтеролога.
2. Учитывая жалобы мамы, при нормальных значениях массы тела ребёнка в соответствии с возрастом 10 месяцев, объём суточного кормления следует сохранить, ввести в рацион адаптированную молочную смесь, обогащённую бифидо- и лактобактериями, назначить безмолочные каши. Для стимуляции моторики кишечника и улучшения отхождения газов и стула следует временно отказаться от соков и пюре из яблок, банана и винограда, картофельного пюре, употребление которых усиливает метеоризм.
Объём суточного кормления - 1000 мл.
Режим кормления - 5 раз через 4 часа с 8 часовым ночным перерывом.
Объём разового кормления - 200 мл.
3. 6.00 - молочная смесь адаптированная формула 2 - 200 мл.
10.00 - 10 % безмолочная каша - 150 мл;
сливовое пюре - 50 мл, молочная смесь адаптированная формула 2 - 50 мл.
14.00 - кабачковое пюре - 120 мл;
паровая котлета - 30 г;
желток 1/2 шт.;
персиковый сок - 50 мл;
молочная смесь адаптированная формула 2 - 50 мл.
18.00 - смесь кисломолочная - 165 мл,
детское печенье - 5 г,
детский творожок - 30 г,
молочная смесь адаптированная формула 2 - 35 мл.
22.00 - молочная смесь адаптированная формула 2 - 200 мл.
4. Рост детей первых 6 мес. (см):
Рост при рождении + 3n, где n - число месяцев жизни.
Рост детей 7-12 мес. жизни (см):
64 + n, где n - число месяцев жизни (граница допустимых колебаний ± 4 см)
Масса тела детей первого года жизни:
8200 (8400) - масса тела ребёнка 6 мес.; на каждый недостающий месяц вычесть 800 г, на каждый последующий месяц прибавить 400 г,
то есть для первых 6 мес.: масса тела при рождении + 800n,
для детей 7-12 мес.: 5800 г (6000 г) + 400n, где n - возраст в месяцах.
Граница допустимых колебаний в 3-6 мес. - 1000 г, в 7-12 мес. -1500 г.
5. До - влезает и входит на невысокую поверхность и затем спускается оттуда.
Др - открывает, закрывает, вынимает, вкладывает.
Ра - подражает взрослым, повторяя за ними слоги, которых ещё не было в его лепете.
Рп - знает название частей тела, даёт предмет по просьбе.
Н - закрепляются умения 9 месяца: пьёт из чашки с поддержкой, спокойно относится к высаживанию на горшок.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 104 [K002264]
1. Железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести.
2. Диагноз «железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести» поставлен на основании данных анамнеза (беременность на фоне анемии, гестоза), раннего искусственного вскармливания, использования неадаптированных молочных продуктов, отсутствия в рационе ребёнка мясных продуктов, овощей, яичного желтка, творога; данных объективного осмотра (бледность кожных покровов и слизистых оболочек), лабораторных данных (снижения уровня гемоглобина и эритроцитов, MCH, гипохромии, анизоцитоза, пойкилоцитоза). 1 степень тяжести обусловлена снижением гемоглобина до 95 г/л.
3. Определение:
концентрации сывороточного железа - СЖ;
общей железосвязывающей способности сыворотки - ОЖСС;
коэффициента насыщения трансферрина железом - НТЖ;
концентрации сывороточного ферритина - СФ.
4. Мясо, рыбу, творог, овощи, промышленно приготовленные каши, обогащённые железом.
5. 5 мг/кг в течение не менее 3 мес.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 105 [K002296]
1. Основной диагноз: анемия, железодефицитная, легкая.
Сопутствующий: рахит 2, острое течение, разгар
2. Анемия: из анамнеза - наличие анемии во время беременности, токсикоз, роды недоношенным ребенком, жалобы на снижение аппетита, объективных данных -бледность кожи, короткий систолический шум на верхушке, в анализе крови Hb ниже 110 г/л, низкий цветовой показатель.
