Ответы к ситуационным задачам

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 166 [K002803]

жүктеу/скачать 247,87 Kb.

бет	4/15
Дата	15.06.2023
өлшемі	247,87 Kb.
	#101601
түрі	Задача

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

Байланысты:
Задачи 2022 (то что реально учили)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 166 [K002803]
1. Гемофилия А наследственная, тяжёлая.
Гематома мягких тканей в области правого локтевого сустава.
2. Диагноз установлен на основании наличия геморрагического синдрома гематомного типа, отягощённой наследственности по линии матери, лабораторных показателей (удлинение АПТВ, снижение уровня фактора VIII); уровень фактора VIII< 1% указывает на тяжёлую форму заболевания.
3. Показано проведение заместительной терапии концентратами фактора свёртывания VIII ввиду возникновения кровоизлияния в мягкие ткани.
Доза препарата 30-40 МЕ/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 3 дней.
Концентраты фактора свертывания VIII являются препаратами высокоэффективными, безопасными.
Они имеют высокую концентрацию фактора, прошли два и более этапов вирусинактивации.
4. Показания к проведению профилактической терапии:
- тяжёлая форма гемофилии А сразу после установления диагноза;
- среднетяжёлая форма после первого гемартроза или выраженных геморрагических проявлений.
Схема первичной профилактики при гемофилии А - концентраты фактора свертывания VIII 25- 40 МЕ/кг 1 раз в сутки 3 раза в неделю.
5. Дети должны получать медицинскую помощь в специализированных центрах (отделениях);
с раннего детства охранительный режим, избегать травм;
путь введение препаратов внутривенный;
возможны занятия неконтактными видами спорта;
показана вакцинация против вирусных гепатитов А и В;
ежегодная профилактическая санация зубов;
оперативные вмешательства, экстракция зубов, профилактические прививки и внутримышечные инъекции проводить только после адекватного заместительного лечения;
противопоказаны антикоагулянты, дезагреганты, НПВП - по строгим показаниям;
ограничения в выборе профессии (не показаны профессии с риском авматизации);
оформление инвалидности.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 167 [K002804]
1. Бронхиальная астма атопическая, лёгкое персистирующее течение, обострение.
Атопический дерматит, детский, эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией, ограниченный, лёгкий.
2. Диагноз «бронхиальная астма» установлен на основании жалоб больного на приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; клиникоанамнестических данных о возникновении приступов бронхообструкции при контакте с аллергенами и воздействии неспецифических триггеров, о признаках бронхообструкции при осмотре (приступообразный кашель спастического характера, экспираторная одышка, дистантные хрипы, коробочный оттенок перкуторного звука, жёсткое дыхание с удлинённым выдохом, масса сухих свистящих и единичные влажные хрипы в лёгких), о наличии признаков дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, снижено соотношение ЧСС и ЧД).
Бронхиальная астма атопическая - так как отягощён аллергологический анамнез (наличие атопического дерматита), отягощён генеалогический анамнез по атопии (у отца бронхиальная астма).
Течение лёгкое персистирующее - приступы возникают 3-4 раза в год, отсутствуют ночные симптомы заболевания, но снижена переносимость физической нагрузки.
Обострение астмы - так как при осмотре имеются жалобы на приступообразный спастический кашель, свистящее дыхание, одышку; при объективном обследовании у ребёнка выявлен бронхообструктивный синдром, синдром дыхательной недостаточности.
Диагноз «атопический дерматит» установлен на основании клиникоанамнестических данных: в анамнезе имеются указания на наличие атопического дерматита с раннего возраста, при осмотре выявлены изменения кожи - сухость, в области подколенных ямок и локтевых сгибов участки гиперемии, лихенификации кожи, единичные папулезные элементы, следы расчёсов).
3. Рекомендуется: исследование уровня специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови (к пищевым, бытовым, эпидермальным аллергенам) для выявления сенсибилизации к определенным видам аллергенов и составления рекомендаций по их элиминации; оценка воспаления дыхательных путей (уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе, эозинофилы в мокроте) - для подтверждения эозинофильного воспаления дыхательных путей;
определение сатурации О2 - для оценки степени тяжести дыхательной недостаточности.
4. Короткодействующий в2-агонист (Сальбутамол) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер (100 мкг на ингаляцию от 2 до 4 раз или 1 мл раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида).
Возможно использование комбинированного препарата (Фенотерол+Ипратропия бромид) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или через небулайзер (10 капель раствора для небулайзера+2 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида).
5. Ограничение воздействия триггеров. Элиминационные мероприятия должны иметь персонифицированный характер с учётом вида сенсибилизации. Ограничение воздействия на организм триггеров оказывает влияние на снижение активности болезни.
Базисная терапия - ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) в низких дозах (Будесонид, Флутиказона пропионат), симптоматическая терапия короткодействующими в2 агонистами по потребности.
ИГКС являются наиболее эффективными препаратами и составляют первую линию терапии для контроля БА любой степени тяжести. В соответствии с клиническими рекомендациями у пациентов, ранее не получавших лечения, в качестве стартовой терапии должна назначаться монотерапия низкими дозами ИГКС.
Альтернативным вариантом являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (Монтелукаст).
Обучение пациентов (информация о симптомах заболевания, обучение правильной технике ингаляций, мониторингу симптомов астмы) - для достижения комплаентности и приверженности назначенному плану лечения.
При достижении контроля - немедикаментозные методы лечения (ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение).
Диспансерное наблюдение у врача-педиатра участкового и врача-аллерголога-иммунолога.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 168 [K002806]
1. Пневмония внебольничная нижнедолевая справа, тяжёлая, осложненная синпневмоническим плевритом.
2. Диагноз «пневмония» установлен на основании жалоб больного и клиникоанамнестических данных (интоксикационный синдром - лихорадка, вялость, бледность кожи;
респираторный синдром - жалобы на кашель;
бронхолёгочный синдром - укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого, там же ослабленное дыхание;
синдром дыхательной недостаточности - бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, тахипноэ, снижение соотношения ЧСС/ЧД), наличия инфильтративных изменений на рентгенограмме и воспалительных изменений в общем анализе крови.
Внебольничная пневмония - так как ребёнок заболел вне лечебного учреждения.
Морфологическая форма пневмонии - на основании данных рентгенологического исследования.
Пневмония тяжёлая - так как имеются осложнения (плеврит).
Синпневмонический плеврит - на основании жалоб и клинико-анамнестических данных: одновременное возникновение с пневмонией, жалобы на болезненный кашель, боли в животе по механизму висцеро-висцеральных рефлексов при поражении диафрагмальной плевры, вынужденное положение на правом боку, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, там же ослабленное дыхание, затемнение ребернодиафрагмального синуса на рентгенограмме).
3. Рекомендуется:
- посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам - для подбора адекватной антибактериальной терапии;
- пульсоксиметрия - для оценки тяжести дыхательной недостаточности и определения показаний для кислородотерапии;
- консультация врача-детского хирурга - для определения показаний к плевральной пункции;
- биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ, прокальцитониновый тест, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, электролиты) - для оценки выраженности воспаления, функционального состояния других органов и систем.
4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 3 введения в/в,
или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в 3 введения (в/в, в/м),
или Цефтриаксон 50-75 мг/кг 1 раз в сутки (в/в, в/м).
Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч.
5. В связи с наличием тяжёлой осложненной пневмонии ребёнок должен быть госпитализирован бригадой СП в специализированное отделение многопрофильного стационара.
Показаниями для госпитализации при пневмониях являются:
- возраст ребёнка младше 6 месяцев;
- наличие тяжёлой осложненной пневмонии;
- отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии;
- наличие тяжёлых хронических соматических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной и эндокринной систем.
Социальные показания - невозможность обеспечить лечение на дому.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 169 [K002813]
1. Хронический гастродуоденит, период обострения.
2. Диагноз «гастродуоденит, период обострения» установлен на основании:
- жалоб больного на боли в верхней половине живота ноющего характера, возникающие сразу после еды и на голодный желудок, чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку воздухом, тошноту, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение;
- данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации живота.
Хронический процесс установлен на основании данных анамнеза о давности заболевания на протяжении года.
3. Рекомендуется:
- общий анализ крови для исключения анемии;
- общий анализ мочи для исключения патологии почек;
- биохимический анализ крови (определение уровня билирубина, трансаминаз, амилазы) для определения сопутствующих заболеваний пищеварительной системы;
- копрограмма + кал на яйца глистов;
- анализ кала на скрытую кровь;
- УЗИ органов брюшной полости для выявления заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;
- ФЭГДС;
4. Диета, антацидные препараты, ферменты поджелудочной железы, препараты висмута.
5. Противорецидивное лечение рекомендуется проводить 2 раза в год (весной и осенью): фитотерапия 3-4 недели; витаминно-минеральные комплексы - 1 месяц;
бальнеотерапия 3-4 недели.
Оптимально проведение противорецидивного курса 1 раз в год в санаторнокурортных условиях.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 170 [K002814]
1. Хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения.
Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу.
2. Диагноз «хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения» установлен на основании:
- жалоб больного на периодически отмечающиеся боли в эпигастрии, которые беспокоят более 6 месяцев;
- данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной и околопупочной областях при пальпации;
- результатов ФЭГДС и гистологического исследования биоптата, выявивших признаки воспаления в слизистой желудка и ДПК и обсемененность Нр.
Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу диагностирована на основании жалоб на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, данных клинического обследования: увеличение печени, краевая
иктеричность склер, слабо положительные симптомы Кера и Ортнера, запор.
3. Рекомендуется:
- общий анализ крови (с целью выявления/исключения воспаления в желчном пузыре);
- общий анализ мочи (с целью выявления уробилина, желчных кислот);
- биохимический анализ крови (холестерин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП для диагностики синдрома холестаза и исключения гепатита);
- копрограмма (оценка пищеварения);
- УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь, печень);
4. Холекинетики, холеретики.
5. Характер питания, гиподинамия, отягощённая по заболеваниям билиарной системы наследственность.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 171 [K002815]
1. Пневмония внебольничная, в нижней доле слева, среднетяжёлая.
2. Диагноз «пневмония в нижней доле слева, внебольничная» поставлен на основании:
- данных анамнеза: на 5 день ОРИ «вторая волна» лихорадки, усиление кашля, отказ от еды;
- осмотра: наличие синдрома интоксикации (отказ от еды, фебрильная температура тела, бледность кожи);
- синдрома дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника);
- респираторного синдрома (малопродуктивный частый кашель);
- бронхолёгочного синдрома (слева ниже угла лопатки притупление перкуторного
звука, аускультативно ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы).
Внебольничная (так как возникла вне условий лечебного учреждения) и средней тяжести (так как нет осложнений).
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ) для оценки выраженности воспаления;
рентгенограмма лёгких для подтверждения диагноза и уточнения морфологии пневмонии;
ЭКГ.
4. Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 2 приёма внутрь,
или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в/м в 2 введения,
или Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сутки в/м в 2 введения.
Оценка эффективности антибактериального лечения должна проводиться в течение 24-48 часов от начала терапии.
Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней.
5. Муколитические препараты.
Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 38,5 °С.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 172 [K003008]
1. Препаратом выбора при гипертермии у детей является Ацетоминофен (Парацетамол) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или 15-20 мг/кг ректально (max СД - 60 мг/кг), альтернативным препаратом является Ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (max СД - 40 мг/кг).
2. Ацетоминофен (Парацетамол) является селективным блокатором ЦОГ3, поэтому обладает центральным жаропонижающим и болеутоляющим эффектами при минимальном риске (6%) побочных реакций.
Ибупрофен - неселективный блокатор ЦОГ, поэтому риск побочных эффектов составляет 20% (ульцерогенность, бронхообструкция, неблагоприятное влияние на кровь, нефротоксичность и др.).
3. При превышении рекомендуемых доз Ацетоминофена (Працетамола) > 60 мг/кг/сут появляется риск токсического воздействия на печень, что связано с образованием гепатотоксических метаболитов. Однако риск гепатотоксичности ниже у детей < 12 лет, чем у взрослых пациентов, что связано с несовершенством ферментативной системы Р450 и минимальным образованием гепатотоксических метаболитов у данной категории детей.
4. Ацетилсалициловая кислота в педиатрической практике в качестве жаропонижающего средства при ОРВИ запрещена, так как увеличивает риск развития синдрома Рея (Рейе). Поражаются гепатоциты, в частности, митохондриальный аппарат, вторично может возникнуть энцефалопатия. Частота летального исхода составляет 20%.
5. Метамизол натрия может быть использован как резервный жаропонижающий препарат при отсутствии эффекта от физических методов охлаждения и Ацетоминофена (Парацетамола) или Ибупрофена. Это связано с токсичностью препарата: гипотермия и коллаптоидные состояния, агранулоцитоз, аллергические реакции.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 176 [K003014]
1. Обязательным компонентом терапии ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом ПБ степени является назначение:
- антисекреторных препаратов - ингибиторы протонной помпы: Эзомепразол, Рабепразол, Омепразол в дозе 1 мг/кг/сут за 30 минут до еды в течение 3-4 недель - с целью снижения pH желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода;
- прокинетика Домперидона 0,25 мг/кг 3-4 раза в день за 30 минут до еды и перед сном - с целью нормализации моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 2-3 недель;
- антацидных препаратов (Маалокс, Фофалюгель, Гевискон) 3 раза в день и на ночь - с целью снижения pH желудочного сока, а тем самым агрессивности рефлюктата при воздействии на слизистую пищевода, курсом до 3 недель.
2. Из препаратов ингибиторов протонной помпы менее предпочтителен Омепразол, так как являясь ингибитором микросомальных ферментов печени, от плохо сочетается с другими лекарственными средствами, повышает их токсичность.
3. Метоклопрамид, имея не только периферический, но и центральный механизмы действия, чаще вызывает побочные эффекты: явления паркинсонизма, беспокойство, чувство страха, сонливость, отеки, повышение АД, гормональные нарушения.
4. Необходимости в этом препарате нет, так как по механизму действия висмута трикалия дицитрат образует защитную пленку только на поверхности эрозивного либо язвенного дефекта (у пациента только воспалительные изменения).
5. Нет, не нужна, так как при обследовании на Helicobacter pylori результаты отрицательные.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 178 [K003018]
1. Ребёнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики Фенотерол/Ипратропия бромид.
Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счёт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 кап. в разведении с 3 мл физраствора.
После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции еще дважды с интервалом 20 минут.
2. Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день. Препарат назначается с противоотёчной целью.
3. Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики.
4. Так как мама ребёнка не переносит в-лактамные антибиотики, препаратами выбора в данной ситуации являются макролиды: например, Джозамицин через рот в дозе 40 мг/кг/сут (250 мг 2 раза в день).
5. При использовании макролидов возможны следующие нежелательные побочныеэффекты: диспепсия, холестатический гепатит, аритмии, аллергические реакции,несовместимость с некоторыми лекарственными средствами. Наиболее часто эти реакции встречаются при использовании Эритромицина, реже - Джозамицина.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 179 [K003022]
1. У мальчика развилась аллергическая побочная реакция немедленного типа, проявляющаяся локальной реакцией кожи и подкожной клетчатки (отёк Квинке) и системным поражением дыхательной и сердечно-сосудистой системы, о чём свидетельствует развитие одышки, тахикардии, акроцианоза. Причиной данной реакции явилось введение антибактериального препарата - Бензилпенициллина натриевой соли.
2. Для развития аллергической реакции немедленного типа необходима сенсибилизация организма к антигену. Клинические проявления развиваются только при повторном контакте с аллергеном. У данного пациента сенсибилизирующим фактором выступило введение Ампициллина, являющегося полусинтетическим аналогом Пенициллина. При повторном введении подобного препарата сенсибилизированный организм отвечает развитием аллергической реакции.
3. Для терапии проявлений системной аллергической побочной реакции, протекающей с поражением дыхательной, сердечно-сосудистой системы необходимо:
- уложить пациента в положение с приподнятыми нижними конечностями, голову повернуть в сторону, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей;
- ввести Адреналина гидрохлорид внутримышечно до выведения больного из коллаптоидного состояния под контролем пульса, дыхания, АД;
- обеспечить венозный доступ, внутривенно ввести кортикостероиды (Преднизолон, Дексаметазон);
- ввести парентерально антигистаминные препараты (Хлоропирамин, Дифенгидрамин);
- при сохраняющейся гипотензии внутривенно струйно или капельно вводить 0,9% раствор хлорида Натрия;
- мониторировать пульс, АД, ЧДД каждые 2-5 минут.
4. Режим дозирования Супрастина правильный - 2% раствор, 0,4 мл. Супрастин детям в возрасте от 1 года до 6 лет может вводиться в дозе до 0,5 мл (не более 2 мг/кг).
Дексаметазон вводился 2 мг, что недостаточно. Доза препарата определяется из расчёта 0,3 - 0,6 мг /кг (4,5 - 9 мг).
5. При применении Бензилпенициллина натриевой соли возможно развитие аллергической реакции (крапивница), интерстициального нефрита, нейротоксичности.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 180 [K003023]
1. Стартовая терапия нерациональна из-за низкой активности Цефазолина против основных возбудителей внебольничной пневмонии.
2. Смена Цефазолина на Амикацин не может обеспечить эффект из-за отсутствия активности Амикацина против наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, атипичная микрофлора).
3. Для контроля эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа необходимо оценить клиническое состояние пациента - уменьшение признаков интоксикации, снижение температуры, а также динамику лабораторных показателей (уменьшение лейкоцитоза, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов).
4. Одновременное назначение Амикацина и Ибупрофена повышает риск развития нефротоксичного действия аминогликозидов из-за негативного влияния НПВС на состояние почечного кровотока.
5. Отменить Амикацин, возможно назначение:
- ингибитор/защищённые пенициллины ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин)
или
- цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 181 [K003050]
1. Первичная артериальная гипертензия, 2 степень.
Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип.
2. Диагноз «первичная артериальная гипертензия» выставлен на основании жалоб на головные боли в течение 3 месяцев, данных анамнеза - выявлено стойкое повышение АД на трёх приёмах с интервалом 10 дней, без поражения органов-мишеней у ребёнка до 16 лет. 2 степень артериальной гипертензии установлена на основании значений АД, превышающих 95 процентиль более, чем на 10 мм рт. ст.
Синдром вегетативной дисфункции пубертатного периода, смешанный тип, выставлен на основании возраста, быстрого роста, появления эмоциональной лабильности, клинических проявлений ваготонии - потливость, красный стойкий дермографизм, угревая сыпь, симпатикотонии - повышение АД, тахикардия, нарушение сна.
3. Пациенту рекомендовано:
для исключения вторичной артериальной гипертензии - УЗИ почек и надпочечников, биохимический анализ крови - мочевина, креатинин, липидный профиль; измерение АД на ногах. Осмотр глазного дна. Суточное мониторирование АД.
4. Нормализация режима дня и образа жизни: уменьшить время пребывания за компьютером, прогулки на свежем воздухе, физкультура в спецгруппе, ЛФК, сон не менее
8 часов, отказ от курения (для устранения факторов риска).
Диета с ограничением соли, кофеинсодержащих продуктов (устранение механизмов, поддерживающих артериальную гипертензию).
