Стоматология

K
лини
-
ческая
 
картин
а
Ос
трый
 
пу
ль
пит
Ос
трый
 
апи
-
ка
льный
 
перио- донтит
Ос
трый
 
апика
ль
-
ный
 
абсцесс
Ос
трый
 па
-
родонт
ал
ь-
ны
й а
б
сц
ес
с
Ги
пе
р
е-
стезия
От
су
т стви
е 
ко
нт
ак
тн
о
го 
пунк
та
 
(п
апиллит
)
Хр
о
ни
-
ческ
ий
 
пу
ль
пит
Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема)
Перк
ус-
сия
Безбо-
ле
знен
-
на
я
Бо
л
е
з
-
ненна
я
Па
льпац
ия
и
перк
ус
сия
боле
зненны
Чувствитель-
ность выше
при лате-
ральном, чем
вертикальном
давлении
Без
бо
л
е
з
-
ненна
я
Не
з
н
а
ч
и-
тельна
я
ч
у
в
-
ств
ит
ел
ь
н
ость
при
латера
льной
перк
ус
сии
Без
бо
л
е
з
-
ненна
я
Болезненные
или незначи-
тельная чув-
ствительность
Др
у
гие
к
линиче-
ск
ие
те
с
т
ы
——
П
о
в
ы
ш
е
н
и
е
темпера
-
т
у
р
ы
т
е
л
а
; 
не
у
д
ов
лет
-
вори
те
ль
-
н
о
е о
б
щ
е
е 
с
о
с
т
ояние
Гл
у
б
ок
ие
пародонта
ль
-
н
ы
е к
а
р
м
а
н
ы
—
Ф
лосс
свобод
-
но
пр
оник
а
е
т 
в м
е
ж
з
у
б
н
о
й 
проме
ж
у
ток
——
Рентге-
нография 
(периапи-
кальные 
измене-
ния)
О
тсу
т-
ств
ую
т
О
тсу
т-
ств
ую
т
Имеются
деструк-тив-
ные измене-
ния костной
ткани
Дес
тр
у
к
ц
и
я
ко
с
т
н
о
й 
тка
н
и
а
л
ь
-
веолярного
о
т
ростка
—
Р
е
з
ор
бц
ия
ме
жзу
бной
перегород
к
и
М
о
г
у
т б
ы
ть
Е
с
ть
Пр
о
ч
и
е
признак
и
Гл
у
б
о
к
а
я
ка
р
и
-
озна
я
полос
ть
—
Гн
о
й м
о
же
т 
бы
т
ь
пол
у
-
чен
чере
з
к
о
рневой
ка
н
а
л
Гн
о
й
м
о
же
т 
быть
пол
у
чен
из
пара
дон
-
т
а
льного
ка
р
м
а
н
а
—
—
Симп
томы
мог
у
т воз
-
ник
н
у
т
ь
при
у
д
а
л
ении
пломбы
—
Та
блиц
а 1
0.
1.
Ди
ффе
рен
ц
и
а
л
ьна
я
диагности
ка
пу
л
ь
п
и
та
, пе
риодонтита
, па
родонтита
и г
и
пер
е
с
те
зии т
к
аней зу
б
а
(
о
к
о
нчание
)

Эндодонтия 
387
Однокорневые зубы, если пародонтальный карман дости-
гает верхушки корня, подлежат удалению. В многокорневых 
зубах, при успешном эндодонтическом лечении двух каналов, 
может быть произведена резекция корня, у которого имеется 
глубокий пародонтальный карман.
При комбинированном поражении эндодонта и пародон-
та (наличие одиночных или множественных очагов) прогноз, 
как правило, неблагоприятный. В многокорневых зубах, при 
успешном эндодонтическом лечении, может быть произведено 
удаление корня, лишенного опоры костной ткани (гемисек-
ция, ампутация корня).
Таким образом, проводимое лечение во многом зависит от 
состояния пульпы и характера изменений в костной ткани 
(верхушки корня и межзубной перегородки). В связи с этим 
возрастает важность реакции на температурные раздражите-
ли, определения порога возбудимости пульпы (ЭОД), рентге-
нологического исследования.
10.5.1. Эндодонтическое лечение
Наличие очага инфекции у верхушки зуба может вызывать 
системные расстройства, в то же время состояние здоровья 
пациента часто оказывает влияние на успех проводимого эн-
додонтического лечения. В настоящее время благодаря пони-
манию сути патологических процессов, протекающих в пери-
одонте, и значительным успехам в развитии эндодонтической 
техники остается все меньше медицинских противопоказаний 
к лечению. Однако оно должно проводиться с определенными 
предосторожностями, а в ряде случаев пациент в обязательном 
порядке должен проконсультироваться с наблюдающим его 
врачом. Иначе говоря, чтобы не причинить пациенту вреда и 
защитить врача от необоснованного обвинения, необходимо 
взвесить все факторы и с их учетом планировать лечение.
Стоматологическое лечение в значительной мере зависит от 
наличия у пациента системного заболевания. Так, Mc Gowen 
(1997) указывает, что при инфекционном эндокардите сущест-
вует прямая зависимость между стоматологическим лечени-
ем и инфицированием, хотя при лечении корневых каналов 