Рахит: особенности остеогенеза у недоношенных детей, податливость краев большого родничка, краниотабес плоских костей, гипотония мышц живота, увеличение размеров печени
3. Физическое развитие нормальное при средней длине тела.
НПР 1 группа, нормальное развитие.
Резистентность хорошая.
Диагноз основной: анемия, железодефицитная, легкая. Сопутствующий: рахит 2, острое течение, разгар
Группа здоровья 2Б.
Группа риска по патологии ЦНС, расстройствам питания, развитию аномалий прикуса, тимомегалии, СВСМ.
4. Назначить препарат железа в лечебной дозе: Феррум Лек - 5 мг/кг/сутки, всего 30,5 мг/сутки = 12 капель в три приёма. При достижении лечебного эффекта, дозу снизить в 2 раза и продолжать приём препарата еще 2 месяца - для создания депо.
Назначить витамин Д3 водный - в суточной дозе 5000 МЕ - 10 капель, в течение 1 месяца, затем принимать профилактическую дозу 2 капли 1000 МЕ.
5. Продолжить грудное вскармливание, перейти к режиму через 4 часа, ввести прикорм монокомпонентной безмолочной кашей промышленного производства, разведённой грудным молоком, с 1-2 ложек, постепенно заменяя целое кормление до 150,0 г. Через 2 недели ввести овощное пюре, монокомпонентное, промышленного производства. До 6 месяцев ввести мясное пюре.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 107 [K002298]
1. Основной диагноз: "Перинатальное поражение ЦНС, гипоксического генеза, ранний восстановительный период".
Сопутствующий диагноз: "Физиологическая желтуха новорождённых, половой криз периода новорождённости".
2. Диагноз "перинатальное поражение ЦНС" выставлен на основании анамнеза: беременность с гестозом, ОРВИ, тугое обвитие пуповины вокруг шеи, закричала после санации верхних дыхательных путей, по Апгар 5/8 баллов. Объективно: беспокойная, тремор подбородка, гипертонус разгибателей, мышечная дистония.
3. Группа здоровья II Б. Группа здоровья II выставлена потому, что ко 2 группе здоровья относятся дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфофункциональные.
Группа А и Б выставляется у детей до 3 лет.Группа А: ребенок здоров, но имеет отягощенный анамнез, группа Б - имеется заболевание, но не хроническое и не пороки развития.
4. Группа по поражению нервной системы, по развитию анемии и рахита, в группе риска по частым респираторным заболеваниям и аллергической патологии и риск ВУИ, СВСМ.
5. Повышенное образование билирубина у новорождённых связано с разрушением фетального гемоглобина и временной незрелости фермента печени глюкуронилтрансферазы.
Билирубин накапливается в подкожно-жировой клетчатке. Максимальные значения непрямого билирубина при физиологической желтухе у здоровых новорождённых - до 130 мкмоль/л, у недоношенных 170 - 210 мкмоль/л.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 111 [K002313]
1. Первичная транзиторная лактазная недостаточность.
2. Диагноз установлен по следующим основаниям.
Ребёнок относится к группе риска по развитию транзиторной лактазной недостаточности: недоношенность, интранатальная асфиксия.
Дебют заболевания в 1 месяц (период накопления лактозы в грудном молоке).
Приступы кишечной колики и метеоризма, связанные с кормлением. Разжиженный пенистый стул с кислым запахом. Перианальный дерматит (раздражающее действие органических кислот стула).
3. Копрограмма: кислая реакция кала (<5,5).
Анализ углеводов кала (проба Бенедикта): накопление углеводов в кале (>0,25%).
4. Сохранение и продолжение грудного кормления.
Заместительная терапия препаратами лактазы.
Энтеросорбенты на первые 3-4 дня.
Антифлатуленты (препараты семитикона).
Местное лечение перианального дерматита.
5. Индивидуальный подбор дозы путём постепенного увеличения с 1 до 2-5 капсул на каждое кормление под контролем клиники и копрограммы.
Используется при каждом кормлении.
Применяется перед кормлением в форме ферментированного сцеженного грудного молока в количестве 10-15 мл, ферментация сцеженного молока происходит в течение 10 минут.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 112 [K002314]
1. Внебольничная острая очаговая пневмония нижней доли справа, средней тяжести, неосложненная, ДН 0 степени.
2. Диагноз установлен по следующим основаниям:
Началу заболевания предшествовал случай общего переохлаждения организма. Острое начало. Температура тела 38,0 °С и выше в течение 3 дней. Кашель. Локальные симптомы со стороны лёгких: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания под углом правой лопатки.
Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют: частота дыхания 28 в минуту (соответствует возрасту с учётом лихорадки), соотношение частоты сердечных сокращений к частоте дыхания составляет 3,75, нет цианоза, нет проявления затруднённого дыхания (раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, западение уступчивых мест грудной клетки).
Нетяжёлая пневмония: нет проявлений тяжёлой интоксикации (нарушения сознания, отказ от пищи и питья), нет дыхательной недостаточности, нет клинических проявлений осложнений.
Лекарственный анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, антибиотиками в последний год не лечился.
3. Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях. Показаний для госпитализации по клиническим (возраст ребёнка старше 6 месяцев, нетяжёлая, неосложнённая пневмония, нет признаков дыхательной недостаточности, нет тяжёлой сопутствующей патологии), эпидемиологическим и социальным показаниям нет.
4. Рентгенологическое обследование: инфильтративные изменения в лёгких.
В клиническом анализе крови: признаки активной бактериальной инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево >15*109 клеток/л, ускоренная СОЭ).
В биохимическом анализе крови: СРБ >60 мг/л, ПКТ >2 нг/л.
5. Амоксициллин внутрь (отдавать предпочтение диспергируемой лекарственной форме), 40-60 мг/кг/сутки в 3 приёма независимо от приёма пищи (каждые 8 часов), курс 5-7 дней (отменить через 2-3 дня стойкой нормализации температуры тела).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 114 [K002336]
1. Поражение дыхательной системы воспалительной природы: катаральные явления, кашель, расстройство дыхания (экспираторная одышка), изменение перкуторных данных, наличие хрипов.
2. Синдром бронхиальной обструкции - одышка экспираторная (удлинённый,затруднённый выдох, втяжение межреберий на вдохе) коробочный оттенок звука при перкуссии, сухие свистящие и крупнопузырчатые влажные хрипы.
3. В формировании синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста ведущими механизмами являются отёк слизистой и гиперсекреция.
4. Дыхание пуэрильное - дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания.
5. Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит частичному выслушиванию шумов гортани.
Узкий просвет бронхов.
Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие её вибрацию.
Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лёгких.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 115 [K002342]
1. Перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС. Гидроцефалия.
Сопутствующие заболевания: Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст.
Риск частых респираторных заболеваний в периоде социальной адаптации. Риск развития анемии и рахита. Группа социального риска.
Группа здоровья III.
2. В первые дни жизни ребёнка в обязательном порядке проводится анализ крови из пятки, это исследование называется «скрининг новорождённого» - проводят исследования на наличие как минимум пяти тяжёлых наследственных заболеваний: фенилкетонурия, врождённый гипотиреоз, галактоземия, адреногенитальный синдром, муковисцидоз (кистозный фиброз).
3. У ребёнка белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) 1 ст.
В зависимости от степени дефицита массы тела различают три степени гипотрофии:
- при гипотрофии I степени дефицит массы тела составляет от 10 до 20 %;
- при гипотрофии II степени дефицит массы тела составляет уже от 20 до 30 %;
- если дефицит массы тела превышает 30%, то это уже гипотрофия III степени.
У пациента имеет место гипотрофия 1 степени (дефицит массы около 11%).
4. Необходимо проведение контрольного взвешивания ребёнка с последующей
коррекцией питания.
Суточный объём питания рассчитывается на долженствующую массу тела, которую ребёнок должен иметь по возрасту - 3950,0 г, то есть 1/5 от 3 950,0 - 790,0 (800,0) в сутки.
Число кормлений 7 (через 3 часа), на одно кормление - 115,0 мл.
При наличии у мамы 70,0 мл грудного молока на кормление, докорм проводится в объёме 45,0 мл на одно кормление.
Для докорма используются адаптированные смеси (формула 1) или смеси для маловесных и недоношенных детей.
Расчёты основных пищевых веществ рациона больного проводятся исходя из возрастных физиологических норм на 1 кг его массы тела.
5. Витамин Д3 ежедневно по 1000 МЕ.
Препараты железа III с трёхмесячного возраста из расчёта 2 мг/кг массы тела в сутки.
В 3 месяца - повторный контроль периферической крови, мочи.
«Д» учёт у врача-невролога.
Реабилитация и восстановительное лечение.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 116 [K002343]
1. Диагноз «острый бронхиолит»; осложнение «ДН 2 степени».
Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, младенческая форма, период обострения.
2. Бронхиолиты у детей раннего возраста, чаще всего, связаны с вирусной РС-инфекцией (респираторно-синцитиальной), у небольшого числа детей - с вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусной, риновирусной инфекцией, либо с микоплазменной инфекцией.
3. Оказание неотложной помощи: санация верхних дыхательных путей (удаление слизи, оксигенация - доступ свежего воздуха); ингаляция бронхорасширяющего средства, лучше через небулайзер - Ипратропия бромид+ Фенотерол до 10 капель в 1-2 мл физраствора, затем госпитализация в стационар.
4. Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются:
- апноэ,
- признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени,
- возраст до 6 месяцев,
- пониженное питание,
- дегидратация, затруднения в кормлении, сонливость,
- потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях,
- отягощённый преморбидный фон,
- социальные показания.
5. Прогноз у детей с бронхиолитом:
после перенесённого острого бронхиолита прогноз, как правило, благоприятный, респираторные симптомы сохраняются до трёх недель.
Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции.
Формирование гиперреактивности слизистой бронхиального дерева, что при наличии атопии у ребёнка (или отягощённой наследственности по атопии) - может привести к развитию бронхиальной астмы.
Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита (ведёт к развитию фиброза лёгких, инвалидизации).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 117 [K002344]
1. Предположительный диагноз «анемия железодефицитная, средней степени тяжести».
2. Развитию заболевания способствовали: алиментарный фактор (низкий социальный статус семьи, нерегулярное питание); частые респираторные инфекции; нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, длительных и обильных месячных.
3. Диагноз выставлен на основании типичной клинической картины (жалобы на плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение; анамнестические данные: с 12 лет нерегулярные, обильные, продолжительные месячные, несбалансированное питание, снижение иммунологической резистентности, успеваемости в школе, эмоциональные расстройства в виде раздражительности и апатичности; объективные данные: бледность и сухость кожи, тусклость и ломкость волос, исчерченность, слоистость ногтей - эпителиальный синдром, тахикардия, мягкий систолический шум как проявление тканевого дефицита железа) и картины периферической крови (гипохромная анемия, выраженный пойкилоцитоз, анизоцитоз).
Степень тяжести анемии на основании выраженности снижения гемоглобина - 80 г/л.
4. Полноценное питание, соответствующее возрастным потребностям с обязательным включением в рацион мяса красных сортов, обогащение рациона свежими овощами и фруктами, соками.
Назначение препаратов железа (солевые препараты в дозе 120 мг/сутки или препараты гидроксид полимальтозного комплекса в дозе 5 мг/кг/сутки) до нормализации уровня гемоглобина (120 г/л), затем в половинной дозе еще 2 - 3 месяца для создания депо железа.
