Ответы к ситуационным задачам

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 251 [K003331]

жүктеу/скачать 247,87 Kb.

бет	5/15
Дата	15.06.2023
өлшемі	247,87 Kb.
	#101601
түрі	Задача

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 251 [K003331]
1. Гемолитико-уремический синдром. Почечная недостаточность. Гемолитическая анемия. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
2. В патогенезе гемолиза основную роль играют следующие факторы:
Нарушение в электоролитном обмене - значительная перегрузка Ег ионами Na и С1; происходит их отёк;
Ег приобретают искажённые формы в виде палочек, дисков, яичной скорлупы с фестончатыми краями. В связи с этим происходит преждевременное разрушение Ег.
3. Общим признаком гемолиза является снижение уровня белка гаптоглобина. Признаком внутрисосудистого гемолиза является наличие свободного Hb плазмы в сочетании с Hb-урией. Признаком внутриклеточного гемолиза является повышение общего билирубина сыворотки за счёт непрямой фракции до 155,0 мкмоль/л и более.
4. Дифференциальную диагностику следует проводить с почечной недостаточностью: почечная недостаточность развивается на фоне почечной патологии без гемолиза и Тг - пении.
5. Необходимо провести следующие экстренные мероприятия:
- гормонотерапия - глюкокортикоиды в расчёте 2 мг/кг в сутки;
- гемотрансфузия - переливание отмытой Ег - массы;
- симптоматическая терапия;
- коррекция водно-электролитного, белкового обменов;
- сердечные гликозиты;
- витаминотерапия.
В более тяжёлых случаях - заменное переливание крови, перитониальный диализ, гемодиализ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 252 [K003336]
1. Синдром Картагенера. ДН II степени.
2. Чаще всего выявляется нарушение внешнего дыхания по обструктивному типу, у части больных ФВД без изменений.
3. Исследование ФВД, КТ органов грудной клетки, ЭКГ, Эхо-ГК, посев мокроты.
4. Лечение в специализированном пульмонологическом стационаре или отделении. Профилактика развития бронхоэктазов. Сохранение или восстановление нормальной лёгочной функции. Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания.
5. Наблюдение у врача-педиатра участкового, врача-пульмонолога, врача-оториноларинголога, врача-сурдолога-оториноларинголога по показаниям. Прогноз при адекватной терапии обострений и профилактики осложнений и вторичных заболеваний относительно благоприятный.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 253 [K003339]
1. Гемофилия А, средней тяжести.
2. Геморрагический эпиданамнез и поражение суставов у мальчика, поражение круглых суставов и наружные кровотечения в семье у лиц мужского пола по материнской линии.
3. Болевой синдром связан с постепенным растяжением капсулы сустава - боль отсрочена.
4. Необходимые исследования: свертываемость крови, коагулограмма, выявление дефицита фактора VIII.
5. Лечение: постельный режим, иммобилизация сустава, концентрат VIII фактора 10-20 ед/кг в/в струйно через каждые 6-8 часов в течение 3-4 дней, физиолечение на сустав с 3 дня - электрофорез с Аминокапроновой кислотой, затем с Димексидом.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 260 [K003384]
1. В данном случае следует думать о врождённой желтушной форме гемолитической болезни новорождённого, обусловленной резус-конфликтом.
2. Для уточнения диагноза необходимо исследовать группу крови и резус фактор ребёнка, проведение пробы Кумбса, определение резус антител в сыворотке крови матери, почасовой прирост билирубина в сыворотке крови новорождённого.
3. Во время беременности резус отрицательные женщины должны ежемесячно контролировать титр антирезусных антител до 30 недель беременности, затем каждые 2 недели до родоразрешения.
4. Можно. Введением антирезусного иммуноглобулина до 28 недели беременности при отсутствии резус антител в сыворотке крови матери.
5. Данное заболевание следует дифференцировать с внутриутробными инфекциями (ЦМВИ), наследственными гемолитическими анемиями.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 261 [K003385]
1. Физиологическая убыль массы тела, милиа, половой криз в форме нагрубания молочных желез, транзиторный катар кишечника, транзиторное шелушение кожных покровов, мочекислый инфаркт.
2. Физиологическая потеря массы тела связана с недостаточным поступлением молока в первые дни жизни, что обусловлено становлением лактации на 3-4 день после родов и связано с гормональной активностью гипофизарной системы, потерей жидкости, с переходом на аэробный тип дыхания и потерей жидкости через кожу. Физиологическая убыль массы тела не должна превышать 6 - 8 % от первоначальной массы при рождении.
3. В анализе крови отмечается транзиторная полицитемия (повышенное содержание гемоглобина и эритроцитов), характерная для новорождённых детей. Формула крови отражает перекрест с равным количеством нейтрофилов и лимфоцитов, который отмечается на 4-5 день жизни.
Изменения в анализах мочи характерны для мочекислого инфаркта и связаны с катаболической направленностью обменных процессов у новорождённых в первые дни жизни. Эти изменения проходят к концу 1 недели жизни и не требуют консультации врача-нефролога, так как являются парафизиологическим состоянием.
4. Изменение стула характеризует транзиторный катар кишечника, который связан с изменением характера питания, переходом на лактотрофный тип питания и раздражение кишечника жирами и белками молозива, заселением кишечника условно патогенной флорой, низкой кислотность желудочно-кишечного тракта. Данное состояние коррекции не требует. Стул становится гомогенным и однородным к концу 1-2 недели жизни.
5. Увеличение молочных желез отражает половой криз как у девочек, так и у мальчиков. Появление полового криза связано с освобождением организма новорождённого ребёнка от материнских эстрогенов. Обратное развитие наступает спустя 1-2 недели, специального лечения данное состояние не требует.
Запрещается выдавливание секрета из молочных желез и обработка дезинфицирующими средствами. Дополнительной консультации врача-детского хирурга не требуется.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 262 [K003387]
1. Ребёнок рождён в тяжёлой асфиксии, в состоянии гипоксического гиповолемического шока с оценкой по Апгар 1 балл.
2. Факторами, способствующими рождению ребёнка в состоянии тяжёлой асфиксии с признаками гипоксического гиповолемического шока, явились:
тяжёлая хроническая гипоксия плода, обусловленная отягощённым акушерским анамнезом, угрозой прерывания на поздних сроках беременности, развитием тяжёлой хронической фетоплацентарной недостаточности;
отслойка нормально расположенной плаценты, способствовавшая развитию острой гипоксии новорожденного ребёнка.
3. Общими принципами лечения асфиксии новорождённого ребёнка является проведение первичных реанимационных мероприятий, направленных на восстановление адекватного дыхания и поддержания кровообращения, предупреждение развития осложнений.
4. Ребёнку в данной ситуации необходимо было проведение начальных мероприятий реанимации с соблюдением теплосберегающих технологий, санация дыхательных путей электроотсосом посредством интубации трахеи, ИВЛ мешком Амбу через интубационную трубку, непрямой массаж сердца, с последующей лекарственной терапией: для поддержания ОЦК- введение физиологического раствора в вену пуповины, при сохраняющейся брадикардии - введение адреналина.
5. Тяжёлая асфиксия в раннем неонатальном периоде может сопровождаться развитием гипоксически-ишемических повреждений ЦНС с возможным развитием ДЦП; ишемической нефропатии; острой сердечной недостаточности; язвенно-некротического энтероколита, хронических заболеваний лёгких, может явиться причиной смерти в неонатальном периоде.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 263 [K003388]
1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Избыток массы 2 степени. Нормосомия.
2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании данных объективного осмотра (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и результатов анализа крови и морфологии эритроцитов.
Оценка физического развития произведена с учётом возраста ребёнка и показателей роста и массы тела.
3. Для подтверждения железодефицитной анемии и дифференциальной диагностики с другими видами анемий пациенту необходимо провести:
Клинический анализ крови, с определением числа ретикулоцитов, эритрометрических индексов (MCV, МСН, МСНС), морфологии эритроцитов.
Биохимический анализ крови: сывороточное железо, ОЖСС, ферритин, АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок.
Для выявления заболеваний, которые могут сопровождаться хронической кровопотерей или приводить к нарушению усвоения железа.
Общий анализ мочи, копрограмма.
Анализ кала на яйца гельминтов, кал на скрытую кровь.
УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза.
4. Организовать для ребёнка правильный режим дня: ежедневные прогулки на свежем воздухе не менее 1-1,5 ч, профилактический массаж и гимнастика.
Провести коррекцию диеты: исключить цельное молоко, количество
кисломолочных напитков не более 200 мл, включить продукты, содержащие железо и другие микроэлементы: мясные продукты, творог, желток, фрукты, овощи.
Препараты железа перорально из расчёта 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 приёма на 4 недели, с последующим контролем гематологических показателей через 10-14 дней.
5. Продолжить терапию препаратами железа в прежней дозе еще в течение 2 недель, с дальнейшим переходом на поддерживающую дозу (0,5 от лечебной - 2,5 мг/кг в сутки) еще в течение 4 недель, продолжить диетотерапию и динамическое наблюдение с контролем гематологических показателей.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 264 [K003389]
1. Гемолитико-уремический синдром, типичная форма, тяжёлой степени. Олигоанурия. Сепсис?
2. Диагноз «гемолитико-уремический синдром, типичная форма» выставлен на основании развития у ребёнка раннего возраста на фоне кишечной инфекции с гемоколитом клинико-лабораторной триады синдромов (триады Гассера): острой почечной недостаточности, проявившейся олигоанурией, синдромом уремической интоксикации (вялость, заторможенность) с повышением азотистых шлаков (повышение креатинина, мочевины, цистатина С), гипергидратацией (отёчность голеней передней брюшной стенки, возможно, отёк головного мозга как причина судорожного синдрома); гемолитической анемии тяжёлой степени тяжести (снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, гипербилирубинемия за счёт непрямой фракции, увеличение селезёнки); тромбоцитопении. Указанные синдромы свидетельствуют о развитии тромботической микроангиопатии с органом-мишенью - почки.
3. Морфология эритроцитов (наличие шизоцитов), уровень Ret крови. Необходимы для подтверждения гемолитического характера анемии, наличие шизоцитов подтверждает диагноз гемолитико-уремического синдрома как проявление тромботической микроангиопатии.
Проба Кумбса, осмотическая резистентность эритроцитов. Необходимы для исключения аутоиммунного и наследственного (микросфероцитарная) характера гемолитической анемии.
Бак. посев кала, анализ кала на шига-токсин. Для подтверждения этиологической роли шига-токсин-продуцирующей E. coli.
Анализ крови на электролиты и КЩС. Развитие гиперкалиемии при остром повреждении почек является жизнеугрожающим состоянием. Показатели КЩС 247
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г. необходимы для соответствующей коррекции метаболического ацидоза, развитие которого также характерно при остром повреждении почек.
Консультация врача-невролога, врача-офтальмолога (глазное дно). Необходимы для исключения отёка головного мозга, геморрагических осложнений (учитывая эпизод судорожного синдрома).
Посев крови на стерильность, СРБ и прокальцитонин. Исключение генерализованного бактериального процесса, поскольку имеются признаки системной воспалительной реакции (лихорадка, гематологические изменения в крови в виде ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево, тромбоцитопении), почечная недостаточность.
УЗИ почек с доплерографией. Исследование подтвердит нарушение почечного кровотока как проявление тромботической микроангиопатии.
4. Показана заместительная почечная терапия (учитывая наличие анурии более суток, повышение азотистых шлаков). Учитывая малый вес ребёнка, метод выбора -перитонеальный диализ.
Коррекция артериальной гипертензии ингибиторами АПФ.
Антибактериальная терапия с целью профилактики инфекционных осложнений. Дозировка с учётом почечной недостаточности.
5. Возможные исходы гемолитико-уремического синдрома: выздоровление, формирование хронического тубуло-интерстициального нефрита (хронической болезни почек). У данного пациента прогностически неблагоприятными факторами является наличие артериальной гипертензии, протеинурии. Длительность анурического периода определит прогноз заболевания (неблагоприятным является анурический период более 21 суток).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 265 [K003391]
1. Острый (постстрептококковый) гломерулонефрит с нефритическим синдромом, почечная недостаточность острого периода гломерулонефрита.
2. Диагноз «острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом» выставлен на основании острого развития у ребёнка младшего школьного возраста через 2 недели после перенесённой ангины клинико-лабораторного симптомокомплекса нефритического синдрома: отёки, артериальная гипертензия, олигурия, гематурия (макрогематурия, эритроциты сплошь в анализах мочи), цилиндрурия, воспалительной активности крови (ускорение СОЭ, повышение СРБ). Учитываем, что ранее изменений в анализах мочи в виде эритроцитурии не было, в объективном статусе гипертрофия и разрыхленность миндалин. Почечная недостаточность острого периода выставляется на основании повышения уровня креатинина, мочевины, цистатина С на фоне олигурии
3. Для определения этиологической роли в—гемолитического стрептококка группы
А и подбора антибактериальной терапии: мазок из зева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, АСЛО.
Коагулограмма - для решения вопроса о подключении антикоагулянтной терапии.
Для подтверждения иммунокомплексного генеза заболевания: иммунограмма (Ig A, M, G, ЦИК, C3- C4- компоненты комплемента).
Анализ на суточную протеинурию.
УЗИ почек и мочевого пузыря.
4. Для уточнения функционального состояния почек показано исследование парциальных почечных функций:
Клиренс по эндогенному креатинину (СКФ, проба Реберга) - учитывая олигурию, повышение азотистых шлаков и цистатина С ожидается снижение показателя СКФ;
Анализ мочи по Зимницкому - учитывая низкий удельный вес 1009 в общем анализе мочи предполагаем гипоизостенурию, свидетельствующую о нарушении функции петли Генле.
Анализ мочи на титруемую кислотность и аммониогенез - предполагаем снижение показателей на основании щелочного характера мочи.
Канальцевая реабсорбция - результат прогнозировать не представляется возможным.
Таким образом предполагаем гломерулярные и тубулярные нарушения.
5. Режим - постельный при выраженных отёках, макрогематурии, умеренной/тяжёлой АГ. При улучшении состояния режим постепенно расширяют.
Диета: ограничение потребления соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании отёков, олигурии и АГ. Объём жидкости рассчитывают, исходя из диуреза за предыдущий день с учётом внепочечных потерь, приём жидкости не должен превышать диуреза более чем на 200 мл; с ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и уровня креатинина в крови, но не длительнее 2-4 недель).
Антибактериальная терапия (группа пенициллинов).
Симптоматическая терапия: для лечения артериальной гипертензии ингибиторы АПФ.
При выраженной гиперкоагуляции возможно назначение антикоагулянтов.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 266 [K003398]
1. Внебольничная правосторонняя долевая (крупозная) пневмония, тяжёлая, ДН-П.
2. Острое начало заболевания, выраженная интоксикация, боли в животе и правой половине грудной клетки, румянец щёк больше справа, выраженная одышка, бронхиальное дыхание в месте притупления и отсутствие хрипов, выраженные воспалительные изменения в крови свидетельствуют в пользу крупозной (пневмококковой) пневмонии.
3. В начале заболевания можно выслушать крепитацию indux, что соответствует морфологической стадии «прилива», затем отсутствие хрипов на фоне бронхиального дыхания - стадия «опеченения», затем - крепитация redux, соответствующая стадии рассасывания.
4. В-лактамные антибиотики, в первую очередь Амоксициллин в высокой дозе - 90 мг/кг в сутки.
5. Курс лечения неосложнённой пневмонии в среднем 10 дней. Клиническая симптоматика исчезает, рентгенологическая картина в виде усиления рисунка сохраняется 2-4 недели.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 267 [K003399]
1. Острый обструктивный бронхит, ДН-II.
2. Чаще всего это вирусная инфекция, особенно у детей с отягощённой наследственностью по аллергозаболеваниям.
3. Купирование обструкции: ингаляции через небулайзер с Беродуалом, если через 20 минут нет эффекта - повторить, если вновь нет эффекта - опять повторить + ингаляция с Пульмикортом.
При улучшении добавить муколитики через небулайзер (Лазолван, Амбробене).
Кислородотерапия.
Вибрационный массаж.
4. При подозрении на инородное тело.
5. Прогноз благоприятный, но учитывая отягощённую наследственность необходимо соблюдение гипоаллергенной обстановки и диеты. Закаливание ребёнка.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 268 [K003401]
1. Внебольничная, правосторонняя, очагово-сливная, пневмония, тяжёлая, ДН II степени. Диагноз выставлен на основании клинических данных - появление фебрильной температуры тела, влажного кашля, выраженных симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, одышки с участием вспомогательной мускулатуры, укорочение перкуторного звука, локальное ослабление дыхания справа под углом лопатки, воспалительные изменения со стороны крови, рентгенологические изменения.
2. В биохимическом анализе крови можно ожидать повышение С-реактивного белка, прокальцитонина, диспротеинемия.
3. Аэрогенный путь попадания возбудителя - фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - нарушение проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация,
интерстициальный отёк и снижение воздушности лёгочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением других клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения.
4. Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Ампициллин парентерально), при отсутствии эффекта в течение 48 часов - Амоксициллин клавуланат или ЦС-2, ЦС-3 парентерально.
Противовирусная терапия (Арбидол, Инозин-пранобекс).
Кислородотерапия.
Муколитики.
5. Нет, так как у пациента тяжёлая пневмония.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 280 [K003432]
1. ВПС с препятствием в большом круге кровообращения: коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст. Умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, фаза субкомпенсации. СН- IIA.
Сопутствующий: Хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия.
2. Диагноз «ВПС, коарктация аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт. ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах» выставлен на основании:
жалоб (на периодические головные боли, головокружение, слабость, утомляемость);
отягощённого анамнеза жизни (от первой беременности, протекавшей с ОРВИ в 9 недель от женщины, страдающей хроническим пиелонефритом, герпетической инфекцией);
анамнеза заболевания (шум в сердце, впервые выслушан в 5 лет (обследование не проведено) в последние 2 недели - появление вышеупомянутых жалоб);
данных осмотра (диспропорциональное развитие мышечной системы - верхние конечности гипертрофированы, нижние конечности холодные на ощупь, акцент II тона на аорте, по левому краю грудины - грубый систолический шум, иррадиирующий в межлопаточное пространство, на сосуды шеи, повышение АД на руках до 140/90, снижение на ногах до 90/60, пульс на бедренных артериях не определяется);
результатов инструментальных методов обследования (на ЭКГ - признаки гипертрофии левого желудочка, на ЭХО КС - коарктакция аорты в нисходящем отделе с градиентом давления 47 мм рт.ст., умеренная гипоплазия аорты во всех отделах, гипертрофия левого желудочка, сократительная способность 78%, диастолическая объёмная перегрузка левого желудочка, умеренно расширено левое предсердие);
результатов рентгенографии грудной клетки (КТИ - 0,52; узурация нижних краёв рёбер; результатов осмотра врачом-офтальмологом: ангиопатия сетчатки).
Данный ВПС относится к порокам с препятствием в большом круге кровообращения.
Фаза субкомпенсации, СН IIA выставлена на основании вышеуказанных жалоб, тахикардии (ЧСС - 100 в минуту), одышки (ЧД - 23 в минуту в покое).
Сопутствующий диагноз «хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия» выставлен в результате осмотра врачом-оториноларингологом.
3. Пациенту рекомендовано:
проведение суточного мониторирования АД для верификации отклонений в суточном ритме и величине;
УЗИ почек (для исключения почечного генеза повышения АД);
консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга для решения вопроса о необходимости и сроках проведения оперативного лечения. Консультация может быть проведена планово по месту жительства ребёнка, во время выезда специалистов.
4. Ребёнок нуждается в госпитализации в кардиологическое отделение.
Режим 1б (постельный).
Питание полноценное, ограничение поваренной соли до 3 граммов в сутки.
Питьевой режим по диурезу с целью снижения АД.
Контроль АД 2 раза в день.
Каптоприл 0,3 мг/кг х 23 кг = 7 мг (1/4 таблетки). Приём по 1/4 таблетки 3 раза в день, с увеличением дозы по мере необходимости длительно (с целью снижения АД).
Спиронолактон 20 мг в 18.00, 20 мг в 20.00 (для уменьшения СН).
Левокарнитин 30% - 15 кап. х 2 раза в день, 1 месяц (метаболическая терапия).
Пантогам - по 0,125 х 2 раза в день 1 месяц (ноотропный препарат).
5. Наблюдение и лечение продолжать под контролем врача-детского кардиолога и врача-педиатра участкового по месту жительства.
Необходимо обеспечить полноценное питание. Исключить контакт с инфекционными больными.
Провести противорецидивное лечение по поводу хронического тонзиллита.
Продолжить медикаментозное лечение ингибитором АПФ, диуретиком (постоянно), метаболическую терапию (до 1 месяца), приём поливитаминов с микроэлементами 1 месяц.
ЛФК. Вакцинация по индивидуальному календарю по заключению врача-аллерголога-иммунолога.
Осмотр врачом-сердечно-сосудистым хирургом для решения вопроса о сроках оперативного лечения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 281 [K003439]
1. Внебольничная левосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, неосложнённая.
2. У детей 3 месяцев - 5 лет чаще всего внебольничную пневмонию вызывает S. pneumoniae. Препаратом выбора при пневмококковых инфекциях является Амоксициллин.
3. Амоксициллин назначают перорально в суточной дозе 30 мг/кг (до 60 мг/кг), кратность приёма - 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней.
4. Амоксициллин - антибактериальное бактерицидное кислотоустойчивое средство широкого спектра действия из группы полусинтетических пенициллинов. По фармакологическому указателю Амоксициллин относится к группе «Пенициллины».
Препарат не активен в отношении бактерий, вырабатывающих фермент пенициллиназу, которая его нейтрализует.
5. Аллергические реакции (гиперемия кожи, ринит, конъюнктивит, эксфолиативный дерматит, многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, анафилактический шок, макулопапулёзная сыпь, зуд, крапивница, отёк Квинке, реакции, сходные с сывороточной болезнью);
со стороны органов желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, изменение вкуса, диарея, боль в области ануса, стоматит, глоссит);
со стороны нервной системы и органов чувств (возбуждение, беспокойство, бессонница, спутанность сознания, изменение поведения, головная боль, головокружение, судорожные реакции);
со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (тахикардия, транзиторная анемия, тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, лейкопения, нейтропения и агранулоцитоз);
прочие (затруднённое дыхание, боль в суставах, интерстициальный нефрит, умеренное повышение уровня трансаминаз в крови; осложнения, обусловленные химиотерапевтическим действием: дисбактериоз, суперинфекция (особенно у пациентов с хроническими заболеваниями или сниженной резистентностью организма), кандидоз полости рта или влагалища, псевдомембранозный или геморрагический колит).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 282 [K003445]
1. Внебольничная правосторонняя очаговая пневмония, средней степени тяжести, острое течение, неосложненная. ДН I степени тяжести.
2. Субфебрильная температура - это защитная реакция организма (повышается активность фагоцитов и продукция интерферонов, увеличивается освобождение лизосомальных ферментов). Однако, если больной плохо переносит температуру, или она становится фебрильной, что наблюдаем у нашего пациента, необходимо назначать жаропонижающие препараты. Выбор антипиретика основан на его безопасности и переносимости, поэтому, по международным стандартам, предпочтение отдают двум базовым препаратам — Ацетоминофену (Парацетамол) и Ибупрофену.
3. Ибупрофен относится к НПВС, является производным фенилпропионовой кислоты (Ибупрофен).
Ибупрофен - нестероидный противовоспалительный препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее действие. Препарат неселективно ингибирует два изофермента циклоксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), участвующих в образовании из арахидоновой кислоты противовоспалительных простагландинов, потенцирующих активность медиаторов воспаления - гистамина, серотонина, брадикинина. Угнетение синтеза простагландинов объясняет способность НПВС снижать лихорадочную температуру тела. Жаропонижающий эффект появляется спустя несколько часов.
4. Назначается препарат из группы производных фенилпропионовой кислоты: Ибупрофен, суспензия для приёма внутрь, в разовой дозе 5-10 мг/кг, при необходимости 3-4 раза в день. Длительность лечения зависит от времени купирования фебрильной температуры, в среднем 2-3 дня.
Или Ацетоминофен (Парацетамол) - из группы анилидов, суспензия для приёма внутрь, в разовой дозе 10-15 мг/кг, кратность - до 4 раз в сутки (возможный интервал применения 4-6 часов). Максимальная продолжительность применения - 5-7 дней.
5. Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Аспириновая астма.
Отёки.
Гемолиз эритроцитов.
Лейкопения, агранулоцитоз.
Геморрагический синдром.
Ретинопатии и кератопатии.
Аллергические реакции.
Синдром Рейе.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 284 [K003463]
1. Пневмония.
В этиологии внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет сохраняется большое значение S. pneumoniae, на долю которого приходится 35-40% всех случаев. По мере нарастания тяжести увеличивается доля S. aureus, H. influenzae, бактерий семейства Enterobacteriaceae и L^neumophilae. В то же время возрастает роль атипичных бактерий (M. pneumoniae, C. pneumoniae) особенно в подростковом возрасте.
2. ОАК (характерен нейтрофильный лейкоцитоз (более 15*109/л) и повышение СОЭ).
Биохимический анализ крови (повышение СРБ, прокальцитонина).
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации лёгочной ткани).
Бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму (экспресс-диагностика выявления группы возбудителя заболевания - грамположительный, грам-отрицательный).
Иммунологические методы диагностики ПЦР или ИФА направлены на обнаружение бактериального антигена и/или антител возбудителя.
3. Постельный режим.
Необходимо назначение антибактериальной терапии. У детей в возрасте старше 3 месяцев основным АБП для лечения внебольничной пневмонии является Амоксициллин (в стандартной дозе - 45-50 мг/кг в сутки), поскольку данный антибиотик обладает высокой стабильной активностью в отношении самого частого и опасного возбудителя — S. pneumoniae, а также в большинстве случаев активен в отношении H.influenzae.
Больным с фоновыми заболеваниями или принимавшим АБП в предшествующие 3 месяца назначается Амоксициллин/Клавуланат или цефалоспорины 2 поколения. В регионах с высоким уровнем резистентности S. pneumoniae к Пенициллину и у детей с риском того, что заболевание вызвано резистентным штаммом (прежде всего -нахождение в детских учреждениях с круглосуточным пребыванием) рекомендуется использование дозы Аамоксициллина в 2 раза выше - 80-90 мг/кг в сутки.
При наличии признаков внебольничной пневмонии микоплазменной или хламидийной этиологии, а также у пациентов с установленной аллергией на в-лактамы целесообразно назначение макролидов. Во втором случае необходимо учитывать, что резистентность S. pneumoniae к 16-членным макролидам (Джозамицин, Мидекамицин, Спирамицин) наблюдается реже. В случаях отсутствия ответа на стартовую эмпирическую терапию (в особенности у детей старше 5 лет) рекомендуется добавить к в-лактамному антибиотику макролидный.
В составе симптоматической терапии (по показаниям): инфузионная,
муколитическая, бронхолитическая, жаропонижающая терапия.
4. Осложнения аллергического характера (кожные реакции, отёк Квинке,
анафилактический шок).
Осложнения, обусловленные химиотерапевтической активностью антибиотиков
(антибиотик-ассоциированная диарея).
Осложнения, связанные с органотоксическими свойствами антибиотиков (нефротоксичность, гепатотоксичность, тератогенность, эмбриотоксичность,
повреждающее действие на гемопоэз).
5. Клинические критерии оценки эффективности антибактериальной терапии (снижение температуры тела, уменьшение симптомов интоксикации - в течение 48-72 часов, улучшение аускультативной картины в лёгких); лабораторно-инструментальные (нормализация показателей крови, рентгенологический контроль).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 285 [K003464]
1. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.
2. Диагноз «железодефицитная анемия» установлен на основании данных объективного осмотра (наличие анемического и сидеропенического синдромов) и результатов анализа крови и морфологии эритроцитов (гипохромная анемия с микроанизоцитозом).
3. Биохимический анализ крови: сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин, АЛТ, ACT, билирубин и его фракции, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок. Для подтверждения дефицита железа и выявления заболеваний, которые могут сопровождаться хронической кровопотерей или приводить к нарушению усвоения железа.
Общий анализ мочи, копрограмма.
Анализ кала на яйца гельминтов, кал на скрытую кровь.
УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря, малого таза.
4. Лечение железодефицитной анемии.
В настоящее время все препараты железа разделяют на две группы:
ионные железосодержащие препараты (солевые, полисахаридные соединения железа) - Гемофер, Ферронат, Сорбифер-дурулес, Ферроплекс и др.;
неионные соединения (гидроксид-полимальтозный комплекс трёхвалентного железа) - Мальтофер, Феррум лек.
Неионные соединения железа, представленные гидроксид-полимальтозным комплексом Fe (III): структура комплекса состоит из многоядерных центров гидроксида -Fe (III), окружённых нековалентно связанными молекулами полимальтозы. Химическая структура данного комплекса максимально приближена к структуре естественных соединений железа с ферритином. Данные особенности гидроксид-полимальтозного комплекса Fe (III) обеспечивают поступление трёхвалентного железа из кишечника в кровь путем активного всасывания. Это объясняет невозможность передозировки препаратов в отличие от солевых соединений железа, всасывание которых происходит по градиенту концентрации.
Рекомендуемая доза препаратов Fe (III) на основе гидроксид-полимальтозный комплекса трёхвалентного железа в детской практике должна составлять 5 мг/кг массы тела в сутки независимо от возраста. Назначение препаратов неионного Fe (III) не требует постепенного увеличения дозы до терапевтической и лечение начинается с полной дозы.
При необходимости может быть использована так называемая «трапециевидная» методика расчёта лечебной дозы препарата железа, которая применяется при проведении ферротерапии только солевыми препаратами железа. Солевые препараты железа целесообразно назначать за 1-2 часа до или после еды. При плохой переносимости можно применять данные лекарственные средства и во время еды, но биодоступность медикаментозного железа при этом будет значительно снижаться.
Полную терапевтическую дозу препарата пациент должен принимать в течение 6 недель. Ферротерапию целесообразно продолжать после достижения нормальных уровней гемоглобина еще в течение 2-3 месяцев в зависимости от количества факторов риска развития ЖДА. Суточная доза элементарного железа при этом должна соответствовать 1/2 терапевтической дозы.
5. При назначении препаратов железа у больных со сниженным уровнем трансферрина в крови возникает отравление из-за увеличения уровня свободного железа в крови. Свободное железо является капиллярным ядом. В первые 6-8 часов у больного наблюдаются покраснение кожи лица, шеи, прилив крови к голове, грудной клетке, снижается артериальное давление, появляется тахикардия, возникают эпигастральные боли, тошнота, рвота (в том числе кровью), диарея, сонливость. Нарушение кровотока в кишечнике и других тканях приводит к освобождению из них ферритина - мощного гипотензивного вещества, подавляющего реакцию сосудов на норадреналин и ангиотензин. В течение 12-24 часов возникают метаболический ацидоз, лейкоцитоз, конвульсии, шок, кома, через 2-4 дня появляются почечные и печёночные некрозы. Возможен летальный исход.
Для купирования начальных симптомов передозировки применяют промывание желудка, дают в пищу вещества, связывающие препарат (молоко с яичным белком). В дальнейшем применяется специфическая терапия - Дефероксамин (Десферал) - и симптоматическая терапия.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 286 [K003475]
1. Атопический дерматит, младенческая стадия, экссудативная форма, фаза обострения.
2. Нозологический диагноз поставлен на основании жалоб родителей (кожный зуд), типичной локализации высыпаний (кожа щёк), наследственной отягощённости по атопии (у отца - поллиноз, у матери - аллергическое заболевание кожи в анамнезе).
Стадия заболевания обоснована возрастом ребёнка.
Форма и фаза заболевания определяются клиническими симптомами и морфологическими элементами (эритема, множественные микровезикулы, точечные эрозии, мокнутие и серозные корки).
3. Проведение клинического анализа крови ребёнка с целью обнаружения повышенного содержания эозинофилов.
Определение уровня общего иммуноглобулина Е методом ИФА как дополнительный критерий диагноза.
4. Учитывая возраст пациента, состояние кожного процесса рекомендуется назначить Н1-блокаторы группы цетиризина в виде капель (по 5 капель) 1 раз в день на 2 недели, в связи с наличием выраженного кожного зуда.
5. Дать рекомендации по питанию, продолжить терапию антигистаминными препаратами и адекватную наружную терапию. Необходима консультация врача-аллерголога-иммунолога для решения вопроса о вакцинации ребёнка и повторный осмотр врачом-педиатром участковым.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 290 [K003500]
1. Хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия.
Анемия лёгкой степени.
2. Диагноз «хронический гломерулонефрит смешанная форма, период обострения, ХПН II стадия» поставлен на основании:
- жалоб на отёки и изменение цвета мочи;
- данных анамнеза заболевания - длительность заболевания, связь с перенесённой стрептококковой инфекцией, явлениями отёчного синдрома, протеинурии, гематурии, гипертензии;
- объективного осмотра - выраженный отёчный синдром, гипертензия, олигоурия;
- данных обследования - ускоренное СОЭ, гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперхолестеринемия, нарушение азотистого и электролитного обмена; в анализах мочи -претеинурия, гематурия, гипостенурия, нарушение функции концентрирования.
Диагноз «анемия лёгкой степени» - на основании сниженного гемоглобина - 96 г/л.
3. Пациенту рекомендовано - контроль артериального давления, контроль диуреза, мазок из зева и носа на флору, коагулограмма, иммунологическое исследование крови (определение РФ, ЦИК, АСЛО), суточная пробы на белок, скорость клубочковой фильтрации, УЗИ почек, дуплексное сканирование почек, ЭКГ, ЭХОКГ, консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога.
4. Стандарт лечения: Преднизолон 2 мг/кг в сутки или 60 мг/м² (не более 80 мг/сутки) ежедневно в течении 6-8 недель - на этом этапе устанавливается гормоночувствительность больного, далее доза Преднизолона одномоментно снижается до 1,5 мг/кг/48 ч - альтернирующий курс Преднизолона в этой дозе проводят в течении 6 недель, затем осуществляют постепенное снижение дозы вплоть до отмены Преднизолона. Общая длительность курса при 1 эпизоде НС длится 3,5-6 месяцев. Суточная доза Преднизолона делится на 3-4 приёма, большая часть даётся в утренние часы.
Гипотензивная терапия - ингибиторы АПФ, у подростков - блокаторы АПФ.
Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов показано для профилактики тромбозов.
В целях коррекции отёчного синдрома применяют Лазикс внутрь.
При рефрактерных к фуросемиду отёках у детей с НС назначают в/в капельно Альбумин 20% 0,5-1,0 г/кг на 1 введение в течении 2-4 часов.
Лечение анемии - Эритропоэтин (Рекормон, Эпомакс, Эпрекс, Эпоэтин альфа, бета, омега) начальная доза 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в или п/к, длительно с подбором дозы по гематокриту, поддерживающая терапия 40 МЕ/кг 3 раза в неделю; препараты железа 58 мг/кг (Ферроплекс 1 др. 3 раза в день, Мальтофер 20-120 капель).
5. 3 группа диспансерного наблюдения - 1 год наблюдения на участке: осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в месяц, врачом-нефрологом - 1 раз в 2-3 месяца, врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-офтальмотологом - 2 раза в год, по показаниям - чаще. Обратить внимание на общее состояние, АД, отёки, диурез, мочевой синдром, состояние ЖКТ, костной системы (дети на ГКС), проявления ПН.
2 группа - 2 год наблюдения: осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца, врачом-нефрологом - 1 раз в 2-3 месяца, врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-офтальмологом - 2 раза в год, по показаниям - чаще.
1 группа - стойкая клинико-лабораторная ремиссия более 2 лет: осмотр врачом-педиатром участковым 1 раз в 3 месяца, врачом-нефрологом - 1 раз в 2-3 месяца, врачом-оториноларингологом, врачом-стоматологом, врачом-офтальмологом - 2 раза в год, по показаниям - чаще.
ОАК 2 раз в год, при интеркуррентных заболеваниях; БАК (белки, электролиты, белки острой фазы, ХС, мочевина, креатинин, в—липопротеиды) 1 раз в 6 месяцев, ОАМ при активности процесса 1 раз в 10 дней, при ремиссии 1 раз в месяц, моча по Нечипоренко 1 раз в 1-3 месяца, суточная моча на белок при активности 1 раз в неделю, при ремиссии 1 раз в месяц, при интеркуррентных заболеваниях в период разгара через день, проба Зимницкого 1 раз в 6 месяцев, проба Реберга 1 раз в 6 месяцев, посев мочи 1-2 раза в год, УЗИ почек и мочевого пузыря 1 раз в 6 месяцев, контроль АД на каждом осмотре.
Режим щадящий с отдыхом днём, со снижением физической нагрузки или обучение на дому.
Диета № 7, бессолевая, при сохранённой функции канальцев допускается
использование лука, чеснока, детям, получающим ГКС, рекомендуют включать изюм, печёный картофель, курагу, капусту.
Медикаментозная терапия назначается врачом стационара: гормоны,
антиагреганты, мембраностабилизаторы, препараты калия, гипотензивные, диуретики.
Фитотерапия курсы 3 месяца, затем перерыв 3 месяца, далее опять 3 месяца курс. Травы с мочегонным и противовоспалительным эффектом (корень шиповника, лист чёрной смородины, плоды можжевельника, лист толокнянки, плоды и листья земляники), при гематурии (кровохлебка, лист крапивы, тысячелистник, пастушья сумка).
Санация очагов хронической инфекции.
Физкультурная группа - в 3 группе специальная группа, затем подготовительная.
Прививки в течение года противопоказаны в течение 1 года, затем по индивидуальному календарю.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 291 [K003501]
1. Лактазная недостаточность.
2. Диагноз «лактазная недостаточность» поставлен на основании:
- жалоб на приступы кишечной колики, срыгивания после каждого кормления, наличие жидкого, пенистого стула;
- данных анамнеза заболевания - ребёнок с рождения получает адаптированную смесь «Малютка 1», в это же время появляются жалобы на водянистый, пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, беспокоят приступы кишечной колики, которые носят интенсивный характер, срыгивания, возникающие после каждого кормления;
- данных объективного осмотра - на фоне отсутствия признаков интоксикации отмечается вздутие живота, при пальпации «урчание» по ходу кишечника.
3. Для диагностики лактазной недостаточности необходимо следующее обследование - копроскопия (копрограмма) с определением рН кала, либо определение общего содержания углеводов в кале (инвазивная методика), либо нагрузочный тест с лактозой, либо водородный тест.
Учитывая, что ребёнок не наблюдается врачом-педиатром участковым с рождения - показано обследование ребёнка по приказу 1346н: ОАК, ОАМ, УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ, осмотр врачом-неврологом, врачом-детским хирургом, врачом-офтальмологом, врачом-травматологом-ортопедом, врачом-педиатром участковым.
4. Учитывая, что ребёнок находится на искусственном вскармливании следует назначить лечебную смесь с таким количеством лактозы, которое переносит пациент. Начинаем с низколактозных смесей (Нестожен низколактозный, Нутрилон низколактозный, Хумана-ЛП), которую вводят постепенно, заменяя предшествующую смесь. Если на полном объёме низколактозной смеси сохраняется клиника, тогда меняем её на безлактозную смесь (НАН безлактозный, Нутрилак безлактозный, Энфамил лактофри).
Ведение прикорма происходит в те же сроки, что и для здоровых детей, но их готовят не на молоке, а на низко- или безлактозной смеси, которую получает ребёнок. Не используют молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты), либо применяют их вместе с назначением лактазы.
При невозможности кормить ребёнка лечебной смесью допускается кормления адаптированной смесью параллельно назначив медицинскую коррекцию лактазной недостаточности.
5. Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребёнка на искусственно вскармливание, поэтому дети на грудном вскармливании должны получать фермент - лактаза (Лактаза Бэби, Лактозар для детей) 700 ед - 1 капсула, дозировка 1 капсулу (на 100,0 мл молока) разводят в предварительно сцеженное молоко 20,0 мл, данную смесь выпаивают из ложки, продолжают кормление грудью. Лактазу необходимо применять абсолютно в каждое кормление.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 292 [K003503]
1. Гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (далее -ГЗФАП). Недостаточность кровообращения (далее - НК)IIа степени.РДС I тип, ДН III. Недоношенность, 28 недель гестации.
2. Диагноз «ГЗФАП» установлен на основании данных осмотра: при аускультации сердца выслушивается грубый (машинный) систоло-диастолический шум слева от грудины, срока гестации 28 недель, данных Эхо-КГ: значительный лево-правый сброс крови через открытый артериальный проток с объёмной перегрузкой малого круга кровообращения.
Недостаточность кровообращения II a степени установлена на основании клинических данных: признаки застоя по малому кругу кровообращения - наличие хрипов в лёгких.
Диагноз «РДС I тип» установлен на основании срока гестации (28 недель), что говорит о дефиците эндогенного сурфактанта у данного новорождённого.
Установление III степени дыхательной недостаточности основано на клинической картине: тахипноэ (ЧД - 75 в минуту), аускультативно: дыхание ослаблено,
выслушиваются множественные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы и оценке по шкале Сильвермана 7 баллов, а также данных КОС: смешанный декомпенсированный ацидоз.
Диагноз «недоношенность» установлен по данным о сроке гестации - 28 недель.
3. Декомпенсированный смешанный ацидоз: pH смещён в кислотную сторону, гипоксемия, гипоксемия, дефицит оснований.
4. Назначить инфузионную терапию, но ограничить объём на 2/3 от физиологической потребности. Использование объёмзамещающих растворов при ГЗ ФАП может привести к ухудшению гемодинамической ситуации и усугублению отёка лёгких.
5. Лечение основано на подавлении синтеза простагландинов - одного из основных факторов, поддерживающих проток открытым. С этой целью используют внутривенное введение нестероидных противовоспалительных препаратов - ингибиторов циклоксигеназы.
Педеа - первая инъекция: 10 мг/кг; вторая и третья инъекции - 5 мг/кг.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 293 [K003506]
1. Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, стадия декомпенсации. Диабетическая кетоацидотическая кома.
2. Дебют заболевания после стресса; декомпенсация на фоне гриппа, типичные клинические симптомы диабета (полиурия, полидипсия, похудание, вялость, слабость), симптомы кетоацидоза (тошнота, рвота, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость). Клиническая картина при поступлении: отсутствие сознания, сниженные кожные и ахилловы рефлексы, шумное дыхание (типа Куссмауля), запах ацетона в выдыхаемом воздухе, сухая кожа, «диабетический рубеоз» на щеках, сниженный тургор тканей и глазных яблок, заострённые черты лица, обложенный налётом язык, тахикардия (ЧСС до 140 ударов в минуту), гипотония (АД 75/40 мм рт.ст.); напряжение мышц живота; обильное мочеиспускание.
3. В начале неотложной терапии регистрируются масса и рост (площадь поверхности тела), оцениваются пульс, частота дыхания, артериальное давление, неврологический статус, ЭКГ, определяются гликемия, рН крови, РСО2, К, Na, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит. Проводится учёт диуреза. На фоне терапии ежечасно контролируется пульс, ЧД, АД, гликемия, рН крови, РСО2, неврологический статус, ЭКГ. Каждые 3-6 часов определяется К, Na, кетонемия, глюкозурия, кетонурия, гемоглобин, гематокрит.
Консультации врача-детского хирурга, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-детского кардиолога по показаниям.
4. Ввести назогастральный зонд, установить катетер в мочевой пузырь, перевести ребёнка на ВВЛ.
Регидратацию начинают 0,9% раствором Натрия хлорида (стартовый раствор). В последующем при снижении гликемии до 12-15 ммоль/л назначается 5-10% растворы глюкозы под контролем уровня и скорости снижения гликемии. Для расчёта объёма вводимой жидкости учитывают дефицит жидкости, мл = % дегидратации х масса тела (в кг), + физиологическая потребность на кг с учётом возраста. Данному пациенту необходимо ввести: (5х20) + (70х20) = 1500 мл инфузионных растворов. В первые 8 часов от начала инфузионной терапии необходимо ввести 50% рассчитанного суточного объёма, в последующие 16 часов - оставшиеся 50%.
Назначаются инсулины короткого действия в виде внутривенных инфузий. Начальная доза инсулина составляет 0,1 ед/кг в час. При нормализации кислотноосновного состояния больной будет переведён на подкожное введение инсулина каждые 2-3 часа. При отсутствии кетоза на 2-3 сутки ребёнок переводится на 5-6 разовое введение инсулина короткого действия, а затем на обычную базисно-болюсную инсулинотерапию.
5. В дальнейшем больной нуждается в пожизненной заместительной инсулинотерапии в базисно-болюсном режиме с постоянной коррекцией дозы инсулина, с соблюдением диетотерапии, проведением самоконтроля, регулированием физической 273
активности, плановыми госпитализациями 1-2 раза в год.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 294 [K003999]
1. В ОАК: анемия, средней степени тяжести, гипохромная, норморегенераторная, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
В БАК: гиперальфаглобулинемия, повышение уровня СРБ, снижение
сывороточного железа.
В копрограмме признаки гемоколита.
При ФКС - гиперемия и отечность слизистой прямой, сигмовидной, нисходящей ободочной кишки, множественные кровоизлияния, линейные язвы на слизистой сигмовидной и прямой кишки, контактная кровоточивость.
Гистологическая картина - лимфоретикулезная и эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя с лейкостазами, криптогенные абсцессы.
2. Неспецифический язвенный колит. Проктосигмоидит. Активная фаза. Активность II степени. Среднетяжелая форма. Хроническое течение.
Признаки активности: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренная СОЭ, гиперальфаглобулинемия, повышение уровня СРБ, выраженность гемоколита.
3. Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-деструктивными изменениями ее слизистой оболочки. Этиология НЯК и патогенез до конца не известны.
В настоящее время рассматриваются следующие причины: генетическая предрасположенность, использование НПВС в течение длительного времени, пищевая аллергия, иммунологические нарушения и аутоиммунизация.
4. Стол 4, Режим 1-Б.
Препараты 5-аминосалициловой кислоты: месалазин 50 мг/кг массы в сутки 2 раза per os +1 раз в свечах per rectum 2 месяца, затем в поддерживающей дозе длительно.
Преднизолон внутривенно струйно 1,5 мг/кг массы в 2 приема 7 дней, затем преднизолон 1 мг/кг per os 1 раз в день утром 3 недели с последующей постепенной отменой.
Метронидазол 20 мг/кг в сутки 2 приема 7 дней.
Пробиотики.
Препараты железа - феррум-лек внутримышечно 50 мг в сутки.
5. Токсическая дилатация толстой кишки, перфорация, профузное кровотечение, стриктуры, малигнизация, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии.

жүктеу/скачать 247,87 Kb.

Достарыңызбен бөлісу:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 15