388
 
Глава 10
эта зависимость выражена слабее. С.J. Stock (1994) указывает, 
что не выявлено медицинских противопоказаний к эндодон-
тическому лечению. Однако существуют состояния, которые 
требуют особого внимания.
При лечении зубов у больных с сердечно-сосудистыми за-
болеваниями необходимо, учитывая состояние здоровья паци-
ента, сделать выбор между целесообразностью лечения зуба и 
его удалением. Выбор консервативного метода эндодонтичес-
кого лечения предусматривает оснащение рабочего места сто-
матолога в соответствии с самыми высокими требованиями, а 
возможно, и присутствие врача-терапевта.
У пациентов с клиническими заболеваниями, характеризу-
ющимися циклической ремиссией, стоматологическое лечение 
целесообразно совмещать с периодом наилучшего состояния. 
В частности, при лейкозах, если пациент подвергается перели-
ванию крови или проходит курс химиотерапии, а также при 
геморрагическом диатезе, эндодонтическое лечение проводят 
обычно на фоне общего лечения.
Иногда врач-стоматолог испытывает значительные затруд-
нения в связи с просьбой пациентов, ослабленных болезнью, 
провести тот или иной вид сложного эндодонтического лече-
ния. Принятие положительного решения зависит от откровен-
ного и продуманного разговора с пациентом и наблюдающим 
врачом.
При планировании лечения такого пациента должны быть 
учтены его статус здоровья и состояние зуба, который нужда-
ется в лечении. Однако не доказано, что наличие системного 
заболевания может в заметной мере повлиять на процесс за-
живления в периодонте. Mc Gowen (1997) указывает, что у боль-
ных диабетом или у пациентов, принимающих стероидные 
гормоны, ход лечения существенно не меняется. Более того, 
эндодонтическое лечение у таких пациентов может оказаться 
более благоприятным, чем, например, у пациентов с наруше-
нием иммунитета.
Особого внимания заслуживают современные подходы к 
профилактике инфекционного эндокардита, возникающего в 
результате стоматологического лечения. Данные действующей 

Эндодонтия 
389
Комиссии Британского общества по Антимикробной химио-
терапии свидетельствуют, что единственными зубоврачебны-
ми вмешательствами, вызывающими бактериемию, являются 
«экстракция зуба, удаление зубного камня или хирургическое 
вмешательство в области тканей десны» (Depaola, 1986). Автор 
считает, что исключение из списка «запрещенных» процедур 
эндодонтического лечения является оправданным, так как 
значительная бактериемия при работе с инструментами толь-
ко внутри корневого канала возникнуть не может. Экспери-
ментальные и клинические наблюдения свидетельствуют, что 
только продолжительное вмешательство в периапикальные 
ткани инструментом, прошедшим через отверстие верхушки 
корня, или хирургическое вскрытие области верхушки корня 
могут привести к выраженной бактериемии.
Таким образом, энодонтическое лечение как причина воз-
можной бактериемии в списке не состоит. Наряду с этим ко-
миссия рекомендует профилактический курс антибиотикоте-
рапии при проведении эндодонтических процедур у пациентов 
с острым инфекционным воспалением в периапикальной об-
ласти или с обширными деструктивными изменениями и под-
вижностью зуба. Профилактический курс приема антибиоти-
ков начинают за час до лечения и продолжают не менее 5 сут.
Существует общепризнанное соглашение, что профилак-
тические меры должны быть приняты, в первую очередь, 
при лечении пациентов с повышенной восприимчивостью к 
внутрисердечной инфекции (British, 1992). Но так как слож-
но определить степень риска, связанную с подверженностью 
пациента к сердечным заболеваниям, для стоматолога группу 
риска составляют пациенты с ревматизмом или врожденным 
пороком сердца, с шумами в области сердца, лица, опериро-
ванные по поводу замещения сердечного клапана, перенес-
шие атаки инфекционного эндокардита. Пациенты после 
операции по шунтированию коронарной артерии не входят 
в группу риска заболевания инфекционным эндокардитом 
(British, 1990).
Хирургические вмешательства у верхушки зуба попадают 
под определение «другие хирургические операции в области 