5. Девочке следует назначить препарат железа III перорально в суточной терапевтической дозе 5-6 мг/кг массы тела.
Продолжительность терапии 4-5 месяцев. Через 4 недели после начала лечения повторный общий анализ крови с ретикулоцитами.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 122 [K002378]
1. Бронхиальная астма, атопическая, тяжёлой степени, неконтролируемая, постприступный период.
2. Диспансерное наблюдение за течением бронхиальной астмы проводится в амбулаторных условиях врачом-педиатром участковым, врачом-аллергологом-иммунологом.
Частота текущих консультаций при тяжёлом течении болезни определяется индивидуально, обычно 4 раза в год.
Необходимо оценивать степень выполнения пациентом предписаний врача по поводу лечения, режима, гипоаллергенной диеты и быта (комплайнс).
Проводить контроль за эффективностью базисной терапии. Оценивать качество жизни пациента. Направить ребёнка на КЭК.
Контроль за ведением дневника пикфлоуметрии, оценка безопасности применяемых ребёнком лекарственных препаратов.
Проведение ОАК, ОАМ, ЭКГ, спирометрии 3-4 раза в год (включая пробу с бронхолитиком, физической нагрузкой), оксида азота в выдыхаемом воздухе, риноцитограммы и цитологии мокроты.
Проверять технику ингаляций и определять приверженность базисной терапии.
Вакцинация детей с тяжёлой бронхиальной астмой осуществляется по индивидуальному графику с предвакцинальной подготовкой в периоде стойкой ремиссии, иногда в условиях дневного стационара. Решается вопрос о целесообразности вакцинации против пневмококка и гемолитической палочки.
Рекомендации по немедикаментозным методам терапии: массаж, ЛФК,
физиотерапевтические методы.
Рекомендации и определение адекватной переносимой физической нагрузки, возможно, совместно с врачом ЛФК.
Обучение пациентов самостоятельному контролю заболевания.
Санаторно-курортное лечение в санаториях бронхолёгочного профиля 1-2 раза в год.
Исключение сопутствующей патологии, которая может утяжелять заболевание: консультации по показаниям врача-пульмонолога, врача-офтальмолога, врача-фтизиатра, врача-невролога, врача-гастроэнтеролога.
3. Режим: элиминационные мероприятия по удалению причинно-значимых факторов. Гипоаллергенная обстановка дома: ежедневная влажная уборка, убрать ковры, книги с открытых полок, мягкие игрушки, ограничить контакт с животными, табачным дымом, заменить подушку на синтетическую.
Гипоаллергенная диета с исключением шоколада, цитрусовых, мёда, орехов, консерв, пищевых красителей. Ведение пищевого и респираторного дневника.
ЛФК.
Респираторная терапия (дыхательные тренажёры, звуковая гимнастика, абдоминальное дыхание, дыхательная гимнастика, постуральный дренаж).
Массаж (классический, точечный, вибромассаж) 1-2 раза в год.
Иглорефлексотерапия.
Физиотерапия (лазеротерапия, магнототерапия, спелеотерапия).
Санаторно-курортное лечение в санаториях бронхолёгочного профиля.
Психотерапия.
Ведения «дневника самоконтроля».
Образовательные программы (астма-школы).
4. Бронходилятирующим действием обладают следующие препараты: в2-адреномиметики, холинолитики и прямые спазмолитики. К в2-адреномиметикам относят Сальбутамол, Фенотерол, Тербуталин. При применении в2-адреномиметиков возможно появление побочных эффектов в виде тахикардии, тремора, повышенная возбудимость, нарушение сна. К холинолитикам, которые применяются при бронхиальной обструкции, относят Ипратропия бромид (Атровент). При применении холинолитиков возможно появление следующих побочных реакций: тошнота, сухость во рту, кожная сыпь. К прямым спазмолитикам, ингибирующие фосфодиэстеразу гладкой мускулатуры, относят Эуфиллин. Побочные действия при использовании Эуфиллина могут быть тошнота, рвота, тахикардия, снижение артериального давления, тремор.
5. В качестве базисной терапии необходимо выбирать комбинированные игкс (например, Сальметерол + Флутиказон, способ доставки ДАИ + спейсер или Будесонид + Формотерол, способ доставки турбухалер). При отсутствии сохраняющего контроля возможно использование моноклональные антитела (например, Омализумаб).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 123 [K002403]
1. Синдром раздражённой кишки с запорами (СРК).
2. Диагноз «СРК» поставлен на основании жалоб больного на запоры, вздутие живота, иногда боли, купирующиеся после дефекации, а также наличия в анамнезе кишечной инфекции.
3. Пациенту рекомендовано:
- кал на скрытую кровь,
- консультация врача-проктолога для исключения органической природы запора (пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, при необходимости колоноскопия, иригография),
- консультация врача-детского эндокринолога (для исключения патологии щитовидной железы - гипотиреоза),
- консультация врача-невролога (для исключения вегетососудистой дистонии по ваготоническому типу по результатам кардиоинтервалографии, глазного дна и осмотра).
4. Для нормализации тонуса гладкой мускулатуры кишечной трубки: прокинетики.
Для формирования консистенции каловых масс: препараты Лактулозы (Макрогола) с подбором дозы до достижения результата.
5. Рекомендовано питание с обогащением пищевыми волокнами (овощи, фрукты), приём пищи 5 раз в день, достаточный приём жидкости (до 1,5 л) в день, закрепление рефлекса на дефекацию в одно и то же время, достаточный сон, ЛФК с упражнениями, повышающими мышечный тонус мышц брюшной стенки и тазового дна.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 124 [K002405]
1. Белково-энергетическая недостаточность алиментарного генеза (или хроническое расстройство питания по типу гипотрофии I степени тяжести). Анемия лёгкой степени тяжести, алиментарного генеза.
2. Гипогалактия у матери, несбалансированное питание ребёнка, социальнонеблагополучная семья.
3. Осмотр врачом-педиатром участковым 2 раза в месяц до нормализации массы тела, а затем ежемесячно до года.
Осмотр специалистами: в декретированные сроки - врачом-детским
эндокринологом, врачом-гастроэнтерологом - по показаниям.
Лабораторно-диагностическое обследование: общие анализы крови и мочи - при взятии на учёт, в дальнейшем - не реже 1 раза в 6 месяцев, по показаниям - чаще; копрограмма - при взятии на учёт, контроль в динамике - по показаниям; кал на яйца гельминтов (во 2 полугодии жизни) - при взятии на учёт, контроль в динамике - по показаниям; исследование кала на дисбактериоз - по показаниям.
Сроки наблюдения: дети данной группы состоят на диспансерном учёте до года и при условии нормализации показателей массы в 1 год могут быть сняты с учёта.
4. Нормализация аппетита, возрастное увеличение массы тела, улучшение показателей нервно-психического развития, восстановление показателей копрограммы.
5. При введении докорма используются адаптированные молочные смеси, увеличение объёма докорма постепенное (3-5 дней), докорм даётся всегда в конце кормления, после кормления грудью.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 162 [K002798]
1. Врождённый порок сердца (с цианозом, с обеднением малого круга кровообращения). Тетрада Фалло. Одышечно-цианотические приступы.
2. Диагноз «врожденный порок сердца (ВПС), тетрада Фалло» установлен на основании:
жалоб на быструю утомляемость, слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, сердцебиение и боли в области сердца;
анамнеза болезни (с 6 месяцев появление одышечно-цианотических приступов);
клинического обследования (наличия симптомов хронической артериальной гипоксемии, гипоксемических кризов (одышечно-цианотических приступов), симптомов
гипотрофии);
признаков полицитемии в общем анализе крови.
3. Пациенту рекомендовано:
- консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и определения тактики ведения ребёнка);
- ЭКГ для выявления отклонения электрической оси вправо, признаков гипертрофии правого желудочка, замедления внутрижелудочковой проводимости;
- рентгенограмма органов грудной полости для обнаружения обеднения лёгочного рисунка и сердца с характерной конфигурацией - в виде «деревянного башмачка»;
- ЭХО-КГ с допплером для выявления характерных признаков порока: большого ДМЖП, декстрапозиции аорты, наличия лёгочного стеноза и гипертрофии правого желудочка.
4. Подаортальный (высокий мембранозный) дефект межжелудочковой перегородки, создающий условия для выравнивания давления в обоих желудочках.
Обструкция выхода из правого желудочка (стеноз лёгочной артерии).
Гипертрофия миокарда правого желудочка вследствие обструкции его выхода.
Декстрапозиция аорты (аорта расположена непосредственно над дефектом межжелудочковой перегородки).
5. Успокоить ребёнка, расстегнуть стесняющую одежду.
Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.
Ввести Кордиамин в дозе 0,02 мл/кг подкожно или внутримышечно.
Ввести «литическую смесь» (Пипольфен, Аминазин, Анальгин (или Промедол), каждый из препаратов в разовой дозе по 0,1 мл/год жизни больного).
При тяжёлом приступе обеспечить доступ к вене и при отсутствии эффекта от предыдущей терапии ввести 0,1% раствор Анаприлина в дозе 0,1 мг/кг в 10 мл 20% раствора Глюкозы внутривенно медленно.
При тяжёлом приступе - 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг в/в медленно в течении 5 минут.
Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 163 [K002799]
1. Врождённый порок сердца. Коарктация аорты. НК (СН) II6 ст.
2. Диагноз «врожденный порока сердца (ВПС), коарктация аорты», установлен на основании жалоб на одышку, недостаточные прибавки массы тела с рождения; анамнеза 152
заболевания: мать во время беременности, на 5 неделе - период кардиоэмбриогенеза, перенесла ОРВИ.
Данные клинического обследования:
- множественные стигмы дизэмбриогенеза;
- признаки гипотрофии;
- симптомы левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности II б ст; наличие систолического шума, проводящегося за пределы сердца и расщепления II тона над лёгочной артерией;
- отсутствие пульсации на бедренной артерии, повышение АД на верхних конечностях, снижение АД на нижних конечностях.
3. Пациенту рекомендовано:
- консультация врача-детского кардиолога (для уточнения диагноза и тактики ведения ребёнка);
- ЭКГ (может быть: отклонение электрической оси сердца вправо, признаки повышения нагрузки на правые отделы сердца, признаки гипертрофии правого желудочка);
- рентгенограмма органов грудной полости (картина умеренного венозного застоя в лёгких, увеличение размеров сердца, «аортальная» или овоидная форма сердца;
- ЭХО-КГ с допплером (на участке коарктации аорты визуализируется сужение просвета, может быть гипертрофия и дилатация желудочков).
4. Для измерения АД у ребёнка 1 года жизни используют механический тонометр (сфигмоманометр).
При измерении артериального давления у детей прибор устанавливается так, чтобы нулевое деление манометра находилось на уровне измеряемой артерии, а измеряемая артерия в свою очередь должна находиться на уровне сердца, манжетку накладывают на плечо, чтобы локтевой сгиб оставался свободным, на 2 см выше локтевого сгиба; резиновым баллончиком накачивают воздух до исчезновения пульса на артерии; затем постепенно выпуская воздух из манжетки, замечают уровень на шкале в момент появления пульса (максимальное - систолическое давление); в момент исчезновения пульса получают результат минимального (диастолического) давления.
До 1 года max артериальное давление должно быть: 70 + n (где n - число месяцев жизни ребёнка). АД min = от 1/2 до 2/3 АД max.
5. Наличие сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипотрофии у ребёнка.

жүктеу/скачать 247,87 Kb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15