Немедикаментозная терапия: коррекция вегетативных нарушений (массаж воротниковой зоны, водные процедуры).
Медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной терапией, так как у подростка АГ 2 степени.
Препаратом выбора являются бетта-адреноблокаторы.
5. У подростка развился гипертонический криз вследствие несоблюдения рекомендаций.
Тактика ведения:
со здание спокойной обстановки, уложить пациента на кушетку, проветрить помещение;
Каптоприл 0,025 под язык;
вызвать скорую медицинскую помощь.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 182 [K003051]
1. Рахит период разгара, средней тяжести, острое течение.
2. На основании жалоб: в течение последнего месяца мать обратила внимание, что ребёнок стал сильно потеть, вздрагивает во сне.
На основании осмотра ребёнка: уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стрело- и лямбовидного швов, размягчение краёв большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развёрнута, пальпируются реберные «чётки». Большой родничок-3^х3 см. Мышечная гипотония. Ребёнок плохо опирается на ноги. Лёгкие и сердце - без особенностей. Живот мягкий, распластанный.
На основании лабораторных данных: концентрация кальция в плазме крови - 2,1 ммоль/л (норма-2,3-2,8 ммоль/л).
Концентрация фосфатов в плазме крови - 1,3 моль/л (норма-1,3-1,8 ммоль/л).
Период разгара - одновременное наличие выраженных признаков остеомаляции, расстройства нервной системы, мышечной гипотонии, анемии.
3. Не проводилась профилактика рахита. Недостаточное время прогулок. Не своевременное введение прикорма.
4. Рациональное вскармливание по возрасту, постепенное введение прикормов.
Прогулки от 2 до 6 часов в сутки в зависимости от времени года.
Водный раствор витамина D в дозе 3000 - 4000 МЕ/сутки (для средней степени тяжести) в течение 30 - 45 дней с последующим переходом на профилактическую дозу. Через 2 недели от начала медикаментозной терапии лечебная гимнастика, массаж.
5. Различают антенатальную и постнатальную профилактику рахита. Которые делятся на специфическую и не специфическую.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 183 [K003053]
1. Апластическая анемия, приобретенная, среднетяжёлая форма. Гемофтальм OS.
2. Диагноз «апластическая анемия» установлен на основании жалоб на слабость, вялость, головные боли, «синячки» на коже.
На основании анамнеза заболевания: заболел неделю назад, когда впервые появились носовое кровотечение и «синячки». Геморрагическая сыпь нарастала.
На основании данных объективного осмотра: состояние тяжёлое. Сознание ясное. Аппетит снижен. Кожные покровы бледные, геморрагический синдром на туловище и нижних конечностях в виде петехий и экхимозов различной степени давности. Гемофтальм OS. Тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия до 120 в минуту. Систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка пальпаторно не увеличены.
На основании данных лабораторных методов исследования:
Общий анализ крови: эр - 2,29^1012/л, Нв - 66 г/л, рет - 2%, тр - 15*109/л, лейк -2,6^х10⁹/л, СОЭ-64 мм/час, время свёртывания - 1 мин.20 сек., длительность кровотечения -7 минут.
Миелограмма: пунктат малоклеточный, представлен в основном лимфоцитами, повышено содержание стромального компонента и жировой ткани. Мегакариоциты не обнаружены. Количество гранулоцитов и клеток зритроидного ростка снижено.
3. Иммунофенотипирование, цитохимическое, цитогенетическое и
молекулярногенетическое исследование клеток костного мозга.
Выполняются только при наличии данных морфологического исследования, позволяющих заподозрить острый лейкоз или миелодиспластический синдром.
Иммунофенотипирование лейкоцитов периферической крови. Является обязательным при повышении уровня лактатдегидрогеназы, билирубина и наличии клинических признаков гемолиза.
В этом случае выполняется исследование маркеров синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Трепанобиопсия костного мозга. Выполняется из верхнего заднего гребня подвздошной кости одновременно с пункциями костного мозга.
Биохимический анализ крови. Обязательно исследуются уровни мочевины, креатинина, общего билирубина и его фракций, АлАТ, АсАТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы, глюкозы, К+, Na+, Ca++.
Определение группы крови и Резус-фактора.
Коагулограмма: фибриноген, АЧТВ, ПИ и МНО.
HLA-типирование пациента, сиблингов и родителей (серологическое или молекулярное).
Серологическое исследование маркеров гепатитов гепатитов А, С, В, D (при наличии HBsAg).
Неинвазивная инструментальная диагностика:
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции, при необходимости - отдельных участков скелета.
Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки (при наличии кашля, тахипноэ, симптомов бронхообструкции и болей в грудной клетке).
Электрокардиография. Эхокардиография.
Специфическая диагностика: проведение пробы на гиперчувствительность лимфоцитов периферической крови с диэпоксибутаном.
Осмотр врача-офтальмолога.
4. Охранительный режим. Диета щадящая.
Медикаментозное лечение:
Антитимоцитарный глобулин лошадиный,
Циклоспорин А,
Метилпреднизолон,
Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор,
трансфузионная терапия,
трансплантация гемопоэтических клеток, профилактика и лечение инфекций.
5. Кровотечения, инфекционные осложнения, гемосидероз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 186 [K003058]
1. Острый бронхит; синдром бронхиальной обструкции. ДН I.
2. Диагноз «острый бронхит» установлен на основании жалоб больного на частый малопродуктивный кашель приступообразного характера, затруднённое дыхание, беспокойство; предшествующие признаки ОРВИ, невысокая температура, отсутствие токсикоза и лейкоцитоза, диффузные хрипы.
Синдром бронхиальной обструкции определён по наличию одышки экспираторного характера с 4 дня заболевания, вздутия грудной клетки, отсутствия отягощённого аллергоанамнеза, данных объективного осмотра (дыхание с удлинённым выдохом, слышимое на расстоянии, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, перкуторно - коробочный звук, аускультативно в лёгких - диффузные сухие «свистящие» хрипы на фоне удлинённого выдоха).
Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (30 в минуту), умеренном цианозе, бледности кожных покровов, умеренной тахикардии (114 ударов в минуту).
3. Пациенту рекомендовано: при подозрении на атипичную этиологию заболевания - серологическое исследование на определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Clilamidia pneumoniae), антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови; проведение рентгенографии органов грудной клетки при подозрении на пневмонию, инородное тело; исследование функции внешнего дыхания (ФВД) при рецидивирующем течении БОС; консультация врача-оториноларинголога (при наличии синдрома «шумного дыхания»), врача-физиотерапевта (с целью улучшения дренажа ТБД).
4. Обильное питьё (тёплое питьё) до 100 мл/кг в сутки.
Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.
Ингаляционные в2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор Натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день;
Сальбутамол на приём 5 мл либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или
Фенотерол + Ипратропия бромид на приём 2 капли/кг, максимально 1,0 мл либо 12 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней.
При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены в2-агонистов назначают:
ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) через небулайзер - Будесонид в суспензии, в среднем 250-500 мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней.
Муколитические и отхаркивающие средства - при вязкой, трудно отделяемой мокроте: мукорегуляторы:
например, Амброксол табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл. по 15 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: по 2-3 мл 2 раза в день.
5. Профилактика респираторных инфекций (активная иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций, а также против пневмококковой и гемофильной инфекций), борьба с загрязнением воздуха, с пассивным курением.
Детей с рецидивами острого бронхита и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к врачу-аллергологу-иммунологу и врачу-пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 187 [K003059]
1. Бронхиальная астма, среднетяжёлое течение, обострение средней степени тяжести. ДН II.
Сопутствующий диагноз: «персистирующий аллергический ринит», лёгкой степени тяжести, обострение.
2. Диагноз «бронхиальная астма» (БА) установлен на основании жалоб больного на сухой приступообразный кашель, одышку, беспокойство; наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (более трёх), провоцирующихся физической нагрузкой, контактом с собакой. Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия, атопический дерматит) и отягощённый семейный анамнез подтверждают диагноз; установление степени БА основано на частоте приступов (1-2 раза в неделю), наличии приступов ночного кашля, ремиссии менее 3 месяцев между приступами, ограничением физической нагрузки.
Обострение БА поставлено на основании отсутствия признаков ОРВИ, наличия при осмотре выраженной одышки, кашля, свистящих хрипов, увеличении количества дневных и ночных симптомов, появление потребности в бронхолитиках короткого действия, показателей ПСВ <80%; степень тяжести обострения определена на основании показателей частоты дыхания и пульса, выраженности одышки, сохранении физической активности, разговорной речи, сферы сознания, данных ПСВ (70%).
Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (40 в минуту), акроцианозе, бледности кожных покровов, тахикардии (110 ударов в минуту); ребёнок беспокоен, успокаивается в полусидящем положении.
Диагноз «аллергический ринит» (АР) определён по наличию характерных клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, приступы чихания, зуд носа, слезотечение), эозинофилии в общем анализе крови; течение АР установлено исходя из продолжительности симптомов; степень тяжести АР поставлена на основании выраженности проявлений и их влияния на качество жизни; период заболевания - на основании наличия проявлений на момент осмотра.
3. Пациенту рекомендовано: проведение спирометрии с бронходилатационным тестом (на обратимость бронхиальной обструкции), физической нагрузкой (оценка гиперреактивности бронхов), суточное мониторирование ПСВ для оценки степени нарушения бронхиальной проходимости; оценка атопии (определение общего IgE, титра специфических антител класса IgE (sIgE) в сыворотке крови); цитологическое исследование мазков из полости носа для выявления эозинофилов; для исключения альтернативных диагнозов показано проведение рентгенографии органов грудной клетки; определение эозинофилов в мокроте с целью оценки воспаления дыхательных путей; консультация врача-оториноларинголога с проведением передней риноскопии (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки).
4. Экстренно начинают ингаляционную терапию с короткодействующего в2агониста или комбинированного препарата через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор Натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком: Сальбутамол на приём 1,0-2,5 мл на ингаляцию или 2-4 ингаляции ДАИ через спейсер или Фенотерол + Ипратропия бромид на приём 0,5-1,0 мл (10-20 капель).
Дополнительный кислород необходим для коррекции гипоксемии, параллельно проводят мониторинг насыщения крови кислородом (SaO2).
Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 минут (уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более).
При положительном эффекте - продолжение бронхоспазмолитической терапии по потребности.
Ингаляционные стероиды в очень высоких дозах через небулайзер эффективны в период обострения - проводят ингаляцию суспензии будесонида (в дозе 1—1,5 мг) через небулайзер.
Назначение системных ГКС при обострении любой степени тяжести, кроме самой лёгкой, проводят при отсутствии других возможностей купирования состояния. Системные кортикостероиды (пероральные) наиболее эффективны, если их применение начать на ранней стадии обострения. Рекомендованная доза Преднизолона составляет 1-2 мг/кг/сут, до 40 мг, в течение 3-5 дней (максимально - до 7 дней). Препарат отменяют одномоментно, так как постепенное снижение дозы не оправдано.
При неэффективности:
- ингаляция суспензии будесонида (в дозе 1-1,5 мг) через небулайзер;
- повторить ингаляцию бронхоспазмолитика.
При отсутствии эффекта ввести внутримышечно Преднизолон в дозе 1 мг/кг (либо, в исключительных случаях, допускается применение препарата внутрь в дозе 1-2 мг/кг, не более 40 мг) или провести повторную ингаляцию суспензии Будесонида (1 мг) и бронхоспазмолитика каждые 4-6 ч.
- оксигенотерапия.
В плане лечения обострения аллергического ринита:
- элиминация триггеров;
- увлажняющие средства;
- антигистаминные ЛС: системные (2 поколения) и местные.
При недостаточной эффективности добавить назальные ГКС.
5. Наблюдение детей с БА осуществляется врачом-аллергологом-иммунологом и врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца с проведением общеклинического обследования, спирометрии.
По Показаниям проводятся консультации врача-пульмонолога, врача-оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога, врача-фтизиатра, врача-невролога.
Соблюдение гипоаллергенного быта, диеты с исключением высокоаллергенных продуктов.
Ведение дневника пикфлуометрии.
Профилактические прививки: по индивидуальному плану, в стадии ремиссии, с подготовкой.
По физической культуре - подготовительная группа. Показано проведение ЛФК, курсов массажа, физиотерапии.
Базисная терапия: средние дозы ИГКС в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности. Альтернативой может служить добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов к низким дозам ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА по потребности.
Обучение пациентов и их родителей в астма- и аллергошколах.
Показано санаторно-курортное лечения в медицинских организациях бронхолёгочного профиля.
При стабильном состоянии показано проведение кожного тестирования с аллергенами, с последующем решением вопроса о начале аллерген-специфической иммунотерапии (при наличии причинно-значимого аллергена).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 188 [K003060]
1. Внебольничная правосторонняя очагово-сливная пневмония, тяжёлой степени, осложненная метапневмоническим плевритом, острое течение. ДН II.
2. Диагноз «острая пневмония» установлен на основании жалоб на повышение температуры тела до 38,5°С-39°С более 3 дней, мучительный частый кашель, одышка, недомогание, ухудшение аппетита; физикальных изменений в лёгких, дыхательной недостаточности; рентгенологических изменений: инфильтративные изменения в лёгких; лабораторных анализов: наличие островоспалительных изменений в гемограмме; внебольничная - ребёнок болен в течение недели, лечился амбулаторно.
Степень тяжести уставлена на основании наличия внутрилёгочных осложнений; наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки при дыхании.
Наличие осложнения в виде метапневмонического плеврита определено по наличию второй волны лихорадки у ребёнка с очагово-сливной пневмонией после кратковременной нормализации температуры тела. Лихорадка «безмикробная», так как смена антибиотиков была безрезультатна; нарастание интоксикации; появление клиники плеврита: стонущее дыхание, увеличение одышки, появление болей в правой половине грудной клетки и отставание её при дыхании; резкая выраженное притупление звука и ослабление дыхания справа; снижение лейкоцитоза, но повышение СОЭ в общем анализе крови; отрицательная динамика при рентгенологическом обследовании - фибриноторакс.
Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (58 в минуту), акроцианозе, бледности кожных покровов, тахикардии (138 ударов в минуту); ребёнок беспокоен.
3. Пациенту рекомендовано: проведение биохимического исследования
(функциональные пробы печени, глюкоза, протеинограмма, электролиты крови) - наличие токсикоза, степени тяжести; бактериологического исследования мокроты (этиология заболевания), ЭКГ, ЭХО-КГ, УЗИ комплексное (наличие внелёгочных осложнений).
4. Оксигенотерапия с FiO2 более 60% для достижения сатурации (SaO2) не менее 92% (под контролем пульсоксиметрии).
При дегидратации обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами в дозе не более 15-20 мл/ (кг*ч).
При фебрильной лихорадке назначение жаропонижающих средств: Парацетамола в разовой дозе 10-15 мг/кг детям или Ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг массы тела.
Антибактериальная терапия:
- выбор антибактериального средства проводится эмпирически с учётом вероятного возбудителя (пневмококк). Препарат выбора: защищённые пенициллины или цефалоспорины 2, 3 поколения; путь введения - парентерально.
- эффективность оценивается через 36-48 часов (снижение температуры тела, уменьшение интоксикации). Замена антибиотиков показана при отсутствии эффекта и/или развитии деструктивного процесса в лёгких. Наслоение метапневмонического плеврита, как правило, не является показанием для изменения антибиотикотерапии.
- коррекция в терапии заключается в назначении НПВС. По показаниям, при отсутствии гнойных осложнений, могут быть назначены системные глюкокортикостероиды (метапневмонический плеврит является результатом иммунопатологического процесса).
5. После выздоровления от острой пневмонии ребёнок, лечившийся на дому или выписанный из стационара, находится на диспансерном наблюдении в поликлинике в течение 1 года.
Дети, заболевшие в возрасте от года до 3 лет, наблюдаются врачом-педиатром участковым 1 раз в 2 месяца.
При повторной пневмонии за время «Д» наблюдения проводится консультация врача-пульмонолога, врача-аллерголога-иммунолога.
Профилактические прививки разрешаются через 4 недели после выздоровления.
Группа здоровья 2.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 189 [K003062]
1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании жалоб матери больного на снижение аппетита у ребёнка, вялость, извращение вкуса; на основании данных анамнеза: анемия у матери во время беременности, ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное введение прикорма, преобладание в рационе ребёнка молочно-растительной пищи и дефицит мясных продуктов; на основании объективных данных: бледность кожи, дистрофические изменения волос и ногтей,
систолический шум при аускультации сердца, увеличение размеров печени; на основании лабораторных показателей: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов и ретикулоцитов, выраженный анизоцитоз и микроцитоз эритроцитов, снижение уровня сывороточногго железа, ферритина сыворотки, коэффициента насыщения трансферрина железом, повышение ОЖСС. Степень тяжести анемии средняя, так как уровень гемоглобина составляет 85 г/л (при средней степени тяжести анемии уровень гемоглобина находится в пределах 70-90 г/л).
3. Необходимо лечение препаратами железа.
Полноценная сбалансированная по основным ингредиентам диета.
Соблюдение режима дня с достаточным пребыванием на свежем воздухе.
4. В настоящее время предпочтение отдается неионным препаратам железа -препаратам железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (Феррум Лек, Мальтофер). В отличие от солевых (ионных) препаратов железа (II) данные лекарственные средства имеют высокую биодоступность, не требуют методики постепенного наращивания дозы, так как обладают высокой безопасностью, их приём не зависит от приёма пищи. В жидкой форме (сироп Феррум Лек, капли Мальтофер) лекарственные средства легче дозируется маленькому ребёнку и легче им проглатывается.
Суточная лечебная доза составляет 5 мг/кг массы ребёнка. Масса ~ 10 кг. Суточная доза = 5^10=50 мг. Для приёма полной терапевтической дозы необходимо 5 мл сиропа Феррум Лек в сутки (так как 1 мл содержит 10 мг элементарного железа). Курс лечения 4,5 месяца.
5. Диспансерное наблюдение проводить в течение года с момента установления диагноза. Контролировать самочувствие и общее состояние ребёнка. Перед снятием с диспансерного наблюдения выполнить общий анализ крови. Ребёнок снимается с учёта в случае, если все показатели общего анализа крови соответствуют норме.
Вакцинацию ребёнку необходимо проводить в обычные сроки: нетяжёлая анемия алиментарного генеза не является причиной отвода от прививок, поскольку количество иммунокомпетентных клеток у таких больных достаточно.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 190 [K003063]
1. Рахит II, период разгара, подострое течение.
2. Диагноз установлен на основании жалоб матери ребёнка на повышенную потливость, плохой сон, вздрагивание во сне; на основании анамнеза: неправильное вскармливание и неправильный уход за ребёнком, не регулярный приём витамина Д; на основании объективных данных - повышенная потливость, выраженный красный дермографизм, облысение затылка, мышечная гипотония, характерные изменения в костях (рёберные «четки», гаррисонова борозда, «браслетки», выраженные лобные и теменные бугры). Учитывая, что изменения отмечаются и со стороны нервной системы, и со стороны костной системы, причём отмечается поражение уже нескольких отделов костной системы (голова, грудная клетка, конечности), выставляется 2 степень тяжести заболевания, период разгара. Учитывая, что заболевание развилось во втором полугодии жизни, среди костных изменений преобладают признаки остеоидной гиперплазии, витамин Д ребёнок получал, но нерегулярно, можно предположить подострое течение заболевания.
3. Необходимые обследования:
Общий анализ крови (так как при рахите часто развивается анемия).
Биохимический анализ крови: уровень кальция общего и ионизированного, уровень фосфора, щелочной фосфатазы кислотно-щелочное равновесие (так как при рахите происходит нарушение фосфорно-кальциевого обмена и развивается ацидоз).
4. Сбалансированное и адаптированное питание (адаптированные молочные смеси, замена манной каши на другие каши по возрасту, достаточное количество овощей, постепенное введение мясного прикорма, творога, яичного желтка) для обеспечения поступления в организм необходимых минералов и витаминов.
Витамин Д - 5000 МЕ (например, Аквадетрим - 10 кап.) в день в течение 30-45 дней, так как основной причиной рахита является дефицит витамина Д.
Препараты кальция (например, Кальций Д3 Никомед Форте (в 1 таб. - 500 мг кальция + 200 МЕ вит Д) - Ц таб. в день в течение 3 недель)), так как при рахите развивается гипокальциемия.
Правильный режим дня: пребывание на свежем воздухе не менее 2-3 часов, достаточный сон (выработка витамина Д в коже при пребывании на солнце, улучшение снабжения организма кислородом и нормализация обменных процессов).
Хвойные ванны по 10 минут в день, курс 10-15 ванн (обладают успокаивающим действием).
5. Витамин Д (Аквадетрим) - 500-1000 МЕ (1-2 кап) 1 раз в день в течение 2 лет, кроме летних месяцев.
Гигиенические ванны и обтирания, обливания, массаж, физкультура, диета по возрасту.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 191 [K003064]
1. Основной диагноз: «спазмофилия, манифестная форма, карпопедальный спазм».
Сопутствующий диагноз 1: «рахит II степени, период разгара, подострое течение».
Сопутствующий диагноз 2: «гипохромная анемия лёгкой степени».
2. Диагноз «спазмофилии» установлен на основании данных анамнеза: анемия и преэклампсия у матери во время беременности, ранний перевод на искусственное вскармливание, нерациональное введение прикорма, преобладание в рационе ребёнка молочно-растительной пищи, продуктов, не предназначенных для данного возраста, диагностика у ребёнка в 5 месяцев рахита и отказ от лечения витамином Д; на основании объективных данных: проявление локальных судорог в виде резкого подошвенного сгибания стоп, наличия симптома «рука акушера», напряжения икроножных мышц.
Диагноз «рахит» выставлен на основании тех же данных анамнеза и объективных данных: характерные костные деформации (лобные и затылочный бугры, деформация грудной клетки, наличие «чёток»), размягчение краёв большого родничка, мышечная гипотония, отставание в развитии стато-моторных навыков.
Диагноз «анемия» выставлен на основании тех же данных анамнеза; на основании объективных данных: бледность кожи, приглушённость сердечных тонов, наличие систолического шума, увеличение размеров печени; на основании данных лабораторного исследования: снижение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, цветного
показателя, ускорения СОЭ в общем анализе крови.
3. Для подтверждения диагноза «спазмофилии» и «рахита» необходимы:
биохимический анализ крови (уровень кальция, фосфора, магния, активность щелочной фосфатазы, рН);
биохимический анализ мочи (фосфор, кальций, магний, аминокислоты).
Для уточнения причины анемии необходимы:
биохимический анализ крови (сывороточное железо, ОЖСС, сывороточный ферритин, процент НТЖ, общий билирубин и его фракции, уровень фолатов, уровень витамина В12).
4. Так как судороги при спазмофилии обусловлены чаще всего дефицитом кальция в крови или, реже, дефицитом магния в крови необходимо:
в/в медленно со скоростью 1 мл/мин (угроза развития брадикардии и остановки сердца) ввести 10% раствор Кальция глюконата 9 мл (из расчёта 1 мл/кг), предварительно растворив в таком же объёме 5% раствора Глюкозы или 0,9% раствора Натрия хлорида;
при отсутствии эффекта через 15 минут вновь повторить введение Кальция глюконата в той же дозе;
при сохранении симптомов скрытой тетании после введения препаратов кальция ввести раствор Магния сульфата 25% - 2 мл (из расчета 0,2-0,5 мл/кг) внутривенно струйно;
в дальнейшем поддерживать уровень общего кальция в сыворотке крови в пределах 2,2-2,7 ммоль/л; для этого в течение 1-2 суток при необходимости вводить внутривенно капельно каждые 6-8 часов 1% раствор Кальция глюконата ~ 100 мл (из расчёта 10-15 мл/кг).
С 3 суток - препараты кальция внутрь с пищей (предпочтительно Кальция карбонат из расчёта 50 мг/кг/сут. чистого кальция).
Так как дефицит кальция был обусловлен дефицитом витамина Д необходимо:
через 3-4 дня после насыщения организма кальцием и исчезновения судорог назначить витамин Д, начиная с дозы 2000 МЕ в день в течение 3-5 дней, постепенно довести до 5000 МЕ в день (например, Вигантол (в 1 капле - 500 МЕ) начать с 4 капель в день, довести до 10 капель в день) в течение 30-45 дней.
Лечение анемии необходимо проводить после установки её причины. Скорее всего, анемия будет связана с дефицитом железа. Но препараты железа необходимо будет назначить лишь после доказанного железодефицитного характера анемии.
5. Для профилактики рецидива заболеваний необходимо:
при вскармливании применять адаптированные молочные смеси (формула 2), максимально ограничить содержание коровьего молока (только в блюда), продолжать применять овощной и злаковый прикорм, отменить манную кашу, ввести мясной прикорм, яичный желток, творог;
организовать правильный режим дня (ограничение световых, звуковых возбудителей, крайне осторожное выполнение неприятных для ребёнка процедур, достаточный отдых и сон, спокойные игры);
после стабилизации состояния - массаж, гимнастика, хвойные и солевые ванны;
прогулки на свежем воздухе;
профилактический приём витамина Д (1000 МЕ) минимум до 2 летнего возраста.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 192 [K003065]
1. Острый бронхит с обструкцией.
2. Клинический диагноз «острый обструктивный бронхит» выставлен на основании анамнеза заболевания - заболевание началось с ОРВИ, состояние ухудшилось к 4 дню за счёт нарастания бронхиальной обструкции; на основании данных объективного осмотра -признаки нарушения проходимости бронхов (учащённое дыхание с затруднённым выдохом, множество сухих свистящих хрипов при аускультации лёгких, уменьшение одышки после применения бронхолитика), признаки вздутия лёгких (увеличение переднезаднего размера грудной клетки, коробочный звук при перкуссии лёгких); на основании рентгенографического исследования - усиление лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента и перибронхиальных изменений, повышенная прозрачность лёгочных полей; данных клинического анализа крови - незначительный лейкоцитоз с лимфоцитарным сдвигом, ускорение СОЭ.
3. Для купирования бронхообструкции у данного ребёнка предпочтение следует отдать в2-агонистам короткого действия (Сальбутамол, Фенотерол), которые вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снижают проницаемость сосудистой стенки, усиливают мукоцилиарный клиренс или препарату из группы М-холинолитиков -Ипратропиума бромида (Атровент). Причём при добавлении к в2—агонистам Ипратропиума бромида достигается синергический эффект. Поэтому бывает наиболее эффективным использование фиксированной комбинации Фенотерола и Ипратропиума бромида (Беродуала).
4. Успокоить ребёнка.
Беродуал (Berodual) 10 капель растворить в 3 мл физиологического раствора хлорида Натрия, ввести путём ингаляции через небулайзер. При отсутствии эффекта ингаляцию можно повторить еще дважды через 20 минут.
Пульмикорт (Pulmicort) 0,25 мг растворить в 3 мл физиологического раствора, ввести путём ингаляции через небулайзер через 15-20 мин после ингаляции Беродуала.
Если эффект от вышеперечисленной терапии не наступил, то внутривенно ввести 1,3 мл 0,4% раствора Дексаметазона (Sol. Dexametasoni) из расчёта 0,5 мг/кг и 1,7 мл 2,4% раствора Эуфиллина (Sol. Euphyllini) из расчёта 4 мг/кг, лучше в/в капельно, предварительно растворив в 20 мл 0,9% раствора Натрия хлорида.
5. Респираторные вирусные инфекции, вызывающие обструктивный бронхит и бронхиолит у детей раннего возраста, весьма контагиозны и распространяются не только воздушно-капельным, но и контактным путём. Инфекция может переноситься руками после контакта с секретами дыхательных путей. Поэтому распространение вирусов уменьшает частое мытьё рук ухаживающих за ребёнком лиц, использование одноразовых перчаток, масок, халатов, защитных очков.
Родителям рекомендуется ограничить пребывание ребёнка раннего возраста в людных местах, в том числе в детских учреждениях, исключить возможность пассивного курения, переохлаждений в эпидемический сезон инфекции (зима-весна). Проводить закаливание ребёнка.
Защитное действие оказывает грудное вскармливание.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 193 [K003074]
1. Асфиксия новорождённого средней степени тяжести.
2. Диагноз поставлен на основании данных течения родов (обвитие пуповины вокруг шеи новорождённого), клинических проявлений (состояние тяжёлое, акроцианоз; дыхание нерегулярное, стон, имеется некоторое сгибание конечностей, гипотония, гиподинамия), оценки по шкале Апгар (6 баллов).
3. Не пережимая пуповину, предотвратить потерю тепла; придать новорождённому положение со слегка запрокинутой головой, «поза для чихания»; освободить дыхательные пути (очистить рот и нос от слизи); провести тактильную стимуляцию дыхания; ИВЛ маской (масочная ИВЛ воздухом); оценить состояние новорождённого. При адекватном дыхании и сердечной деятельности закончить реанимационные мероприятия.
4. Дифференциальная диагностика проводится с острыми кровопотерями, внутричерепными кровоизлияниями, пороками развития мозга, болезнями сердца, лёгких, диафрагмальной грыжей, внутричерепной родовой и спинальными травмами.
5. После проведения реанимационных мероприятий новорождённого для дальнейшего наблюдения (клинический, аппаратный и лабораторный мониторинг для профилактики ранних осложнений), перевести в ПИТ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 194 [K003075]
1. Основной: «родовая травма - перелом левой плечевой кости в верхней трети». Фон: «асфиксия новорождённого средней тяжести».
2. Рентгенография левой плечевой кости, консультация врача-детского хирурга, НСГ, рентгенография шейного отдела позвоночника в 2 проекциях, консультация врача-невролога.
3. Раствор Викасола 1% 0,5 мл в/м, иммобилизация верхней левой конечности сроком на 10 дней. Руку фиксируют гипсовой лонгетой от края здоровой лопатки до кисти в среднефизиологическом положении.
4. После прекращения иммобилизации движения в травмированной конечности восстанавливаются через 7-10 дней. Показано наблюдение у врача-детского хирурга, врача-травматолога-ортопеда, врача-невролога.
5. Покой, фиксация ШОП, 10 капель per os S.Glucosi 40%, Парацетамол -анальгетик I ступени, действует 5 часов. Ректально 75-125 мг доношенным, перорально 10 мг/кг каждые 4 часа в виде сиропа.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 195 [K003078]
1. Транзиторное состояние новорождённого: половой криз.
2. Физиологическое транзиторное состояние установлено на основании жалоб матери на симметричное увеличение молочных желез, слегка гиперемированную кожу над ними, скудные выделения беловато-молочного цвета, отёк больших половых губ и обильное слизистое отделяемое серовато-белового цвета из половой щели, характерных сроков возникновения симптомов, отсутствия признаков интоксикации, отсутствия патологических изменений в лабораторных исследованиях.
3. Лечение не требуется, но при выраженном нагрубании молочной железы
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. накладывают тёплую стерильную повязку для предотвращения трения одеждой, гигиенические мероприятия.
4. Грудное вскармливание по требованию, на основании удовлетворительного состояния ребёнка и матери, достаточной лактации.
5. Прогноз благоприятный.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 196 [K003085]
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, нижнедолевая.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на кашель, повышение температуры тела, симптомов интоксикации, данных объективного осмотра (притупление перкуторного звука в нижней доле правого лёгкого, при аускультации дыхание ослабленное), затемнения на рентгенограмме, лейкоцитоза в крови (нетрофилез, сдвиг формулы влево).
3. Пациенту рекомендовано: биохимический анализ крови (С-реактивный белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ), серологическое исследование крови (микоплазма, хламидии)
4. Препарат выбора для лечения внебольничной пневмонии является Амоксициллин (в стандартной дозе 50-60 мг/кг в сутки), 5-7 дней.
5. Диспансерное наблюдение детей после перенесённой пневмонии. Группа здоровья II; плановые осмотры на участке: 1 раз в 3 месяца. Длительность наблюдения - 1 год. Узкие специалисты: врач-оториноларинголог - 2 раза в год, врач-пульмонолог - при повторной пневмонии в период диспансерного наблюдения. Лабораторные обследования: клинический анализ крови, мочи - 1-2 раза в месяц затем 1 раз в 6 месяцев.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 197 [K003086]
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя, нижнедолевая.
2. Диагноз выставлен на основании жалоб на кашель, одышку, боль в правом боку, повышение температуры тела, симптомов интоксикации, данных объективного осмотра (притупление перкуторного звука в нижней доле правого лёгкого, при аускультации дыхание ослабленное), затемнения на рентгенограмме, в крови лейкоцитоза, нетрофилеза, сдвига формулы влево.
3. Пациенту рекомендовано: С-реактивный белок, УЗИ плевральных полостей.
4. Препарат выбора для лечения внебольничной пневмонии является Амоксициллин (в стандартной дозе 50-60 мг/кг в сутки), 5-7 дней.
5. Неспецифическая профилактика: соблюдение принципов здорового образа жизни, достаточное пребывание на свежем воздухе, ограничение контактов в период повышенной заболеваемости.
Специфическая профилактика включает иммунизацию против пневмококковой и гемофильной инфекции, гриппа и РС инфекции.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 198 [K003090]
1. Гипертонический криз. Артериальная гипертензия.
2. Диагностика АГ у детей и подростков состоит из следующих этапов: вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведённых с интервалом 2-3 минуты с последующим сопоставлением средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трёхкратного измерения АД на одном визите, с 90м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента (по специальным таблицам); сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трёх визитах с интервалом между ними 10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента. В случае если три средних значения САД и ДАД, определённые на трёх визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД (<90-го процентиля), высокого нормального АД (90-94-й процентиль) или АГ (>95-го процентиля), устанавливается соответствующий диагноз.
3. Клинико-анамнестическое и генеалогическое обследование, измерение АД на руках и ногах с оценкой по перцентильному распределению, ЭКГ, обследование глазного дна, консультация врача-детского кардиолога.
4. Для экстренного снижения АД лучше применить Каптоприл, вызвать бригаду скорой медицинской помощи.
5. Немедикаментозное лечение (режим дня, диета, отказ от вредных привычек, контроль массы тела). Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом ингибиторы АПФ длительного действия. При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких лекарственных препаратов. При адекватно подобранной терапии после 3 месяцев непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 199 [K003091]
1. Бронхиальная астма, атопическая, тяжёлое течение. Приступный период.
2. Высокие дозы ингаляционных в2-агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, ГКС в ингаляциях - Будесонид.
3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей проводится с обструктивным бронхитом; бронхиолитом, пневмонией; муковисцидозом; инородным телом трахеи и бронхов; опухолями бронхов.
4. Комбинированные лекарственные препараты: Будессонид + Формотерол или Флутиказон + Сальметерол.
5. Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей:
антигистаминные препараты;
седативные препараты;
фитопрепараты, горчичники, банки;
муколитики (трипсин, химотрипсин);
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 200 [K003103]
1. Бронхиальная астма, атопическая, персистирующая средней степени тяжести, приступный период, ДН 2 степени.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента:
быстро развившийся приступ затруднённого дыхания на фоне нормальной температуры тела, связанный с цветением растений;
анамнеза: частые обструктивные состояния на 2 и 3 году жизни, ежемесячные приступы затрудненного дыхания, отягощённый аллергологический наследственный анамнез;
данных объективного исследования: синдром дыхательной недостаточности 2 степени - лёгкий цианоз носогубного треугольника, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лёгочной ткани: коробочный звук, ослабление дыхания диффузное.
3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи:
В2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 1,0-2,5 мл на ингаляцию или комбинированные В2-агонисты короткого действия - Беродуал (Фенотерол + Ипратропия бромид) ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчёта 1 капля на кг массы тела, но не более 10 капель;
оценить состояние и решить вопрос о необходимости госпитализации.
Обоснование для госпитализации: возраст пациента, тяжесть состояния, обусловленная синдромом ДН 2 степени, невозможность продолжения плановой терапии в домашних условиях.
Госпитализация пациента согласно установленной маршрутизации - в педиатрическое отделение или специализированное пульмонологическое отделение стационара.
В условиях стационара необходимо провести: исследование ОАК (лейкоцитоз, изменение формулы крови, повышение СОЭ);
исследование

органов грудной клетки (исключение

Rn-логическое

пневмонического процесса).

В условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения после выписки из стационара при купировании острого приступного периода необходимо провести:
аллергологическое обследование - кожные пробы с аллергенами, исследование общего и специфического IgE в сыворотке крови;
исследование функции внешнего дыхания не представляется возможным ввиду малого возраста ребёнка.
4. Противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов;
бронхолитическая терапия: комбинированные В2-агонисты короткого действия -Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов из расчёта 1 капля/кг массы, но не более 10 капель.
При отсутствии эффекта:
системные ГКС (Преднизолон 2 мг/кг внутривенно струйно) однократно, при необходимости - повторить;
метилксантины - Эуфиллин 2,4% раствор внутривенно из расчёта 4-6 мг/кг или 0,51 мг/кг/час.
Критерии эффективности каждого этапа терапии через 20 минут:
цвет кожного покрова, частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, проводимость дыхания при аускультации; показатели оксигемоглобина (сатурация, %).
5. Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке:
комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.
Врач-педиатр участковый должен направить ребёнка к врачу-аллергологу-иммунологу для дальнейшего наблюдения.
Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию «бронхиальная астма» осуществляет врач-аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 201 [K003104]
1. Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжёлое персистирующее течение, приступный период - обострение средней степени тяжести, ДН 2 степени.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб пациента: приступ удушья на фоне нормальной температуры тела; анамнеза: отягощённый аллергологический анамнез, ранее установленный диагноз «бронхиальная астма»; прекращение накануне за 10 дней базисной терапии; данных объективного исследования: снижение ПСВ до 60%, синдром дыхательной недостаточности 2 степени - бледность кожного покрова, экспираторная одышка, увеличение ЧД до 50%, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, дистантные хрипы, физикальные признаки повышенной воздушности лёгочной ткани: ортопноэ, коробочный звук, ослабление дыхания диффузное.
3. В данной ситуации необходимо оказание неотложной помощи:
В2-агонисты короткого действия - Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию; или комбинированные В2-агонисты короткого действия - Фенотерол + Ипратропия бромид ингаляционно через небулайзер каждые 20 минут в течение одного часа из расчёта 10-15 капель на одну ингаляцию.
Оценить эффективность терапии через каждые 20 минут в течение 1 часа на основании:
цвета кожного покрова, частоты дыхания, улучшения проведения дыхания при аускультации, повышения показателя ПСВ.
Решить вопрос о необходимости госпитализации.
4. Госпитализация не показана, если:
- через 20-30 минут и в течение 1 часа наблюдения за ребёнком отмечен
положительный эффект от бронхолитической терапии,
- есть возможность в домашних условиях проводить лечение (наличие
небулайзера, аэрозольного ингалятора со спейсером для В2-агонистов),
- исходно у пациента - контролируемое течение астмы, отсутствие применения системных ГКС, положительный эффект от применения В2-агонистов короткого действия (Сальбутамола) перед вызовом врача,
- хорошая приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребёнка.
Дальнейшая тактика ведения на дому:
- продолжать бронхоспазмолитическую терапию: комбинированные В2-агонисты короткого действия - Беродуал ингаляционно через небулайзер каждые 4-6 часов 10-15 капель, или Сальбутамол с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера 2 мл на ингаляцию;
- противовоспалительная терапия: ингаляционные ГКС (суспензия Будесонида, 0,5 мг на ингаляцию) через небулайзер каждые 12 часов;
- передать актив врачу-педиатру участковому, через 3-6 часов активное
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. наблюдение врачом-педиатром участковым, при необходимости - вызов бригады скорой медицинской помощи.
5. Врач-педиатр участковый должен направить ребёнка к врачу-аллергологу-иммунологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью: контроля оценки функции внешнего дыхания, коррекции базисной терапии.
Реабилитационные мероприятия по основному заболеванию: наблюдение
бронхиальной астмы осуществляет врач-аллерголог-иммунолог в соответствии с действующими Федеральными клиническими рекомендациями по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой (2015 г.).
Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 202 [K003105]
1. Внебольничная пневмония, правосторонняя нижнедолевая, средней степени тяжести, неосложнённая.
2. Диагноз поставлен на основании респираторных жалоб - кашель;
симптомов инфекционного токсикоза - фебрильная температура, вялость, бледность кожи;
признаков ДН - тахипноэ до 36 в минуту;
очаговой физикальной картины - укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания по задней поверхности в нижних отделах правого лёгкого.
Повышение частоты дыхания в пределах 1 степени ДН, отсутствие других признаков ДН - участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза, лихорадки выше 38,5°С свидетельствует в пользу среднетяжёлого течения пневмонии.
3. В данной ситуации необходимо направить ребёнка на исследования:
- общего анализа крови,
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки,
- взятие мазка из зева и носа на бактериоскопию и посев,
- по возможности взятие мокроты на бактериоскопию и посев.
Назначить эмпирически стартовую антибактериальную терапию - Амоксициллин из расчёта 40-50 мг/кг массы тела с учётом знаний о наибольшей этиотропной роли в развитии пневмонического процесса в данном возрасте пневмококка (S. pneumoniae).
Решить вопрос о необходимости госпитализации.
4. Госпитализация данному ребёнку не показана, так как:
- имеет место среднетяжёлое течение пневмонии,
- возраст ребёнка старше года,
- отсутствие тяжёлых фоновых заболеваний,
- исходно - ребёнок не часто болеющий, не принимавший антибактериальной терапии, что свидетельствует о низкой резистентности возбудителей инфекционного процесса к антимикробной терапии,
- хорошие социально-бытовые условия и приверженность к проведению лечения со стороны законных представителей ребёнка.
Дальнейшая тактика ведения на дому:
- по возможности осуществить дополнительное обследование в течение первых суток, при подтверждении диагноза в результате обследования - продолжать АБТ;
- продолжать начатую эмпирическую АБТ терапию - Амоксициллин в стандартной дозировке 40-50 мг/кг, и оценивать его эффект в течение 48-72 часов; длительность АБТ -не менее 5 дней;
- наблюдать активно ежедневно пациента на дому на время лихорадки;
- при подтверждении диагноза оформить экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) о случае внебольничной пневмонии;
- Rn-логический контроль можно не проводить при хорошей клинической динамике и очаговой пневмонии, или проводить не ранее 14 дней с момента первого исследования.
5. Вакцинация не проводится в течение одного месяца после перенесённого заболевания. Через месяц ребёнок вакцинируется согласно календарю прививок в этом возрасте (АДС-М, также против кори, краснухи, паротита). В индивидуальном порядке решается вопрос о ревакцинации против пневмококка и гемофильной палочки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 203 [K003107]
1. Функциональный запор.
2. Длительность запора более месяца. Имеются 3 критерия, необходимые для постановки диагноза:
- две или менее дефекации в неделю;
- наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;
- в анамнезе стул большого диаметра, который может препятствовать дефекации. Отсутствие симптомов тревоги.
3. Выработка поведенческих стереотипов (регулярное посещение туалета, продуктивное пребывание в туалете, документирование дефекации - время, количество). Диета, питьевой режим. Физическая активность. Очистительные клизмы / микроклизмы / свечи. Слабительные средства: лактулоза или полиэтиленгликоль 4000 (Макрогол).
4. Стол № 3 по Певзнеру. Приём пищи 5-6 раз в сутки. Ребёнок должен получать продукты, содержащие клетчатку и пищевые волокна. Овощи и фрукты должны составлять не менее 50-60% ежедневного рациона, и употребляться сначала в термически обработанном виде. Показано использование кисломолочных продуктов, содержащих пробиотики.
Необходимо соблюдение питьевого режима, режима питания и разового объёма пищи. Количество жидкости 100-120 мл/кг в сутки.
5. Оценка эффективности первичного курса терапии проводится не ранее, чем через 2 недели. При неэффективности необходимо пересмотреть наличие «тревожных сигналов», провести дообследование: биохимический анализ крови. Направить на консультацию к врачу-гастроэнтерологу для исключения лактазной недостаточности, целиакии, пищевой аллергии, аномалий развития кишечника.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 204 [K003108]
1. Язвенный колит, острое течение. Анемия лёгкой степени тяжести.
2. Язвенный колит: клинические симптомы (лихорадка, абдоминальный болевой синдром, гемоколит), отрицательные тесты на возбудителей инвазивной диареи, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии; острое течение - длительность заболевания 3 месяца.
Анемия: уровень эритроцитов и гемоглобина, кровопотеря и активный
воспалительный процесс.
3. Общий анализ крови (лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, эритроциты, гемоглобин),
биохимический анализ крови (АЛТ/АСТ, альбумин, СРБ, обмен железа),
кал на токсин Cl. difficile,
определение антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA),
анализ кала на кальпротектин,
ректороманоскопия и/или колонофиброскопия с множественной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов,
ФГС,
УЗИ органов брюшной полости.
4. Противовоспалительные препараты: препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды;
иммуносупрессивные препараты: Азатиоприн;
биологические препараты: ингибиторы ФНО-а.
5. Диета (стол № 4 по Певзнеру) предусматривает механическое, термическое и химическое щажение пищеварительного тракта. Питание дробное, 5-6 раз в сутки с некоторым ограничением в рационе доли углеводов и жиров при одновременном увеличении квоты белков.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 205 [K003109]
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, фаза обострения. Хронический гастродуоденит, фаза обострения.
2. Описываемый характер жалоб: поздние, ночные, голодные боли в эпигастральной и пилородуоденальной области свидетельствуют о поражении антрального отдела желудка либо двенадцатиперстной кишки. Тощаковый и ночной характер боли требует исключения язвы, а 99% всех язв у детей и подростков локализуются в двенадцатиперстной кишке. Изжога и отрыжка кислым, склонность к запорам - признаки гиперацидности.
3. Прямые: бактериологический, морфологический, ПЦР кала, зубного налёта; непрямые: уреазный тест (дыхательный, с биоптатом), серологическое исследование (уровень IgA и IgG).
4. Пациенту показана госпитализация в педиатрическое отделение по месту жительства.
5. Стол № 1А по Певзнеру - в период обострения. Диета с ограничением энергетической ценности в основном за счёт углеводов. Механически, химически и термически щадящая.
Стол № 1 по Певзнеру - в период ремиссии. Физиологически полноценная диета с ограничением продуктов, чрезмерно стимулирующих секрецию желудка и 12-перстной кишки, раздражающих слизистую, трудноперевариваемые. Пищу готовят в отварном виде, протёртой. Допускается кусковые рыба и негрубые сорта мяса. Ограничение соли. Исключаются чрезмерно горячие и холодные блюда.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 206 [K003110]
1. Целиакия, симптомная (типичная) форма, активный период (клиническая манифестация).
2. Диагноз «целиакия» установлен на основании: жалоб родителей на отсутствие прибавки в массе, обильный зловонный с жирным блеском стул, увеличение размеров живота, анорексию, данных анамнеза (появление симптомов связано с введением в рацион глютенсодержащих продуктов - овсяной каши), наличия клинико-лабораторных проявлений: дефицит массы, анемический синдром, стеаторея 2 типа, метеоризм.
3. Госпитализация в стационар гастроэнтерологического или педиатрического профиля.
4. Аглиадиновая диета (строгая, пожизненная). Исключаются рожь, пшеница, овес, ячмень и продукты, их содержащие. Разрешаются рис, кукуруза, гречка, пшено.
5. Врач-педиатр участковый должен направить ребёнка к врачу-гастроэнтерологу для дальнейшего наблюдения.
Стандарт наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, определение сроков вакцинации осуществляет врач-педиатр участковый. После установления диагноза в течение первых двух лет ребёнок осматривается - 1 раз в 6 месяцев, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок - 1 раз в год.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 207 [K003111]
1. Первичная лактазная недостаточность.
2. Диагноз установлен на основании: жалоб родителей на неустойчивый стул, отставание в физическом развитии; данных анамнеза (с первых дней жизни у ребёнка частый водянистый стул, иногда с пеной, слизью, зеленью; вскармливание до 2 месяцев грудное, затем в питание добавлена смесь «НАН», после чего стул улучшился; отец ребёнка плохо переносит молоко); наличия клинических проявлений синдрома мальабсорбции, белково-знергетической недостаточности - дефицит массы тела 15%, анемический, диспепсический, умеренный миатонический синдром.
3. Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ);
биохимический анализ крови (о. белок, альбумин, глюкоза, показатели обмена железа);
определение уровня экскреции углеводов с калом;
копрологическое исследование;
водородный дыхательный тест;
анализа кала на микрофлору;
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
консультация врачом-генетиком.
4. Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребёнка на искусственное вскармливание.
Обеспечение ферментации 100 мл молока (в каждое кормление грудным молоком):
«Лактаза Бэби» (1 капсула =7 мг = 700 ед. лактазы), «Лактазар».
Сцедить 20-30 мл молока. Добавить в молоко фермент (от 1 до 4 капсул в зависимости от состояния ребёнка, уровня углеводов в кале). Оставить молоко при комнатной температуре на 10 минут. Дать ребёнку ферментированное молоко. Приложить ребёнка к груди.
5. Вакцинация проводится согласно календарю прививок, но в периоде клиниколабораторной ремиссии, или по эпидемическим показаниям.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 208 [K003113]
1. Острый гломерулонефрит, нефротический синдром.
2. Диагноз поставлен на основании отёчного синдрома (отёки на лице, конечностях, туловище; уменьшение диуреза), мочевого синдрома (массивная протеинурия более 3 г/л, цилиндрурия), воспалительных изменений в ОАК.
3. Биохимическое исследование крови: уровень холестерина (характерно повышение), общий белок (гипопротеинемия), белковые фракции (диспротеинемия за счёт гипоальбуминемии, гипер а2-глобулинемии).
Суточная экскреция белка с мочой (характерна массивная протеинурия).
4. Учитывая острый период заболевания, выраженную клиническую симптоматику (отёчный синдром), воспалительную активность (лейкоцитоз, увеличение СОЭ), массивную протеинурию (до 16,6 г/л в разовой моче), возраст пациента, данному ребёнку показана госпитализация в профильное нефрологическое отделение.
5. Вакцинация детей инактивированными вакцинами и анатоксинами - по индивидуальному графику в период полной клинико-лабораторной ремиссии (обязательное исследование клинического, биохимического анализов крови, общего анализа мочи, суточной протеинурии, оценка функции почек).
Вакцинация «живыми» вакцинами - по эпид. показаниям, после консультации врача-аллерголога-иммунолога (решается индивидуально с учётом прививочного анамнеза, сроков ремиссии).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 209 [K003114]
1. Острый постстрептококковый гломерулонефрит?
2. Диагноз поставлен на основании мочевого синдрома (протеинурия 1 г/л, гематурия), артериальной гипертензии, воспалительных изменений в общем анализе крови, связь появления указанных синдромов с перенесенной скарлатиной.
3. Показана госпитализация в педиатрическое отделение или специализированное нефрологическое отделение стационара, в стационаре проведение:
- биохимическое исследование крови (общий белок, протеинограмма, АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, СРБ,
- титр АСЛО,
- гемостазиограмма,
- суточная экскреция белка с мочой,
- клиренс эндогенного креатинина,
- проба Зимницкого,
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
4. Антибактериальная терапия (защищённые пенициллины или цефалоспорины 2-3 поколения).
Антикоагулянты и дезагреганты (по результатам гемостазиограммы).
Гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов).
5. Врач-педиатр участковый должен направить ребёнка к врачу-нефрологу для проведения дальнейшего наблюдения с целью контроля оценки активности гломерулонефрита, коррекции терапии, оценки функции почек.
Реабилитационные мероприятия по заболеванию осуществляет врач-нефролог.
Врач-педиатр участковый осуществляет выполнение стандарта наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, включая физическое развитие, определение группы здоровья, определение питания, рекомендации по профилактике заболеваний, определение сроков вакцинации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 210 [K003120]
1. Период новорождённости. Физиологическая желтуха. Группа здоровья II.
2. Обоснование диагноза:
- манифестация желтухи на 3 сутки жизни,
- удовлетворительное состояние ребёнка,
- отсутствие гепатомегалии,
- физиологическая окраска мочи и стула,
- преобладание непрямого билирубина,
- группа здоровья II: физиологическая желтуха, отягощённый антенатальный период - у матери анемия, преэклампсия.
3. Патронажи врачом на 14, 21 сутки. Оценка течения данного состояния - оценка степени выраженности, нарастания или угасания желтухи.
Если с конца первой недели и к началу второго патронажа желтуха не будет угасать, необходимо сделать контроль билирубина крови, непрямой его фракции, трансаминаз, ЩФ и принять решение о госпитализации ребёнка.
Если исследуемые показатели не нарастают и/или снижаются, ребёнок продолжает наблюдаться на участке. Необходимо сохранять грудное вскармливание. Назначаются препараты УДХК из расчёта 10-15 мг/кг/сутки, энтеросорбенты до нормализации уровня билирубина.
Если исследуемые показатели нарастают, ребёнок должен быть госпитализирован в отделение патологии новорождённых стационара.
4. Вялость, снижение активности при сосании, снижение спонтанной двигательной активности, отсутствие прибавки в массе тела ежедневно, появление зеленоватого оттенка желтухи, нарастание гепатомегалии, увеличение селезёнки, появление тёмной мочи, светлого или обесцвеченного стула, сохранение желтухи после 14 дня жизни.
5. При нормализации уровня билирубина в 1 месяц - первая вакцинация против гепатита В, затем в 2 месяца и в 7 месяцев.
В 2 и 3 месяца вакцинация против пневмококковой инфекции.
В 3 месяца вакцинация АКДС+полиомиелит.
В 3 месяца вакцинация против гемофильной палочки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 211 [K003122]
1. Период новорождённости. Врождённый гипотиреоз.
2. Диагноз врождённого гипотиреоза поставлен на основании:
- анамнеза - наличие у матери аутоиммунного тиреоидита;
- типичной клинической картины: переношенная беременность, большая масса тела при рождении, снижение рефлексов, отёчное лицо, увеличенный язык, иктеричность кожного покрова, не отпавший пупочный остаток, отёки на тыльных поверхностях кистей и стоп, признаки незрелости, низкий и грубый голос при плаче, мышечная гипотония, глухость сердечных тонов.
3. Для окончательной верификации диагноза требуется срочное гормональное обследование - определение в периферической крови уровня ТТГ и свободного Т4, осмотр врачом-детским эндокринологом, проведение неонатального скрининга в условиях поликлиники.
4. Указанный уровень ТТГ подтверждает Ds: врождённый гипотиреоз. Сразу же после установления диагноза детям с врождённым гипотиреозом должна быть начата заместительная гормональная терапия L-тироксином, с повторным контрольным гормональным обследованием по назначению врача-детского эндокринолога.
5. Совместное с врачом-детским эндокринологом диспансерное наблюдение с целью:
- оценки нервно-психического развития,
- физического развития и динамики роста,
- костного созревания,
- контроля уровня гормонов ТТГ и св. Т4.
Врач-педиатр участковый выполняет полный стандарт наблюдения на педиатрическом участке с комплексной оценкой здоровья, определения сроков вакцинации.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 212 [K003123]
1. Бронхиальная астма, атопическая форма, дебют, обострение.
2. В приёмном отделении: проведение спирографии (ОФВ1) или определение пиковой скорости выдоха для оценки характера нарушения вентиляции и степени тяжести обострения; выполнение рентгенографии ОГК для исключения локальных изменений в лёгких (пневмония, ателектаз), врождённых пороков развития бронхолёгочной системы.
В соматическом отделении или на амбулаторном этапе: обследование для исключения глистной инвазии; ЭКГ, ЭХО-КГ для исключения врождённых пороков сердечно-сосудистой системы; осмотр врачом-оториноларингологом для исключения анатомических причин нарушения проходимости верхних дыхательных путей; консультация врача-аллерголога-иммунолога для проведения обследования (определение специфических иммуноглобулинов Е, кожные пробы вне обострения для уточнения причинно значимого аллергена) и определения объёма базисной терапии.
3. Диагноз «атопическая бронхиальная астма в стадии обострения» установлен на основании данных анамнеза (редкие респираторные заболевания; респираторные нарушения возникли в данное время после контакта с аллергеном, наличие поллиноза у матери), данных клинического осмотра (возраст ребёнка на момент дебюта синдрома бронхиальной обструкции, вероятно исключающий наличие врождённых наследственных заболеваний в качестве причинного фактора; физическое развитие соответствует возрасту, что вероятно исключает наличие хронических респираторных заболеваний, сопровождающихся гипоксией; отсутствие катаральных явлений, острое ухудшение состояния, обусловленное обструкцией дыхательных путей - шумное, свистящее дыхание, сухие хрипы на выдохе, коробочный перкуторный звук, двусторонний характер поражения; наличие признаков дыхательной недостаточности - беспокойство ребёнка, тахикардия, тахипноэ, снижение сатурации, положение ортопноэ, симметричное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), данных лабораторного обследования (отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, эозинофилия).
4. Титруемая кислородотерапия для устранения гипоксемии с контролем сатурации (целевые значения - более 94-98%).
Бронходилятация с помощью бронхолитиков - первая цель терапии обострений: Сальбутамол (Венталин) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер.
Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отёка
слизистой/подслизистой: Будесонид 1000 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер.
5. Оценка эффективности бронхолитической терапии проводится через 20 минут: уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более.
Показаниями к госпитализации в данном случае являются: отсутствие или недостаточный эффект после первой ингаляции бронхолитика; ухудшение состояния пациента (нарастание симптомов дыхательной недостаточности, снижение сатурации); отсутствие возможности продолжения плановой терапии дома.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 213 [K003126]
1. Острый нефритический синдром (постстрептококковый гломерулонефрит), период начальных проявлений.
2. Определение уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О характерно повышение), С3 фракции комплемента (характерно снижение), посев на микрофлору из зева и носа, возможен высев в-гемолитического стрептококка группы А (Streptococcus pyogenes). Оценка почечных функций в динамике с определением скорости клубочковой фильтрации (возможно снижение). Исследование морфологии эритроцитов в моче для дифференцирования ренальной (гломерулярной) и экстраренальной гематурии. Используют световую или фазово-контрастную микроскопию (ФКМ). Наличие дисморфных эритроцитов в количестве более 50% характерно для гломерулярной гематурии.
В дальнейшем при рецидивировании экстраренальной и ренальной клинической симптоматики в сочетании со снижением функции почек решается вопрос о проведении нефробиопсии.
3. Диагноз «постстрептококковый гломерулонефрит» поставлен на основании данных анамнеза: 2 недели назад перенёс ангину с повышением температуры до 39°С, лечился Амоксициллином; сочетания: экстраренальных синдромов: умеренно выраженный отёчный синдром, интоксикация, артериальная гипертензия, и ренальных симптомов: значительная гематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия. Процесс предположительно острый, так как по условию задачи нет указаний на то, что подобная симптоматика отмечена не впервые, но есть связь с перенесённым инфекционным заболеванием (ангина).
4. Диета:
- с ограничением потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период
болезни, особенно при быстром нарастании отёков, олигурии и АГ. Объём
жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учётом
внепочечных потерь, приём жидкости не должен превышать диуреза более, чем
на 200 мл.
- с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60
мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее
2-4 недель).
5. Нарушение функции почек (с и без уменьшения количества выделяемой мочи).
Сохраняющаяся/нарастающая артериальная гипертензия.
Признаки сердечной недостаточности.
Нефротический синдром.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 214 [K003127]
1. Инфекция мочевых путей без установленной локализации (предположительно, острый пиелонефрит).
2. Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам до начала антибактериальной терапии для коррекции назначений по результатам выявленной чувствительности, для уточнения сохранности функции почек и бактериального воспаления - биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, калий, кальций, КОС, СРБ, ПКТ; биохимическое исследование мочи: оксалаты, нитраты, титруемые кислоты мочи; анализ мочи по Зимницкому. УЗИ почек и мочевого пузыря.
В стадию ремиссии для выявления ПМР и определения его степени, а также для выявления уретероцеле, дивертикула и клапана задней уретры - микционная цистография.
Статическая и динамическая нефросцинтиграфия через 6 месяцев после первого эпизода.
Экскреторная урография после исключения ПМР.
3. Диагноз поставлен на основании сочетания экстраренальных синдромов: интоксикация, болевой абдоминальный синдром, и ренальных синдромов: бактериурия и лейкоцитурия, которые подтверждены лабораторными данными, свидетельствующими о бактериальном воспалении: лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, значительное увеличение СОЭ. Об остроте процесса можно думать в связи с тем, что по условию задачи нет данных о том, что подобный эпизод был когда-либо отмечен у ребёнка.
4. Безотлагательное назначение препаратов первой линии: Амоксициллин + Клавулановая кислота 60 мг/кг/сут, длительность 14 дней. После получения результата посева мочи на микрофлору и чувствительность к антибактериальным препаратам провести коррекцию терапии (при необходимости).
5. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса 2 степени является показанием к назначению профилактического курса антибактериальной терапии: Фуразидин 1 мг/кг на ночь или Ко-тримоксазол 2 мг/кг на ночь однократно 3 месяца.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 215 [K003130]
1. Острый бронхит, синдром бронхиальной обструкции (вероятно, гриппозной этиологии).
Диагноз установлен на основании данных анамнеза: второй день течения заболевания, признаки поражения респираторного тракта (кашель, насморк), указание на вероятность заражения гриппом; данных клинического осмотра: наличие признаков респираторной вирусной инфекции и проявлений синдрома бронхиальной обструкции (сухие свистящие и единичные влажные хрипы по всем лёгочным полям на фоне удлинённого выдоха), отсутствие симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности; данных лабораторного исследования: отсутствие воспалительных изменений в ОАК.
2. При гриппе в первые 24-48 час оправдано применение Осельтамивира (Тамифлю) внутрь 2-4 мг/кг в течение 5 дней.
Для купирования бронхообструкции: Сальбутамол (Венталин) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер.
Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отёка
слизистой/подслизистой при сохранении респираторного дистресса: Будесонид 500 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер 2 раза в день. При рефрактерном респираторном дистрессе - Преднизолон в/м, в/в 1,5-2 мг/кг.
Парацетамол 15мг/кг (Ибупрофен 7-10 мг/кг) при повышении температуры тела выше 38,5-39 °С.
Туалет носа.
Муколитики (Амброксол) через рот или в ингаляциях.
3. Необходимо выполнить ОАК (ожидаемый результат - нейтрофильный лейкоцитоз выше 15^х109/л).
4. Препаратом первого выбора является Амоксициллин 50-60 мг/кг в 3 приёма через рот в виде суспензии. Эффективность антибактериального препарат оценивается через 48-72 часа от начала приёма по уменьшению проявлений интоксикации, снижению температуры тела, уменьшению лейкоцитоза.
5. К специфическим методам профилактики респираторных инфекций у детей относится вакцинация против гриппа (Гриппол+, Ваксигрип и др.), против гемофильной инфекции (Акт-хиб), против пневмококковой инфекции (Превенар-13).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 216 [K003131]
1. ВУИ. Токсоплазмоз. Менингоэнцефалит. Гипертензионно-гидроцефальный синдром. Гепатит.
2. Серологическое обследование крови матери и ребёнка на титр антител к внутриутробным инфекциям (ИФА) или ПЦР для идентификации возбудителя инфекции.
Спинномозговая пункция для выявления воспалительных изменений в ликворе в результате поражения мозговых оболочек и вещества головного мозга.
УЗИ органов брюшной полости для выявления возможной патологии.
ЭКГ и Эхо-КГ для выявления эмбриопатий со стороны сердечно-сосудистой системы.
Консультация врача-офтальмолога и врача-невролога, так как для токсоплазмоза характерно поражение глаз и головного мозга.
3. Диагноз ВУИ (токсоплазмоз, менингоэнцефалит, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гепатит) установлен на основании данных анамнеза (в 30 недель гестации мать перенесла заболевание, сопровождающееся недомоганием, повышением температуры тела, увеличением лимфоузлов, положительными данными ИФА к токсоплазме), данных клинического осмотра (субфебрилитет, неврологическая симптоматика в виде беспокойства ребёнка, судорог, развития гипертензионно-гидроцефального синдрома, нарастающая желтуха, гепатоспленомегалия), данных лабораторного обследования (наличие воспалительных изменений в анализе крови, анемия, тромбоцитопения, повышение уровня прямого билирубина и трансаминаз, СРБ, выявление при НСГ гидроцефалии и кальцинатов).
4. Лечение токсоплазмоза у новорождённого с учётом активности воспалительного процесса: Пириметамин 1 мг/кг/сутки (на 2 приёма) 5 дней + Сульфасалазин 50-100 мг/кг/сутки (в 3-4 приёма) 7 дней. При непереносимости сульфаниламидов возможно назначение Клиндамицина по 10-40 мг/кг/сутки в 3 введения. Проводят 3 курса с интервалами 7-14 дней + Фолиевая кислота 1-5 мг 1 раз в 3 дня всего курса лечения с целью устранения побочных действий антифолатов.
5. Цитомегаловирусная инфекция, врождённая краснуха, листериоз.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 217 [K003138]
1. Острый бронхит, бронхообструктивный синдром.
2. Диагноз установлен на основании:
жалоб больного на приступообразный малопродуктивный кашель, температуру, затруднённое, шумное дыхание;
данных анамнеза: ребёнок болен 3 дня (заболевание началось с признаками острой респираторной инфекции, затем присоединилась одышка);
при осмотре выявлена клиника бронхообструктивного синдрома (малопродуктивный приступообразый кашель, одышка экспираторного характера до 45 в минуту, коробочный звук при перкуссии, сухие свистящие и влажные различного калибра хрипы по всем полям);
в ОАК выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография органов грудной клетки.
Плетизмография.
4. Ребёнку необходимо назначить короткодействующие бронхолитики Фенотерол/Ипратропия бромид. Выбор препарата из этой группы основан на их бронхолитическом эффекте, минимальной кардиотоксичности в связи с рациональной комбинацией препаратов за счёт потенцирования бронхолитического действия и уменьшения разовой дозировки. Препарат назначается преимущественно в ингаляционной форме через компрессорный небулайзер в стартовой дозе 10 капель в разведении с 3 мл физраствора. После проведения ингаляции необходимо через 20 минут оценить эффективность терапии по появлению продуктивного кашля и уменьшения или купирования одышки. При неэффективности повторить ингаляции ещё дважды с интервалом 20 минут.
Если эффекта от ингаляционной терапии бронхолитиками нет, то необходимо назначить ИГКС (Будесонид) в суспензии через небулайзер в дозе 250 мкг 2 раза в день. Препарат назначается с противоспалительной целью.
Учитывая наличие интоксикации, лейкоцитоз 19 тыс. с нейтрофильным сдвигом и увеличение СОЭ, необходимо назначить антибиотики из группы макролидов -Джосамицин через рот в дозе 250 мг 2 раза в день (мама ребёнка не переносит в -лактамные антибиотики).
5. Перевести комбинированный короткодействующий бронхолитик в 3-кратный режим с интервалом 8 часов на 5-7 дней. При появлении продуктивного кашля добавить муколитические препараты (Амброксол в дозе 25 кап 2-3 раза в день через рот). Проведение вибрационного массажа и постурального дренажа (при отсутствии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы) 3 раза в день.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 218 [K003139]
1. Хронический бронхит, обострение.
2. Диагноз «хронический бронхит, обострение» установлен на основании: жалоб больного на продуктивный кашель с мокротой, преимущественно в утренние часы, температуру, одышку; данных анамнеза: ребёнок состоит на учёте у врача-пульмонолога с диагнозом «хронический бронхит»; при осмотре выявлены: продуктивный кашель с большим количеством мокроты, одышка смешанного характера до 42 в минуту, обильные влажные, преимущественно, средне-пузырчатые хрипы слева в нижних отделах. В ОАК выявлен лейкоцитоз с умеренным нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ.
Рентгенологически - слева в нижней доле - усиление и деформация лёгочного рисунка.
3. Пациенту рекомендовано:
- микробиологическое исследование мокроты и чувствительность к антибиотикам;
- проведение спирографии для оценки функции лёгких;
- проведение бронхоскопии с целью выявления характера эндобронхита и высева микрофлоры;
- иммунограмма с определением классов иммуноглобулинов, с целью выявления иммунодефицитных состояний;
- диаскин тест и консультация врача-фтизиатра.
4. Ребёнку необходимо назначить Цефтриаксон, препарат из группы цефалоспоринов 3 поколения, так как ребёнок получал без эффекта Амоксициллин/Клавуланат через рот в течение 3 суток.
5. Продолжить принимать Цефтриаксон до 14 дней. Так как при обострении хронической бронхолёгочной патологии эффективный антибактериальный препарат должен назначаться не менее 14 дней.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 219 [K003140]
1. Острая ревматическая лихорадка (предположительно): кардит.
Показанием к экстренной госпитализации в данном случае является наличие признаков недостаточности кровообращения у ребёнка с клиническими проявлениями кардита.
2. Общий анализ крови (признаки воспалительной активности); общий анализ мочи (исключение мочевого синдрома); биохимический анализ крови: СРБ, протеинограмма (признаки воспалительной активности); КФК-МВ (маркер цитолиза кардиомиоцитов); дополнительно АСТ, АЛТ - оценка состояния печени, креатинин, мочевина - оценка функции почек).
Серологическое исследование: титр антител к стрептолизину «О».
Бактериологическое исследование мазка из зева для выявления в—гемолитического стрептококка группы А (БГСА).
Электрокардиография для уточнения характера нарушений сердечного ритма и проводимости.
Эхокардиография для диагностики клапанной патологии сердца, оценки дилятации полостей и сократительной функции миокарда, выявления перикардита.
3. С учётом данных дополнительного исследования уточнённый диагноз «острая ревматическая лихорадка: кардит (вальвулит митрального клапана с дисфункцией клапан - регургитацией 2 степени, миокардит), Н I».
Диагноз «острая ревматическая лихорадка» установлен на основании одного большого и как минимум двух малых критериев Киселя-Джонса-Нестерова в сочетании с подтверждением недавно перенесенной инфекции стрептококками группы А (позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева и повышенный титр противострептококковых антител).
Большой критерий - кардит (ревматический вальвулит митрального клапана) заподозрен клинически на основании данных аускультации по дующему связанному с I тоном систолическому шуму апикальной локализации (митральная регургитация), верифицирован при эхокардиографии утолщением и краевым фиброзом створок митрального клапана, признаками клапанной дисфункции - митральной регургитации. На поражение миокарда по типу «миокардита» указывают ослабленный верхушечный толчок при пальпации и расширение границ относительной сердечной тупости влево при перкуссии, приглушённые тоны сердца и снижение интенсивности I тона на верхушке при аускультации, по данным эхокардиографии - дилятация полости левого желудочка в систолу и в диастолу, умеренное снижение фракции выброса. Недостаточность кровообращения соответствует I степени - сердцебиение и одышка появляются при выполнении физической нагрузки и отсутствуют в покое.
Малые критерии представлены клиническими проявлениями - артралгия, лихорадка, лабораторными данными - повышенные острофазовые белки и СОЭ, удлинением интервала PQ на ЭКГ.
4. Немедикаментозное лечение. Пациенту с признаками недостаточности кровообращения, обусловленными активным ревматическим кардитом, показано соблюдение постельного режима на протяжении 2-3 недель после начала болезни с лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой без усилия до разрешения острой фазы, то есть до нормализации лабораторных, ЭКГ- и ЭХОКГ-изменений, так как физическая нагрузка способствует усилению воспаления; полноценное рациональное питание с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, белков, про- и пребиотиков, ограничением поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста); питьевой режим контролируется диурезом - объём выпитого ребёнком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки.
Медикаментозное лечение ОРЛ включает в себя этиотропную и противовоспалительную терапию. Бензилпенициллин по 500 000 4 раза в сутки
внутримышечно в течение 10 дней. В дальнейшем переходят на применение пенициллинов пролонгированного действия в режиме вторичной профилактики.
С противовоспалительной целью рекомендуются нестероидные
противовоспалительные препараты (НПВС), учитывая умеренную степень активности воспаления. Препарат выбора - Диклофенак натрия по 25 мг 3 раза в сутки под контролем показателей воспалительной активности (как правило, не менее 1 месяца в указанной дозе, затем с постепенным снижением дозы - еще в течение двух месяцев).
5. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»). Основное лекарственное средство, применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - Бензатина бензилпенициллин внутримышечно 2,4 млн ЕД (взрослым и подросткам) 1 раз в 3 недели.
Необходим контроль показателей воспалительной активности, состояния гемодинамики и выраженности клапанной патологии сердца.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 220 [K003141]
1. Острая аллергическая крапивница.
2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании:
жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела и нижних конечностей, появившиеся после употребления в пищу морепродуктов;
данных анамнеза жизни: у ребёнка были проявления атопического дерматита на белок коровьего молока;
в семейном анамнезе: у бабушки по линии мамы - бронхиальная астма. Мама не переносит Пенициллин;
данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чётко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи.
3. Аллергопробы.
4. Ребёнку необходимо назначить Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных).
Гипоаллергенная диета: исключить рыбу и морепродукты, цитрусовые, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.
5. Ребёнка оставляют под наблюдением на 48 часов. Обучают родителей гипоаллергенной диете. Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности - через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 221 [K003142]
1. Отёк Квинке. Острая аллергическая крапивница.
2. Диагноз «аллергическая крапивница» установлен на основании:
жалоб больного на зудящие высыпания по типу крапивницы в области тела, отёки век, кистей рук и стоп, появившиеся после употребления в пищу цитрусовых;
данных анамнеза жизни: у ребёнка были проявления крапивницы на шоколад и лекарственные препараты;
данных семейного анамнеза: мамы - аллергический ринит и экзема на стиральные порошки;
данных клинического обследования: сыпь по типу эритематозных волдырей красного цвета размером от нескольких 5 до 10 сантиметров в диаметре, чётко ограниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Отёчность век, кистей рук и стоп.
3. Аллергопробы в период ремиссии
4. Ребёнку необходимо назначить Преднизолон в дозе 1-2 мг/кг парентерально, но не более 60 мг в сутки, без учёта суточного ритма на 5-7 дней в связи с тяжёлой острой аллергической реакцией и профилактикой анафилаксии.
Для защиты слизистой желудка - блокаторы протонной помпы - Омепразол в дозе 20 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки, Цетиризин в дозе 10 мг (1 таблетка) 1 раз в день на 14 дней. Препарат из группы антигистаминных препаратов II поколения (неседативных).
Гипоаллергенная диета: исключить цитрусовые, рыбу и морепродукты, шоколад, мед, орехи, сою, молоко, яйцо, красного цвета фрукты, овощи, ягоды.
5. Ребёнка оставляют под наблюдением на 5 дней. Обучают родителей и ребёнка гипоаллергенной диете и обстановке.
Преднизолон отменяют через 5 дней полностью.
Цитиризин оставляют на 14 недели. При неэффективности - через 14 дней удваивают дозу Цитиризина до 1 месяца.
Консультация и наблюдение у врача-аллерголога-иммунолога.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 222 [K003144]
Системная красная волчанка, подострое течение, активность умеренная (II степень). Люпус-нефрит, без нефротического синдрома. Анемия средней тяжести, смешанного генеза.
Симптоматическая тромбоцитопения (петехиально-экхимозный/микроциркуляторный тип кровоточивости, включающий кожно-геморрагический синдром в виде петехий и экхимозов, кровотечение из зоны микроциркуляции - носовое кровотечение и снижение количества тромбоцитов в периферическом анализе крови до 48,5*109/л). Волчаночный нефрит (по классификации ВОЗ) тип II В (мезангиальный гломерулонефрит): протеинурия менее 1 г/сут, микрогематурия 30-40 в поле зрения.
Активность умеренная (II степени): лихорадка субфебрильная, полиартрит, дерматит, нефрит без нефротического синдрома и нарушения функции почек; положительный антинуклеарный фактор, ускоренная СОЭ в пределах от 25 до 45 мм/ч.
Клинические проявления соответствуют подострому характеру течения (начало постепенное, более поздняя генерализация процесса).
3. Пациенту рекомендовано:
- иммунологические исследования с целью определения характерного для СКВ спектра аутоантител - антитела (АТ) к ДНК, антифосфолипидные АТ (к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт, АТ к в2- гликопротеину-I), LE-клетки;
- уровень СН50 и его компонентов С3 и С4, дополнительно определяющих активность волчаночного нефрита;
- осмотр глазного дна с целью диагностики поражения органа зрения (отёк, кровоизлияние в области диска зрительного нерва, ангиоретинопатия и т.д.), биопсия почек для определения типа поражения почек (6 типов согласно классификации ВОЗ), электрофорез белков крови (для оценки состояния белкового обмена и наличия признаков гуморальной активности), клиренс по эндогенному креатинину для определения скорости клубочковой фильтрации, пр. Зимницкого и суточная потеря белка с мочой;
- УЗИ и рентгенологическое исследование суставов (определение стадии по Штейнброкеру);
- мочевина, креатинин, калий, кальций крови для исключения почечной недостаточности, ЭХО-КГ с целью диагностики поражения сердца (перикардит, миокардит, эндокардит);
- ФГДС (для исключения эзофагита, гастрита, дуоденита);
- консультация врача-невролога для диагностики степени поражения нервной системы.
4. Учитывая умеренную активность заболевания, следует назначить Преднизолон в дозе 0,7-1,0 мг/кг в сутки.
5. Показаниями для терапии Циклоспорином являются:
-стероидорезистентный или стероидозависимый нефротический синдром, V тип или мембранозный волчаночный нефрит;
-анемия, тромбоцитопения, полисерозит рефрактерный с глюкокортикоидной терапии, поражение кожи. Доза Циклоспорина через рот составляет от 2,0 до 5 мг/ кг в сутки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 223 [K003146]
1. Пневмония внебольничная правосторонняя, вероятно пневмококковой этиологии, неосложненная, ДН 2 степени.
2. Диагноз «пневмонии» поставлен на основании наличия синдрома интоксикации (фебрильная лихорадка, вялость, отказ от еды, негативизм при осмотре, тахикардия, адекватная степени лихорадки, приглушенность сердечных тонов, увеличение печени);
синдрома дыхательной недостаточности (смешанная одышка, кашель, тахипноэ до 60 в минуту, напряжение крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания);
синдрома локальных изменений лёгочной ткани (укорочение перкуторного звука и аускультативно - ослабление дыхания справа в подлопаточной области);
наличие признаков гуморальной активности, свидетельствующей о бактериальной инфекции - нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоциты увеличены до 17,5*10⁹/л, нейтрофилы - до 74%) и ускоренная СОЭ до 28 мм/ч. Наиболее вероятна - пневмококковая этиология, с учётом возраста ребёнка (старше 6 месяцев, но младше 6 лет), анамнеза (ребёнок домашний, не посещает детские дошкольные учреждения (ДДУ)) и срокам возникновения - пневмония внебольничная.
Выставлена II степень дыхательной недостаточности на основании следующих клинических симптомов:
вялость, одышка и тахикардия в покое, цианоз носогубного треугольника, напряжение крыльев носа, втяжение межреберных промежутков при дыхании. Дополнительно следует уточнить PaO2 (мм рт.ст.) и SaO2 (%).
3. Дополнительное обследование: биохимия крови - КЩС с оценкой PaO2 (мм рт.ст.) и SaO2 (%), электролиты, АСТ и АЛТ, креатинин, мочевина; посев крови; АД, оценка ЧД, частоты пульса, объёма диуреза; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, при анализе рентгенограммы оценивают - локализацию, размеры и распространенность инфильтрации в лёгких, наличие или отсутствие плеврального выпота и деструкции паренхимы лёгких, по показаниям - прокальцитониновый тест, КТ лёгких, ЭКГ.
4. Учитывая отсутствие осложнений и отягощающих течение пневмонии модифицирующих факторов, препаратом выбора является Амоксициллин в дозе 45-50 мг/кг/сут.
5. Отсутствие клинического эффекта в течении 36-72 часов, сохранение лихорадки более 38°С и/или ухудшение состояния ребёнка, нарастание изменений со стороны лёгких или в плевральной полости.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 224 [K003148]
1. Основной диагноз: «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК), клинико-эндоскопическая стадия II (начало эпителизации язвенного дефекта передней стенки ДПК), хеликобактер-положительная, хронический поверхностный гастрит, тип В, с повышенной кислотообразующей функцией, дуоденит, период обострения».
Анемия лёгкая, гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая.
2. Диагноз «язвенной болезни ДПК» выставлен на основании болевого абдоминального синдрома (наличие жалоб на боли в гастродуоденальной зоне в течении последних 3 месяцев, пальпаторных данных), отягощённой наследственности по язвенной болезни, результатов ФГДС. Стадия язвенной болезни установлена на основании наличия болевого абдоминального синдрома и язвенного дефекта передней стенки ДПК, покрытого фибрином без признаков кровотечения.
Диагноз «гастрита» и «дуоденита» установлен на основании болевого абдоминального синдрома с типичной локализацией в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, синдрома гастральной диспепсии (изжога, отрыжка кислым), астено-вегетативного синдрома (симптомы ваготонии в виде артериальной гипотонии, головных болей и склонности к брадикардии), эндоскопических данных (гиперемия и отёчность слизистой всех отделов желудка и ДПК); тип «В» гастрита установлен на основании положительного уреазного теста; о повышенной кислотообразующей функции свидетельствует синдром гиперацидизма (голодные боли, изжога, отрыжка кислым, «мойнингановский» ритм боли: боль - приём пищи - облегчение).
Сопутствующая анемия лёгкая, согласно уровню гемоглобина; гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая, на фоне скрытого оккультного кровотечения из язвенного дефекта.
3. Дополнительно рекомендовано: цитогистологическое исследования биоптата слизистой оболочки желудка и ДПК, язвенного дефекта; оценка копрограммы и анализ кала на скрытую кровь - для диагностики скрытого оккультного кровотечения из язвенного дефекта, биохимия крови - холестерин, сывороточное железо (трансферрин, железосвязывающая способность сыворотки, сывороточный ферритин) для уточнения генеза анемии.
4. Косвенными или дополнительными эндоскопическими признаками НР-инфекции, по результатам ФГДС, являются:
умеренное количество желчи в желудке, изменения рельефа слизистой желудка, гиперплазия слизистой желудка и ДПК, моторно-двигательные нарушения (дуодено-гастральный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит).
5. Существуют два основных направления в терапии язвенной болезни - это эрадикация и борьба с гиперацидизмом. В схеме первой линии эрадикации с целью купирования гиперацидизма необходимо назначение антисекреторного препарата (приоритетными в детском и подростковом возрасте являются препараты группы блокаторов протонной помпы), дополнительно - цитопротекторы (препараты висмута 213
трикалия дицитрата), и антибактериальной терапии (полусинтетические пенициллины и/или Кларитромицин + Нифурател или Фуразолидон) в возрастных дозировках, способ введения - пероральный, длительность антибактериальной терапии не менее 7 дней. Коррекция терапии по результатам биопсии (в течение 10 дней); длительность антисекреторной и цитопротекторной - не менее 2-х недель.
Учитывая, что в настоящее время растёт удельный вес штаммов Н. Pylori (НР), резистентных к метронидазолу, данный препарат исключен из эрадикационных схем лечения хеликобактериоза (заменён на Фуразолидон или Макмирор).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 225 [K003152]
1. Ребёнок имеет риск развития пороков мочевой системы, так как отягощена в этом плане наследственность: у бабушки - нефроптоз, у матери - профессиональная вредность, отягощённый акушерский анамнез, гестоз, угроза прерывания в первом триместре беременности, вредные привычки у обоих родителей.
В пользу вероятности у ребёнка пороков развития мочевой системы наличие более пяти стигм дисэмбриогенеза (оттопыренные и асимметричные ушные раковины, приросшая мочка уха, гипертелоризм глаз, сосков, эпикант, клинодактилия);
- пиелонефрита, в пользу чего наличие пиелонефрита у матери, перенесённая ребёнком кишечная инфекция и функциональные нарушения со стороны кишечника (запоры).
2. Хронический вторичный пиелонефрит (предположительно на фоне ПМР), стадия обострения, 3 ст. активности.
3. Диагноз «пиелонефрит» установлен на основании наличия: интоксикации (фебрильная лихорадка 5 дней без катаральных явлений, недомогание, снижение аппетита), болевого синдрома (боли в животе) и мочевого синдрома (лейкоцитурия в общем анализе мочи), нейтрофильного лейкоцитоза в анализе крови.
Диагноз «обструктивный пиелонефрит, двухсторонний ПМР» установлен на основании наличия по данным УЗИ почек расширения ЧЛС с обеих сторон, наиболее частая причины которого у детей первых 5 лет жизни - ПМР. Хроническое течение пиелонефрита определено по наличию в течение года синдрома хронической интоксикации (эпизоды субфебрилитета без катаральных явлений, сниженный аппетит, дефицит массы тела). В пользу активности 3 пиелонефрита снижение аппетита, вялость, фебрильная лихорадка в течение 5 дней. О снижении способности почек к осмотическому концентрированию можно судить по наличию гипостенурии (уд. вес - 1010-1013) в пр. Зимницкого.
4. Рекомендован план обследования:
Для подтверждения наличия микробно-воспалительного процесса - посев мочи на флору, морфология мочевого осадка.
У ребёнка с пиелонефритом должна быть диагностически значимая бактериурия
(наличие в моче, полученной из средней струи Е coli 104 -105 или любое количество колоний микроорганизмов в мл мочи при высеве протея, клебсиеллы, синегнойной палочки), нейтрофильная лейкоцитурия.
Определение чувствительности выделенной флоры к антибиотикам и уросептикам. Это исследование необходимо для выбора антибактериальной терапии.
Для определения степени поражения тубулоинтерстициальной ткани почек: суточная протеинурия.
У больных с пиелонефритом протеинурия 200-400 мг/сутки.
Для оценки функции почек: исследование титруемой кислотности, экскреции аммиака в утренней моче, пр. Зимницкого, определение осмолярности мочи, КФ по Шварцу, определение в крови креатинина, мочевины. Больным пиелонефритом свойственно снижение функции канальцев (снижение аммонио-ацидогенеза, гипо-изостенурия, снижение осмолярности мочи) при сохранных КФ и гомеостазе.
УЗИ исследование мочевой системы - для определения размеры почек, их положение, выявления расширение, деформацию ЧЛС и мочеточника, ПМР.
Цистоуретерография при тугом наполнении мочевого пузыря и в момент микции для визуализации и оценки степени выраженности ПМР. Необходимость цистоуретерографии у ребёнка с расширением по данным УЗИ ЧЛС обусловлена высокой частотой у детей этого возраста ПМР. У данного больного данные УЗИ, цистоуретерографии подтвердят наличие ПМР 3-5 степени.
Статическая нефросцинтиграфия для визуализации очагов сморщивания, вероятность наличия которых велика при высоком (IV и V степень) ПМР.
Ультразвуковая доплерография сосудов почек для оценки кровоснабжения почек, сосудистой архитектоники, почечной перфузии, скорости кровотока и величины сопротивления в почечных сосудах. У больных с хроническим пиелонефритом могут быть нарушены кровоснабжение, сосудистая архитектоника, снижена почечная перфузия, повышено сопротивление в почечных сосудах.
5. В качестве стартовой эмпирической терапии больной могут быть назначены защищённые аминопенициллины (Аугментин, Амоксиклав, Флемоклав).
Стартовая антибактериальная терапия является эмпирической и основана на знании преобладающих уропатогенов у детей с пиелонефритом (Е. coli) и предполагаемой антибактериальной чувствительности микрофлоры. В настоящее время терапию пиелонефрита рекомендовано начинать с Амоксициллина или защищённых аминопенициллинов. Амоксициллин девочка уже получала, и флора может быть к нему резистентна.
Антибактериальную терапию можно считать эффективной, если клиническое улучшение наступает на 1-2 сутки, бактериурия ликвидируется через 24-48 часов, лейкоцитурия уменьшается на 2-3 сутки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 226 [K003153]
1. Идиопатический нефротический синдром (нефротический синдром с минимальными изменениями - НСМИ).
Анасарка, протеинурия 6,6 г/л позволяет предполагать наличие нефротического синдрома (НС), у детей дошкольного возраста наиболее частая причина НС без синдрома артериальной гипертонии - НСМИ. В пользу диагноза - атопическое заболевание (поллиноз) в анамнезе, отсутствие синдрома артериальной гипертонии и гематурии.
2. Рекомендован следующий план дополнительного обследования: Для
верификации нефротического синдрома: суточная потеря белка в мг/кг или мг/м², уровень общего белка и альбуминов в г/л, липидный профиль (общий холестерин, триглицериды, ЛПВП, ЛПНП).
Пр. Нечипоренко для выявления скрытой гематурии. Контроль АД, глазное дно для исключения синдрома артериальной гипертонии.
Для выявления гуморальной активности: общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами, альфа2-глобулины, -глобулины, -глобулины, фибриноген.
Для выявления гиперкоагуляции: АПТВ, тромбоциты, фибриноген, РФМК, МНО.
Для оценки функции почек: пр. Зимницкого, креатинин, мочевина крови, калий, натрий, кальций, фосфор крови.
У больного с НСМИ должен быть полный нефротический синдром (отёки по типу аносарки, протеинурия 1000 мг/м²/сутки и более или 50 мг/кг/сутки и более, гипопротеинемия за счёт гипоальбуминемии 25 г/л и ниже, нарушения липидного обмена - гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, повышение ЛПНП и снижение ЛПВП), без гематурии и синдрома артериальной гипертонии, характерно ускорение СОЭ, увеличение альфа2-глобулины, -глобулинов, низкие показатели гамма-глобулинов. При гипоальбуминемии ниже 20 г/л могут быть признаки гиперкоагуляции (угроза тромбозов), в пользу чего гипертромбоцитоз более 400*109/л, гиперфибриногенемия более 6 г/л, укорочение АПТВ и МНО, увеличение РФМК. Функция почек длительно остаётся сохранной (нет гипостенурии, азотемии, снижения КФ).
3. При манифестации идиопатического нефротического синдрома показано назначение стандартной глюкокортикоидной терапии (СГКТ) - Преднизолон 2 мг/кг/сутки или 60 мг/м2 ежедневно 4-6-8 недель, далее 1,5 мг/кг/48 часов 6 недель с последующим снижением по 5 мг каждую неделю до отмены в течение 1-2 месяцев.
4. Нефротический синдром может оказаться:
Стероидчувствителен: развитие полной клинико-лабораторная ремиссии
заболевания при приёме Преднизолона 2мг/кг/сутки или 60мг/м2/сутки в течение 6-8 недель СГКТ.
Стероидзависимым: рецидив НС при снижении дозы Преднизолона или в течение 2 недель после его отмены. Рецидивирующим редко или часто (более 2 рецидивов за 216
полгода или более 4 рецидивов в течение года).
Стероидрезистентным: ремиссия не получена после 6- 8 недельного курса
Преднизолона 2мг/кг/сутки.
У данного (НСМИ) больного НС должен быть стероидчувствителен, но может рецидивировать или быть стероидзависимым.
5. Биопсия почек показана больным с стероидчувствительным, часто рецидивирующим НС, стероидзависимым НС, стероидрезистентным НС.
Цель проведения пункционной биопсии почек - определение морфологического варианта ГН для выбора иммуносупрессивной терапии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 227 [K003154]
1. Острый нефритический синдром (постстрептококковый гломерулонефрит).
2. В пользу нефритического синдрома: периферические отёки; синдром артериальной гипертонии - головная боль, носовое кровотечение, усиление 2 тона на аорте, АД - 130/80 мм рт.ст., макрогематурия.
Диагноз «острый постстрептококковый гломерулонефрит» установлен на основании наличия типичной триады (нефритического синдрома, предшествующий заболеванию стрептококковой инфекции (лакунарная ангина), интервала между инфекцией и гломерулонефритом в 2 недели) и гуморальной активности (ускорение СОЭ -25 мм/час).
3. Показано следующее дополнительное обследование: суточная протеинурия для оценки степени тяжести протеинурии, для контроля системы коагуляции - число тромбоцитов, фибриноген, АПТВ, РФМК, для оценки функции почек - суточный диурез, мочевина, креатинин, калий, натрий крови в динамике. УЗИ почек для оценки размеров, состояния паренхимы почек. Для подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции - определение а/т к внутриклеточным продуктам стрептококка (АСЛ-О, антистрептогиалуронидазе, антистрептокиназе). Посев с миндалин на стрептококк.
У больного с острым постстрептококковым гломерулонефритом: суточная протеинурия до 1-2 г/сутки, не достигает нефротического уровня (1000 мг/м²/сутки), характерно - снижение С3-фракции комплемента, у некоторых больных и С4-фракции комплемента, могут быть признаки гиперкоагуляции (гипертромбоцитоз, гиперфибриногенемия, укорочение АПТВ, повышение РФМК), положительные результаты посевов на стрептококк группы А, наличие антистрептококковых антител. По данным УЗИ характерны - небольшое увеличение почек в размерах, нарушение дифференцировки слоёв паренхимы, умеренное повышение эхогенности паренхимы, чашечно-лоханочная система без деформации. В острую фазу заболевания за счёт уменьшения числа функционирующих нефронов, снижения клубочковой фильтрации транзиторно снижается функция почек с развитием олигурии (менее 10-15 мл/кг/сутки), нарушением гомеостаза - повышение креатинина, мочевины, гиперкалиемия.
4. Антибактериальная терапия 4-6 недель по схеме: 2 недели препараты пенициллинового ряда (Амоксициллин, Амоксиклав) + 2 недели макролиды II - III поколения (Джозамицин), далее поскольку есть хронический тонзиллит - Бициллин-5 1 раз в месяц в течение 4-5 месяцев.
При гиперкоагуляции (Фибриноген более 4г/л) - антиагреганты (Курантил) и антикоагулянты (Фрагмин). Симптоматическая терапия: диуретики (Фуросемид), гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ - Эналаприл, блокаторы кальциевых каналов - Нифедипин).
5. Биопсия почек показана при атипичном течении, длительном отсутствии обратного развития клинических симптомов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 228 [K003160]
1. У больного - гематомный тип кровоточивости. Для гематомного типа кровоточивости характерно:
- кровоизлияния, повреждающие органы и ткани;
- кровотечения, приводящие к физиологически значимой кровопотере;
- рецидивирующие кровоизлияния в суставы (гемартрозы), приводящие к формированию хронического воспалительного процесса, разрушению суставных поверхностей и нарушению функции сустава.
2. Основной: гемофилия А, средней степени тяжести.Осложнение: гемартроз правого коленного сустава.
3. Диагноз выставлен на основании:
- отягощёной наследственности по материнской линии (у дяди по линии матери, вероятно, имеет место коагулопатия с гематомным типом кровоточивости -межмышечные гематомы, гемартрозы, кровотечения из ран);
- мужской пол пациента;
- гематомный тип кровоточивости у ребёнка (в анамнезе - гематомы в местах внутримышечных инъекций и при травмах, гемартроз правого коленного сустава);
- удлинение время свертывания крови;
- удлинение АПТВ, при нормальном уровне протромбинового времени, ПТИ, фибриногена;
- снижение активности VIII фактора;
- уровень фактора Виллебранда в норме.
При уровне VIII фактора от 5% до 1% степень тяжести гемофилии -среднетяжёлая.
О наличии гемартроза правого коленного сустава свидетельствует появление у ребёнка с врождённой коагулопатией после падения суставного синдрома (припухлость и увеличение в объёме правого коленного сустава, резкой болезненности при движении в области правого коленного сустава, при осмотре кожа над суставом блестящая и горячая на ощупь, движения невозможны из-за резкой болезненности).
4. Необходимо введение концентрата свёртывания VIII фактора в/в струйно в дозе, рассчитанной по формуле: (масса тела больного х % желаемого фактора) х 0,5. При гемартрозе уровень желаемого фактора 40-60%. Введение фактора показано каждые 8-12 часов в течение 2-3 дней. Показано проведение пункции поражённого сустава, аспирация содержимого, введение глюкокортикостероидов внутрисуставно. Иммобилизация сустава должна быть кратковременной, на время выраженного болевого синдрома. После купирования болевого синдрома назначаются реабилитационные мероприятия (ЛФК, физиолечение).
5. Постоянная профилактическая заместительная терапия концентратами VIII фактора проводится при тяжёлой форме гемофилии и при среднетяжёлой форме после первичного гемартроза, то есть данному пациенту необходимо назначение постоянной заместительной терапии концентратами свертывания VIII фактора в дозе 25-40 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в струйно.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 229 [K003161]
1. К неблагоприятным факторам риска относятся:
- антенатальные: высокий номер беременности у матери, угроза прерывания беременности, наличие у матери во время беременности дефицита железа, неадекватная коррекция дефицита железа у беременной («Фенюльс» содержит в 1 капсуле 45 мг Fe²⁺, что не соответствует минимальной терапевтической дозе для коррекции железодефицита);
- постнатальные: недостаточное поступление железа с пищей (ранний перевод на искусственное вскармливание коровьим молоком, нерациональное и неадекватное введение прикормов, отсутствие в рационе ребёнка мясных продуктов).
2. Сидеропенический синдром (дистрофические изменения кожи и ее придатков в виде сухости кожи, ломкости ногтей, колонихей, атрофии слизистой с развитием ангулярного стоматита).
Анемический синдром (бледность кожи и слизистых, снижение аппетита, сердечно-сосудистые нарушения в виде приглушенности сердечных тонов и функционального систолического шума).
Диагноз: «железодефицитная анемия, средней тяжести».
Диагноз выставлен на основании наличия факторов риска, клинически наличия сидеропенического и анемического синдромов, лабораторных данных (снижение уровня гемоглобина до 75 г/л, снижение содержания гемоглобина в эритроците менее 27 пг, снижение насыщения эритроцита гемоглобином менее 320 г/л, снижение среднего объёма эритроцитов менее 80 фл., повышена выраженность анизоцитоза более 14,5%).
3. Биохимический анализ крови: снижение уровня сывороточного железа (менее 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 69 мкмоль/л), снижение коэффициента насыщения трансфферина железом (менее 17%), снижение концентрации сывороточного ферритина (менее 30 мкг/л).
4. В питании исключить из рациона ребёнка цельное коровье молоко, заменить его на адаптированные смеси, содержащие железо не менее 0,9-1,3 мг/100 мл. Ввести мясной прикорм (говяжья печень, мясо кролика, конина, говядина, индейка), давать мясо с овощными или фруктовыми пюре. Исключить из рациона манную кашу.
Показано назначение препаратов железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса - Мальтофер по 5 мг/кг/сутки = 45 мг в сутки (по 9 капель х 1 раз в сутки) на 4,5 месяца.
5. Критериями эффективности лечения железодефицитной анемии препаратами железа являются:
- ретикулоцитарная реакция (на 7-10 день от начала лечения препаратами железа количество ретикулоцитов повышается на 20-30%0 по сравнению с их количеством до начала лечения);
- повышение концентрации Нв к концу 4 недели лечения препаратами железа на 10 г/л и гематокрита на 3% по отношению к изначальным значениям до лечения;
- исчезновение клинических проявлений заболевания через 1-1,5 месяца от начала лечения препаратами железа;
- нормализация концентрации сывороточного ферритина более 30 мкг/л через 3-6 месяцев (в зависимости от степени тяжести анемии), что свидетельствует о восполнении депо железа.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 230 [K003163]
1. Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, среднетяжёлая атака. Анемия лёгкой степени смешанного генеза.
2. Кишечный синдром (хроническая диарея более 4 недель, спастические боли в животе перед актом дефекации и тенезмы, примесь крови в кале, ночные позывы к дефекации).
Синдром эндотоксемии (интоксикация, слабость, потеря массы тела, лихорадка, тахикардия, гуморальная активность в виде высокого СОЭ, нейтрофильного лейкоцитоза, повышения альфа 2 фракции и С-реактивного белка).
Синдром внекишечных изменений (анемия).
Диагноз «язвенный колит» выставлен на основании данных анамнеза (постепенное развитие симптомов и клинических проявлений заболевания, спастические боли в животе перед актом дефекации, явления гемоколита, проявления интоксикации, похудание), клиники (наличие кишечного синдрома, синдрома эндотоксемии, внекишечных изменений), проявления синдрома гуморальной активности (высокое СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение альфа-2 фракции глобулинов и С-реактивного белка), данных колонофиброскопии типичные для язвенного колита (отёчность и гиперемия складок подвздошной и прямой кишки, смазанность сосудистого рисунка, геморрагии и кровоизлияния, контактная кровоточивость, наличие эрозий и неглубоких линейных язв, вовлечение в процесс прямой кишки), результатов гистологического исследования типичных для язвенного колита (непрерывность и поверхностность повреждений, повреждение только слизистого и подслизистого слоя, снижение числа бокаловидных клеток, наличие криптогенных абсцессов).
3. Определение токсина Clostridium difficile не менее, чем в трёх отдельных порциях кала - с целью исключения антибиотикоассоциированной диареи.
Определение специфических маркеров воспалительных заболеваний толстой кишки: концентрация антител к цитоплазме нейтрофилов (p-ANCA)- специфичный маркер для язвенного колита и антител к сахаромицетам (ASCA).
Определение фекального кальпротектина - маркер активности воспаления в кишечнике, позволяет дифференцировать функциональные и органические причины поражения желудочно-кишечного тракта, имеет высокое значение при воспалительных заболеваниях кишечника.
ФГДС - для исключения болезни Крона.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - для исключения внекишечных проявлений заболевания.
4. Терапия первой линии для индукции при среднетяжёлой активности тотального колита - оральное и ректальное применение препаратов 5-аминосалициловой кислоты (Месалазин, Сульфасалазин). Пероральный Месалазин является препаратом выбора и назначается в дозе 60-80 мг/кг в сутки, но не более 4,8 гр в сутки. Возможно применение Сульфасалазин по 70-100 мг/кг в сутки, максимальная доза 4 гр в сутки. Ректальные препараты 5-аминосалициловой кислоты применяются в дозе 25 мг/кг в сутки, но не более 1 гр в сутки. Препараты 5-аминосалициловой кислоты назначаются в полной дозе до индукции ремиссии, в среднем на 2-3 месяца, затем переход на поддерживающую терапию.
Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты должна проводиться неограниченно долго в дозе не менее 40 мг/кг в сутки или 2,4 гр в сутки. При отсутствии ответа на пероральный и ректальный приём препаратов 5-аминосалициловой кислоты в оптимальной дозе в течение 2 недель показано назначение пероральных глюкокортикостероидов: Преднизолон 1-2 мг/кг сутки, но не более 60 мг в сутки перорально, в утренние часы на 2-3 недели, затем дозу преднизолона снижают по 5 мг в неделю до полной отмены.
5. Кишечное кровотечение.
Токсический мегаколон (дилатация ободочной кишки).
Перфорация толстой кишки.
Сепсис.
Рак толстой кишки.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 231 [K003167]
1. Отягощённый акушерско-гинекологический анамнез может привести к преждевременным родам, задержке внутриутробного развития.
Угроза прерывания, хроническая внутриутробная гипоксия, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преэклампсия могут привести к преждевременным родам, утяжелению гипоксии плода, и острой асфиксии в родах.
Обвитие шеи плода пуповиной может привести к усугублению острой асфиксии в родах.
Быстрые роды - риск травматизации в родах.
2. Оценка по шкале Сильвермана 8 баллов, что говорит о тяжёлом синдроме дыхательных расстройств:
отсутствие синхронности грудной полости и живота при дыхании - 1 балл;
заметное втяжение межрёберных промежутков на вдохе - 2 балла;
небольшое втяжение мечевидного отростка грудины на вдохе - 1 балл;
опускание подбородка на вдохе, рот открыт - 2 балла; экспираторные шумы - 2 балла.
Оценка нервно-мышечной и физиологической зрелости по Болларду составила 17 баллов, что говорит о зрелости на 30-32 недели (что соответствует гестационному возрасту ребёнка):
кожа - 1 балл; лануго - 2 балла; поверхность подошв - 2 балла; грудь - 3 балла, глаза/уши - 1 балл; гениталии - 1 балл; поза - 1 балл; «квадратное окно» - 2 балла; возвращение рук - 1 балл; подколенный угол - 1 балл; признак «шарфа» - 1 балл; приведение стопы к голове - 1 балл.
Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими состояниями:
ранний неонатальный сепсис;
врождённая пневмония;
синдром утечки воздуха;
врождённые пороки развития лёгких (аплазия/гипоплазия);
врождённая диафрагмальная грыжа;
врождённые пороки сердца «синего типа».
3. Основной: респираторный дистресс-синдром, тяжёлый.Осложнение: транзиторная гипогликемия.Фон: недоношенность 31 неделя.
4. Общий анализ крови - норма (отсутствие гуморальной активности, анемии);
уровень С-реактивного белка- норма;
кислотно-основное состояние - компенсированный дыхательный ацидоз;
биохимический анализ крови -гипогликемия;
ультразвуковое исследование головного и спинного мозга - признаки отёка головного мозга;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости - норма;
рентген органов грудной клетки - диффузное снижение прозрачности лёгочных полей, ретикулогранулярный рисунок, мелкие рассеянные тени с чёткими контурами, отсутствуют признаки аспирации и инфильтрации, нет признаков дислокации органов брюшной полости в грудную полость);
электрокардиография - ритм синусовый, частота сердечных сокращений в норме или синусовая тахикардия, нарушение процессов реполяризации;
эхокардиография - анатомически правильно сформированы сердце и крупные сосуды, возможно функционирование артериального протока без изменения внутрисердечной гемодинамики, открытое овальное окно.
5. Первичная реанимационная помощь в родильном зале оказана в полном объёме. При переводе ребёнка в ПИТ было показано введение Сурактатна 200 мг/кг, неинвазивным методом или методом INSURE. Показано было назначение энтерального питания сразу после поступления в ПИТ.
Учитывая нарастание дыхательной недостаточности, усугубление синдрома дыхательных расстройств (нарастание оценки до 8 баллов по шкале Сильвермана, дыхательная недостаточность III степени), показано интубация трахеи, повторное (в данном случае, первое) введение Сурфактанта 100 мг/кг.
Режим - охранительный, кювез с температурой 32-35 °С, влажностью воздуха 80%. Начало неинвазивной искусственной вентиляции лёгких в режиме «нормовентиляции». Инфузионная терапия из расчёта физиологической потребности (80 мл/кг/с - суточный объём энтерального питания= (136 - 20 мл):24 часа = 4,8 мл/ч - скорость инфузии (раствор глюкоза 5%). Энтеральное питание сцеженным грудным молоко через зонд (капельное 223
введение, за 1 час).
Тактика ведения ребёнка с гипогликемией: определение уровня глюкозы сыворотки крови через 1 час и перед следующим кормлением. Если концентрация глюкозы менее 2,6 ммоль/л, то в/в введение глюкозы 10% 8 мл/кг (0,4-0,8 г/кг), затем вновь перейти на постоянную в/в инфузию глюкозы 10% 4-8 мг/кг/мин, то есть 2,4-4,6 мл/кг/час. Определить уровень глюкозы через 30 минут инфузии.
Медикаментозная терапия:
Викасол 0,1 мг/кг (0,17 мл) - однократно,
Сурфактант 200 мг/кг (460 мг, эндотрахеально).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 232 [K003168]
1. Резус-фактор матери отрицательный - риск развития гемолитической болезни новорождённого.
Первая беременность закончилась медицинским абортом, при наличии отрицательного резус-фактора повышает риск развития гемолитической болезни новорождённого.
2. Желтушный синдром (кожные покровы чистые, ярко жёлтые, отмечается желтушное окрашивание лица, склер, туловища.) - ведущий синдром.
Гепатоспленомегалия (печень выступает из-под рёберной дуги на 3 см, селезёнка -на 0,5 см).
Синдром угнетения центральной нервной системы (поза разгибательная, мышечный тонус снижен без разницы сторон, рефлекс сосания выражен вяло, рефлексы спинального автоматизма быстро истощаются).
Резус конфликт (у мамы отрицательный резус-фактор, у девочки -положительный).
Непрямая гипербилирубинемия при рождении (из пуповинной крови).
Положительная прямая проба Кумбса говорит о наличии антител на поверхности эритроцитов (что наблюдается при гемолитической болезни новорожденного по резус -фактору).
В общем анализе крови нормохромная анемия, гиперрегенераторная, средней степени тяжести.
3. Основной: Гемолитическая болезнь новорождённого. Несовместимость по резус-фактору. Желтушная форма.
4. Морфология эритроцитов: полихромазия, анизоцитоз.
Сахар крови - норма.
В возрасте 4 часов жизни - общий билирубин и фракции (почасовое нарастание общего билирубина более 6,8 ммоль/л), непрямая гипербилирубинемия.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - гепатоспленомегалия.
5. Учитывая непрямую гипербилирубинемию и желтушный синдром с рождения показан перевод ребёнка в палату интенсивной терапии.
Режим - охранительный, под источником лучистого тепла.
Фототерапия в непрерывном режиме.
Голод, так как планируется операция заменного переливания крови.
Очистительная клизма.
Медикаментозная терапия: внутривенное введение Иммуноглобулина 0,8 гр/кг (2,7 гр в/в, медленно в течении двух часов); Викасол 0,1 мг/кг (0,35 мл) - однократно.
Подготовка к операции заменного переливания крови:
- установка пупочного катетера,
- заменяемый объём 170 мл/кг = 3,4*170=578 мл. Из них 2/3 - эритроцитарная масса, обеднённая лейкоцитами и тромбоцитами А (II) Rh - отрицательный, 385 мл; свежезамороженная плазма А (II) Rh - отрицательный, 193 мл.
Из первой порции забранной крови проводится биохимический анализ на уровень билирубина, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
Объём одного замещения до 5 мл/кг (5*3,4 = 17 мл).
На два шприца эритроцитов вводится один шприц плазмы.
После каждых 100 мл замещённого объема вводится 2,0 мл 10% раствора глюконата Кальция + 5,0 мл 5% раствора Глюкозы, между шприцами с эритроцитами.
Длительность операции два часа.
Из последнего объема замещаемой крови проводится биохимический анализ на уровень билирубина, эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.
Об эффективности операции говорит снижение общего билирубина в два и более раз.
После операции заменного переливания крови продолжить фототерапию.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 233 [K003170]
1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, стадия «свежей» язвы, неосложнённая, впервые выявленная с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.
2. Зернистость слизистой оболочки желудка.
3. Неинвазивные:
- дыхательный тест;
- иммуноферментный анализ - выявление в сыворотке крови АТ к H. Pylori;
- количественный иммуноферментный анализ антигена H. Pylori в кале;
- ПЦР диагностика определения фрагментов генома H. Pylori в кале.
Инвазивные:
- гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка;
- уреазный;
- бактериологический - посев бактериальной культуры и определение чувствительности H. Pylori к антибактериальным препаратам.
4. Содержимое в желудке натощак может свидетельствовать о нарушении моторики или гиперсекреции в желудке.
5. Диетотерапия.
Эрадикационная терапия первой линии: ингибиторы протонной помпы
(Омепразол) + антибактериальная терапия (Амоксициллин+Кларитромицин) - курс 14 дней.
Контроль эрадикационной терапии через 4-6 недель.
Плановый прием ингибиторов ИПП, антацидных препаратов, цитопротекторов, простагландинов и средств, нормализующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 234 [K003172]
1. Болезнь Крона с поражением нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, желудка, дуоденум, умеренной активности, обострение. Осложнения: артралгия левого коленного сустава, железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести.
2. ЯК, целиакия, муковисцидоз, острые кишечные инфекции, глистные инвазии, туберкулёз кишечника, рак толстой кишки, интестинальная форма аллергии.
3. Анализы: кал на я/г, на клостридиоз, (для дифференциальной диагностики);
фекальный кальпротектин (неспецифический маркер воспаления в кишечнике);
УЗИ органов брюшной полости (для исключения внекишечных форм БК);
повторить колоноскопию всей толстой кишки (для уточнения распространённости поражения данного отдела);
капсульное или рентгенологическое исследование тонкого кишечника (для исключения вовлечения в процесс тощей и подвздошной кишки);
железистый комплекс (для подтверждения дефицита железа);
УЗИ, RN-графия коленных суставов (для выявления изменений).
4. Патогенетическая терапия, направленная на снижение активности воспалительного процесса, определяется его активностью (дозы, продолжительность курса, способ введения):
препараты 5- аминосалициловой кислоты, кортикостероиды (при неэффективности препаратов 5-АСК), иммуносупрессивная терапия (Азатиоприн, Метотрексат, Циклоспорин);
биологическая терапия (Инфликсимаб, Адалимумаб);
симптоматическая (сорбенты, пробиотики, прокинетики, ферменты) и антибактериальная терапия (Метронидазол, фторхинолоны- при присоединении бактериальной инфекции) - для восстановления структуры слизистой оболочки, нормализации перистальтики, восстановление процессов пищеварения и кишечной микрофлоры.
5. В качестве клинических критериев оценивается: абдоминальный болевой синдром, данные пальпации живота, характеристика стула, общее состояние, данные массы и длины, перианальные проявления, внекишечные проявления, СОЭ, гематокрит, альбумины.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 235 [K003173]
1. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному. Перегиб в области тела ЖП.
2. Постановка данного диагноза основана на данных анамнеза: длительность болевого абдоминального синдрома в правом подреберье в течение 6 месяцев в сочетании с диспептическими проявлениями. Отягощённой наследственностью по линии матери.
Клиническими проявлениями болевого абдоминального синдрома, диспепсией, положит. пузырными симптомами. Данными динамического УЗИ желчевыводящей системы. Отсутствием изменений со стороны лабораторных исследований.
3. В план дополнительного исследования следует включить: анализ кала на яйца гельминтов, биохимический анализ крови (холестерин, щелочная фосфатаза; билирубин (общий и прямой), АЛТ, АСТ).
4. Стол №5.
Желчегонные средства (холекинетики).
Прокинетик.
Препараты урсодеоксихолевой кислоты.
5. Соблюдение диетических рекомендаций, режима питания, сна и отдыха, курсы, своевременная санация очагов хронической инфекции.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 236 [K003174]
1. ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит). Хронический гастродуоденит поверхностный Нр (-), обострение. Дуоденогастральный рефлюкс.
2. Диагноз выставлен на основании:
- жалоб (боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приёма жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю), повышенная утомляемость, снижение успеваемости в школе);
- анамнеза (питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку, курит, около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога);
- объективного осмотра (язык густо обложен бело-жёлтым налётом, неприятный запах изо рта, живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне);
- данных ЭФГДС.
3. Гастроэзофагеальный рефлюкс.
Предрасполагают к развитию ГЭРБ отягощённая наследственность, заболевания ЖКТ, вегетативная дизрегуляция, ожирение, старший школьный возраст, мужской пол, глистно-паразитарные инвазии
4. Пищевод Барретта.
Стриктура пищевода.
Язва пищевода.
5. Диетотерапия и режим - частое и дробное питание (5-6 раз в день); приём механически и химически щадящей пищи; последний приём пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна; избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР; не ложиться после еды; спать на кровати с возвышенным головным концом на 15 см; избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней.
Медикаментозное лечение:
Блокаторы протонной помпы, прокинетики, антациды.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 238 [K003203]
1. Диффузный токсический зоб, средней степени тяжести.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб и клинических симптомов, характерных для гиперфункции щитовидной железы (эмоциональная лабильность, нарушение сна, повышенная потливость, похудание, диспептические расстройства, тахикардия, характерные изменения АД с повышением пульсового давления) в сочетании с глазными симптомами и увеличением щитовидной железы.
Диагноз «средней степени тяжести» основывается на выраженности симптомов тиреотоксикоза, определяющих состояние пациентки.
3. Рекомендовано: УЗИ щитовидной железы для определения тиреоидного объёма, нарушений эхоструктуры и эхогенности;
определение уровня ТТГ, СТ4 и СТ3 в крови для оценки функции щитовидной железы;
определение уровня антител к тиреоидной пероксидазе в крови для подтверждения аутоиммунного характера заболевания;
проведение ЭКГ;
консультация врача-офтальмолога.
4. Эндемический зоб (диффузный эутиреоидный зоб).
Аутоиммунный тиреоидит.
5. Госпитализация в детское эндокринологическое отделение.
Режим палатный. Диета №15 по Певзнеру. Тиреостатическая терапия для подавления продукции тиреоидных гормонов и купирование симптомов тиреотоксикоза (МНН: Тиамазол; торговое наименование: Тирозол), в-блокаторы для купирования тахикардии, седативные препараты.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 239 [K003204]
1. Ожирение экзогенно-конституциональное 3 степени, осложнённое. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа.
2. Диагноз «ожирение» установлен на основании антропометрических показателей и данных физикального осмотра, избыток веса более 50%, ИМТ - 36,8 кг/м².
Данные анамнеза свидетельствуют о конституциональной предрасположенности к ожирению, алиментарных погрешностях, гиподинамии.
Артериальная гипертензия является осложнением ожирения.
Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании жалоб на периодическую жажду, сухость во рту, гипергликемии натощак выше 7,0 ммоль/л, HbAlc выше 6,5%. Учитывая ожирение, отсутствие кетоза, нормальный уровень С-пептида, диагностирован 2 тип диабета.
3. Рекомендовано: определение уровня инсулина в крови и индекса НОМА для оценки инсулинорезистентности;
определение уровня ХС - ЛИВИ, ХС - ЛИНИ, триглицеридов для оценки гиперлипидемии как компонента метаболического синдрома;
определение глюкозурии; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД;
проведение ЭКГ и эхо-КГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции);
консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.
4. Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, стеатогепатоз, театогепатит, нарушения полового развития, желчнокаменная болезнь, остеоартроз.
5. Диета с ограничением калорийности за счёт легкоусвояемых углеводов и жиров, питание по принципу «хлебных единиц».
Режим физических нагрузок (ежедневные, умеренные, в течение 1-1,5 часов).
Учитывая высокий уровень гликированного гемоглобина (>7,0%), необходима инсулинотерапия.
Гипотензивная терапия с использованием ингибиторов АИФ или тиазидных диуретиков.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 240 [K003205]
1. Острый пиелонефрит, активная стадия, функция почек сохранена.
2. Диагноз обосновывается следующими клинико-лабораторными данными: интоксикационный, дизурический, болевой синдромы. Для острого пиелонефрита не характерны отёчный и гипертензионный синдромы. Типичные воспалительные изменения в крови, диспротеинемия с увеличением а₂ фракции глобулинов, незначительная протеинурия и лейкоцитурия в анализе мочи.
Учитывая длительность заболевания менее 6 месяцев, диагностирован острый пиелонефрит. Иредставленные показатели азотистого, электролитного обменов свидетельствуют о сохранной функции почек.
3. Рекомендовано: определение СРБ в крови для оценки степени активности процесса;
посев мочи для установления этиологического фактора и определения антибиотикочувствительности;
проба Нечипоренко для количественной оценки лейкоцитурии; уроцитограмма для подтверждения нейтрофильного характера лейкоцитурии;
УЗИ почек для оценки структурных нарушений в почках;
проба Зимницкого для оценки канальцевых функций;
при стихании активности процесса - рентгеноурологическое обследование для исключения вторичного пиелонефрита.
4. Инфекция мочевыводящих путей.
Острый гломерулонефрит.
5. Госпитализация в детское нефрологическое отделение.
Режим постельный до купирования экстраренальных симптомов.
Диета №5 по Певзнеру.
Принудительный ритм мочеиспускания каждые 2-3 часа для профилактики нарушений уродинамики.
Антибактериальная терапия, учитывая микробно-воспалительный характер процесса.
Жаропонижающие препараты при гипертермии выше 38-38,5°С.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 241 [K003208]
1. Гемолитическая болезнь новорождённого, обусловленная конфликтом по Rh-фактору, желтушная форма, тяжёлая.
2. Диагноз «гемолитическая болезнь новорождённого» установлен на основании данных анамнеза (конфликт по Rh-фактору, прерывание первой беременности, бледность и желтуха при рождении);
клинических данных (анемический и желтушный синдромы,
гепатоспленомегалия);
параклинических данных (гиперрегенераторная анемия, непрямая
гипербилирубинемия).
3. Рекомендовано динамическое исследование уровня билирубина по фракциям, контроль почасового прироста билирубина, уровня гемоглобина и эритроцитов, проведение пробы Кумбса.
4. Наследственные гемолитические анемии, приобретённые гемолитические анемии (при внутриутробных инфекциях, ДВС-синдроме), фетальный гепатит.
5. Для предотвращения токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым билирубином (билирубиновой энцефалопатии) - проведение операции заменного переливания крови.
Для снижения высоких концентраций непрямого билирубина - фототерапия.
Для связывания антиэритроцитарных антител - введение стандартных иммуноглобулинов для внутривенного введения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 242 [K003209]
1. Респираторный дистресс синдром, ДН III. Диабетическая фетопатия. Недоношенность 29 недель.
2. Диагноз «респираторный дистресс синдром» установлен на основании данных анамнеза (гестационный возраст ребёнка, сахарный диабет у матери, дыхательные нарушения в первый час жизни);
клинических данных (синдром дыхательной недостаточности, экспираторные шумы, данные перкуссии лёгких и аускультативные изменения над лёгкими);
параклинических данных (отсутствие воспалительных изменений в полном анализе крови, характерная рентгенологическая картина).
Диагноз «диабетическая фетопатия» установлен на основании данных анамнеза; клинических данных (макросомия); параклинических данных (гипогликемия).
3. Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния, электролитного состава крови, уровня общего белка и альбумина, мочевины, креатинина в крови, контроль уровня сатурации.
4. Пневмония, транзиторное тахипноэ новорождённых, синдром аспирации мекония, пороки развития лёгких, ВПС.
5. Создание оптимальных условий выхаживания и обеспечение полноценного питания.
Респираторная терапия.
Заместительная терапия Сурфактантом.
Антибактериальная терапия.
Ликвидация метаболических нарушений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 243 [K003210]
1. Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия свежей язвы, фаза обострения, осложнённая стенозом, HP+. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
2. Диагноз выставлен на основании:
- жалоб (интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым; слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2-3 дня);
- истории развития заболевания (болен в течение пяти лет, обострение заболевания чаще весной и осенью, у папы - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);
- клинического обследования (состояние средней степени тяжести, мальчик астенического телосложения, при осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жёлтым налётом, живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне);
- лабораторных и инструментальных методов обследования (а/т к HP +, луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см, практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5*2,5 см).
3. Клинический минимум для дифференциального диагноза осложнений, биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта, PH-метрия желудка (в ремиссию) для определения функционального состояния кислотопродукции.
4. Гастродуоденит, панкреатит, язвенная болезнь желудка.
5. Режим охранительный.
Стол № 1 по Певзнеру.
Купирование кислото-пептического фактора.
Повышение защитных свойств слизистой оболочки.
Эрадикационная терапия.
Нормализация моторных нарушений.
Воздействие на ЦНС.
Физиолечение.
Патогенез заболевания связан с нарушением равновесия между факторами агрессии и факторами защиты, в присутствии HP-инфекции и наличии психоэмоциональных перегрузок.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 244 [K003212]
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит III степени, неосложнённое течение, тяжёлая степень тяжести.
2. Диагноз выставлен на основании: жалоб (болевой синдром в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды, диспепсический синдром в виде изжоги, отрыжки кислым и горьким, астеновегетативный синдром в виде слабости, утомляемости, головной боли), истории развития заболевания (мальчик болен в течение 3 лет, не обследован, у отца и матери - язвенная болезнь желудка, в питании употребляет газированные напитки, мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве), клинического обследования (состояние средней степени тяжести, язык обложен жёлто-зелёным налётом у корня, живот мягкий,
болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+), лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГС: в пищеводе язвенный дефект 1,0*0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела пищевода).
3. Пациенту рекомендовано проведение суточного РН-мониторинга пищевода и РН-метрии желудка для оценки функционального состояния кислотопродукции, биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта.
4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Стол № 1.
Рекомендации по изменению стиля жизни (уменьшение действия провоцирующих факторов).
Препараты, купирующие кислото-пептический фактор (уменьшают закисление пищевода).
Нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ (нормализация двигательной функции пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта).
Средства для лечения рефлюкс-эзофагита (механическое препятствие для кислотопептического фактора).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 245 [K003279]
1. Диагноз: «врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза». НК-ПА.
2. Гемодинамический диагноз «врождённый порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза» установлен на основании жалоб на появляющуюся одышку, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаёт в массе тела; объективных данных - бледность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД -54 в минуту), кашель при перемене положения ребёнка, верхушечный толчок смещён влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся, систолическое дрожание в 34 межреберье слева, границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево, грубый продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева, на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум, усиление 2 тона на лёгочной артерии. ЧСС - 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из-под края рёберной дуги).
Недостаточность кровообращения IIA стадии выставлена на основании жалоб на периодически появляющуюся одышку, объективных данных - одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД - 54 в минуту), в лёгких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧСС - 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из под края рёберной дуги).
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки для определения размеров и формы сердечной тени, состояние сосудистого кровотока в лёгких; ЭКГ для оценки функции сердца, возможной гипертрофии отделов; ЭхоДКГ для определения 235
топики порока, степени лёгочной гипертензии.
4. Неотложное состояние: отёк легкого, осложнение: гипоксемическая кома.
5. Диуретики, Фуросемид (Лазикс).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 246 [K003282]
1. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, активность II, СН I, ФК II.
2. Диагноз выставлен на основании критериев Киселя-Джонсона: наличия двух больших критериев ОРЛ (кардит: клинически приглушение тонов сердца, нежный систолический шум в I и V точках аускультации с иррадиацией в подмышечную область, акцент II тона на лёгочной артерии, по ЭхоКГ краевое утолщение створок митрального клапана, признаки митральной регургитации I степени); артрита (жалобы на боли в голеностопных, коленных, тазобедренных суставах мигрирующего характера, отёчность параартикулярных тканей, при объективном осмотре кожа над правым коленным и левым голеностопным суставами гиперемирована, суставы горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болезненности, дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов) при наличии данных, подтверждающих перенесённую инфекцию бета-гемолитического стрептококка группы А (высокий титр антистрептолизина-О, в анамнезе указание на перенесённый 3 недели назад назофарингит с лихорадкой).
Активность II - кардит и полиартрит умеренно выражены, явления сердечной недостаточности I степени, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом; СОЭ >30 мм/ч, АСЛ-О>400 ЕД.
Стадия I недостаточности кровообращения по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко -признаки недостаточности кровообращения по большому и малому кругу отсутствуют.
Функциональный класс II по NYHA - незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность
сопровождается утомляемостью, сердцебиением.
3. Больной рекомендовано исследование белков острой фазы воспаления (серомукоида, С-реактивного белка, фибриногена, общего белка и белковых фракций) для дополнительной оценки степени активности процесса; бактериологическое исследование микрофлоры зева для выявления носительства бета-гемолитического стрептококка группы А; проведение ЭКГ для выявления признаков ревмокардита; проба по Шалкову для оценки толерантности сердечно-сосудистой системы к нагрузкам; УЗИ либо рентгенография тазобедренных, коленных, голеностопных суставов для исключения деструкции суставных поверхностей; УЗИ абдоминальное, УЗИ плевральных полостей для исключения серозитов; определение уровня ЦИК как маркера токсико-иммунного повреждения органов и тканей; осмотр врачом-неврологом для выявления симптомов ревматической хореи; осмотр врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом для диагностики очагов хронической стрептококковой инфекции.
4. Этиоторпная терапия - антибиотики группы пенициллинов, ввиду неспособности бета-гемолитического стрептококка к выработке бета-лактамаз. Оптимальным препаратом из группы оральных пенициллинов является Амоксициллин, который по противострептококковой активности аналогичен Феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит его по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (Азитромицин, Кларитромицин, Джозамицин), цефалоспоринов (Цефалексин, Цефазолин и др.), противострептококковая активность которых сопоставима с таковой для пенициллина. Длительность антибактериальной терапии - 10-14 дней (Азитромицин - 3 дня) для предупреждения антибиотикорезистентности микрофлоры. Антибактериальные препараты назначаются в обычных возрастных дозах.
Патогенетическое (противовоспалительное) лечение - назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (Диклофенак с учётом возраста больной) в средней дозе 2-3мг/кг/сутки (25 мг в 2 приёма), длительность лечения индивидуальная, определяется динамикой клинической картины.
Микроэлементы, витамины и препараты других групп-препараты калия в возрастной дозировке как средства, улучшающие метаболизм миокарда в течение 3-4 недель.
5. Необходимо проведение вторичной профилактики, направленной на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания после перенесенной ОРЛ. Вторичная профилактика регулярное круглогодичное введение пенициллина пролонгированного действия (Бензатина бензилпенициллин). Препарат вводят глубоко внутримышечно в дозе 600 000 ЕД 1 раз в 3 недели (так как масса ребёнка 21 кг). Длительность терапии в случае излеченного кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет после последней атаки или до 25-летнего возраста (по принципу «что дольше»).
Помимо этого, показана третичная профилактика - профилактика инфекционного эндокардита. Заключается в назначении АБ больным с ОРЛ при экстракции зубов, аденотомии, инвазивных манипуляциях - ФГДС, а также при ОРЗ. Назначаются антистафилоккоковые антибиотики до и после манипуляции (в течение 10 дней).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 247 [K003314]
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический поверхностный гастродуоденит , ассоциированный с Нр, стадия обострение.
2. Диагноз подтверждается жалобами (на боли в животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу), данными анамнеза (боли в животе беспокоят 3 года), объективными данными (при пальпации живот болезнен в области эпигастрия), инструментальными методами (ФЭГДС -сливающиеся эрозии слизистой пищевода, гиперемия антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки).
3. Пациентке рекомендовано: копрологии, УЗИ органов брюшной полости.
4. Ингибиторы протонной помпы.
Антибактериальные препараты, с целью эрадикации НР.
Прокинетики.
Антациды
5. Повторную эрадикацию Нр можно проводить не ранее, чем через 3 месяца. Используют препараты других групп.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 248 [K003316]
1. Хронический панкреатит средней тяжести в стадии обострения на фоне аномалии протоков поджелудочной железы.
2. На основании анамнеза настоящего заболевания: в течение 1,5 лет у ребёнка повторные приступы болей в околопупочной области и левом подреберье, иррадиирущие иногда в спину или имеющие опоясывающий характер, боли сопровождаются многократной рвотой. Приступы провоцируются обильной пищей, «праздничным» столом. Стул неустойчив, часто разжижен и обильный.
Из анамнеза жизни: у матери 34 лет - гастрит, у бабушки (по матери) - холецисто-панкреатит, сахарный диабет.
При осмотре: живот вздут в верхней половине, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, и зоне Шоффара, точках Дежардена, Мейо-Робсона.
Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами исследования.
3. При обструктивной форме хронического панкреатита повышенное давление в протоке поджелудочной железы приводит к его равномерному расширению, при этом секрет выводит за пределы протоков, что сопровождается повреждением ацинарных клеток. При длительной обструкции развивается перидуктулярный фиброз с формированием стеноза протоков и атрофии ацинарной ткани.
4. Дифференцируют с:
- диспанкреатизмом (боли нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье). Болезненность в эпигастрии, подреберье, точке Мейо-Робсона, тошнота, метеоризм, отрыжка;
- реактивным панкреатитом (боли интенсивные, над пупком и левее иррадиирующие влево и спину, постоянные или после еды), болезненность в зоне Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, Мейо- Робсона, Кача, тошнота, рвота, метеоризм, иногда кратковременная диарея;
- язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки;
- хронические заболевания кишечника.
5. Рекомендуется некоторое ограничение жиров (до 80-90%), легкоусвояемых углеводов и некоторое увеличение белков (до 130%). Исключить мясные блюда, острую и жареную пищу, копчёности, шоколад, кофе.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 249 [K003328]
1. Аутоиммунная гемолитическая анемия.
2. В общем анализе крови: анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, анизоцитоз, микроцитоз, гипербили-рубинемия.
3. Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями:
гемолитическая анемия наследственного характера, инфекциями, гепатитами, острым лейкозом.
4. -Гормонотерапия - глюкокоритикоиды в расчёте 2 мг/кг в сутки;
-гемотрансфузия - переливание отмытой Ег - массы;
-симптоматическая терапия - коррекция белкового обмена;
-витаминотерапия.
5. При аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается внутриклеточный гемолиз, признаками которого являются гипербилирубинемия, в основном за счёт непрямой фракции и положительная реакция Кумбса.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 250 [K003330]
1. Гемофилия. Гемартроз правого коленного сустава.
2. -Анализ родословной ребёнка;
-определение VIII и IX факторов;
-время рекальцификации плазмы.
3. Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими заболеваниями: иммунная тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит, реактивный артрит.
4. Заменное переливание VIII фактора 10-20 ЕД/кг, при его отсутствии: криопреципитат 10-15 ЕД/кг внутривенно струйно.
5. По мере развития гематомы, в ней возрастает давление, она сдавливает надкостницу, что вызывает резкие боли.

жүктеу/скачать 247,87 Kb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15