390
 
Глава 10
ткани десны», поэтому в этом случае показан прием антиби-
отиков. Следует помнить, что хирургическое вмешательство 
проводится только в тех случаях, когда для этого имеются чет-
кие показания. Например, не следует делать попытки спасти 
зуб с перфорацией, резорбцией верхушки корня и др.
Если хирургическая операция в области верхушки корня 
предусматривает эндодонтическое лечение, то проводить его 
следует в одно посещение, что исключает повторный профи-
лактический курс антибиотиков. При этом следует также при-
держиваться строгих показаний. Частое использование ан-
тибиотиков или неправильное их назначение (несоблюдение 
полного курса) могут стать причиной появления резистентных 
к ним штаммов бактерий.
В идеале выбор антибиотика должен базироваться на ре-
зультатах анализа по идентификации инфицирующего агента 
и определению его чувствительности к антибиотикам.
Кроме антибиотиков, особенно если у пациента аллергия на 
пенициллин, эритромицин, можно рекомендовать метранида-
зол по 200 мг 3 раза в день в течение 5 дней. Он может использо-
ваться как самостоятельно, так и в комплексе с первоначально 
выбранным препаратом.
Антибиотики и другие антимикробные средства, подавляя 
чувствительные к ним микроорганизмы, позволяют естест-
венным защитным механизмам организма обеспечить выздо-
ровление. Прием антибиотиков не исключает противовоспа-
лительного лечения. Создание оттока экссудата через корневой 
канал или десну путем проведения разреза позволяет добиться 
эффекта в короткий срок при наличии периодонтального аб-
сцесса.
При лечении ослабленных пациентов или лиц с нарушени-
ем иммунитета показания к применению антибиотиков рас-
ширяются.
В заключение необходимо отметить важность поддержа-
ния оптимального состояния зубов и пародонта у пациентов 
группы риска. Регулярный уход за полостью рта в сочетании 
с полосканием антисептическими растворами, в частности 
0,1–0,05% раствором хлоргексидина, перед началом лечения 

Эндодонтия 
391
позволяет добиться значительного снижения числа микроор-
ганизмов в полости рта.
В последние десятилетия, особенно в последние годы, эндо-
донтическое лечение приобретает большую популярность. По 
нашему мнению, это связано с двумя факторами. Первый — 
пациенты предпочитают лечение каналов удалению зубов, 
второй — значительно расширились возможности гаранти-
рованного лечения корневых каналов. Это стало возможным 
благодаря доступности необходимого инструментария и мате-
риалов, а также, что не менее важно, освоению современных 
технологий и методов лечения.
Важно отметить, что в настоящее время значительно расши-
рены показания к эндодонтическому лечению. Клинические 
наблюдения показали, что ранее существовавшие ограниче-
ния и противопоказания к лечению при радиационном некро-
зе, инфаркте миокарда, пониженной свертываемости крови 
оказались необоснованными, так как травма при эндодока-
нальном лечении значительно меньшая, чем при хирургичес-
ком доступе. Эндодонтическое лечение следует предпочитать 
и у беременных, но проводить его необходимо в сроки с 3 до 
6 мес беременности. При определении показаний к эндодон-
тическому лечению важно оценить возможность реализации 
плана лечения, а также отношение пациента к проводимому 
лечению.
C. J. R. Stook и C.F. Nehmmen (1994) определяют общие и 
местные противопоказания к эндодонтическому лечению. Об-
щие противопоказания: неадекватный доступ — ограничен-
ное открывание рта, плохая гигиена полости рта, длительное 
хроническое заболевание, умственное недоразвитие. Местные 
противопоказания: зуб не участвует в акте жевания, нет воз-
можности реставрировать коронку, выявляется большая убыль 
костной ткани альвеолярного отростка, продольный перелом 
(раскол), резорбция корня, выраженное искривление корня, 
повторное неэффективное лечение.
Как следует из представленных выше данных, клиничес-
кие проявления пульпита и периодонтита характеризуются 
значительным разнообразием. Если считать, что воспаление 

392
 
Глава 10
пульпы и периодонта вызывает инфекция, то лечение долж-
но быть направлено на ликвидацию ее источника в корне-
вом канале. При обратимых изменениях в пульпе лечение 
должно включать восстановление ее нормальной жизнеде-
ятельности.
Исходя из указанных представлений механизмов процесса 
и с учетом клинического проявления, эндодонтическое лече-
ние предусматривает: сохранение жизнеспособности пульпы, 
оказание неотложной помощи, лечение корневого канала.

жүктеу/скачать 8,18 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: