THE MODERN STRATEGY OF SURGICAL TREATMENT

ческой хирургии с учетом путей регионарного метастазирования.    Все это требует научно 
обоснованной комплексной оценки результатов хирургических вмешательств как одного из 
центральных компонентов в системе лечения больных РП.                    
Радикальные операции при различных локализациях РП на базе ГККП «Онкологического 
диспансера  »  г.  Астаны  проводятся  с  1997  года.  Были  выполнены  радикальные  операци  в 
объеме расширенной одномоментной резекции пищевода с эзафагогастропластикой из двух 
доступов (торакального и абдоминального) – операция типа Льюиса 67 пациентам.  У всех 
пациентов  диагноз  был  верифицирован  в  дооперационном  периоде.  При  этом  в  большин-
стве случаев был диагностирован умеренно-дифференцированный плоскоклеточный рак – 37 
(55,3±6,1%). В зависимости от локализации опухолевого процесса у больных выявлено зна-
чительное преобладание среднегрудного поражения пищевода –  42 (62,7±5,9%). Реже выяв-
лены опухоли нижнегрудного отдела – 16 (23,9±5,2%). Наиболее малочисленной была группа 
пациентов с поражениями верхнегрудного  отдела пищевода –  9 (13,4±4,2%). Большинство 
оперированных составила группа больных с III стадией  заболевания.
При местнораспространенных вариантах заболевания оперативное лечение носило комби-
нированный характер, т.е с моноблочной резекцией пораженных соседних органов (легкое, 
плевра – 10(10,2 ±3,1); перикард -  2 (2,1± 1,4); диафрагма – 2 (2,1± 1,4); адвентиция аорты 8 
– (8,1 ±2,8); селезенка 4 – (4,1 ±2,0). Всего комбинированных операций выполнено 26, что со-
ставило 26,5±4,5% от общего количества оперированных.  Пациентам с недостаточной ком-
пенсацией функции внешнего дыхания с сопутствующей патологией сердечно - сосудистой 
и дыхательной систем (31 пациент)  применялся трансмедиастинальный  доступ без торако-
томии.
Анализ  возрастного состава показывает, что преимущественно РП отмечен у больных в 
возрасте  51-60  лет  (54,9±8,4%).  Вторым  по  частоте  идет  возрастной  интервал  61-70  лет  11 
(35,4±8,6%).  Средний  возраст  составил  62,4±4,6  лет.  Преобладал  мужской  контингент  –  18 
(58,1±8,9%), женщин было 13 (41,9±8,9%). 
В удаленных препаратах чаще  был диагностирован умереннодифференцированный пло-
скоклеточный  рак  –  21  (67,7±8,4%)  В  зависимости  от  локализации  опухолевого  процесса,  
поражения  среднегрудного  отдела  пищевода  отмечалось  в  15  (48,4±9,0%),  нижнегрудно-
го  отдела  –  7  (22,5±7,5%)    верхнегрудного  и  шейного  отделов  пищевода  5  (16,2±6,6%)  и  4 
(12,9±6,0%) случаях соответственно. У большинства оперированных больных была III стадия  
заболевания
Эзофагопластика нами выполнялась в одном из двух вариантов: с формированием транс-
плантанта из целого желудка;  ТТД –   45 больным (45,9±5,7%), ТМД –  20 больным (20,4±8,6%) 
и сформированным желудочным стеблем – ТТД у 22 пациентов (22,4±5,7%), ТМД  у 11 па-
циентов (11,2±8,6%). Трансплантант формировали с учетом исходных размеров желудка, его 
достаточного  кровоснабжения,  а  также  при  отсутствии  увеличенных  лимфоузлов.  В  этих 
случаях после наложения аппаратного шва резецировали часть кардии – такой объем транс-
плантанта считали «целым» желудком.  Желудочный стебель  формировали путем резекции 
кардии, субкардии и малой кривизны желудка.  При местнораспространенных вариантах за-
болевания оперативное лечение носило комбинированный характер, т.е с моноблочной резек-
цией пораженных соседних органов. 
Всего комбинированных операций выполнено 7, что составило 7,5±2,6% от общего коли-
чества оперированных.
Согласно современным представлениям,  лимфатическая  система  пищевода характеризу-
ется разнонаправленностью отводящих лимфатических сосудов, вследствие чего  РП харак-
теризуется  ранним  лимфогенным  метастазированием.  На  современном  этапе  радикальные 
оперативные вмешательства на пищеводе при ее злокачественном поражении без проведения 
лимфодиссекции не рассматривается в принципе. В обеих группах (ТМД, ТТД) оперативные 
вмешательства сопровождались  двухзональной (грудная и брюшная полость) и по показани-
ям трехзональной (грудная, брюшная, шейная) лимфодиссекцией. Основными показателями, 
определяющими обоснованность любого метода являются непосредственные и отдаленные 
результаты лечения. Особенностью контингента больных раком пищевода являются пожилой 
возраст,  большое  количество  сопутствующих  заболеваний  на  фоне  отягощенного  анамнеза 
и вредных привычек, алиментарное истощение организма. Эти факторы  при совокупности 
с характером оперативного вмешательства и определяют структуру послеоперационных ос-
ложнений.
Наиболее грозным хирургическим осложнением при одномоментных резекциях пищево-
да,  безусловно,  является  несостоятельность  эзофагогастроанастомоза.  Данное  осложнение 
было в 6 случаях при операциях из ТТД и в 3 случаях из ТМД. При возникновении несосто-
ятельности  пищеводно-желудочного  анастомоза    мы  приемлемой  считали  консервативную 
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
69

тактику,  заключающейся  в  постановке  назогастрального  зонда  для  декомпрессии  желудка, 
перевод  пациента  на  полное  парентеральное  питание,  санация  полости.  При  соблюдении 
вышеуказанной тактики из 6 случаев несостоятельности летально закончился один случай, 
вследствие  развития  эмпиемы  плевры.  Данный  вид  осложнения    в  процентном  отношении 
отмечается  в 6,1± 2,4 % при ТТД, и 3,1±1,7% случаях при ТМД. Однако несостоятельность 
данной локализации не столь фатальна для пациента, из-за меньшего риска развития таких 
грозных осложнений, как медиастинит и эмпиема плевры.
Другой  серьезной  проблемой  послеоперационного  периода  являются  легочно-плевраль-
ные осложнения. В наших наблюдения  при операциях из ТТД они были констатированы у 
15 (15,3±5,3%), из ТМД у 2 (2,04±1,4%) больных  и явились причиной летального исхода у 
4 пациентов (4,1±2%) оперированных из ТТД. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой 
системы (ТЭЛА, ОИМ, ОКС) отмечались примерно в  одинаковых количествах случаев – при 
операциях из ТТД 4 (4,1±2,0%), при операциях  из ТМД в 3 (3,0±1,7%) и  во всех 7 случаях 
(7,1±2,6%)  привели  к  летальному  исходу.  Осложнения  и  летальность  после  трансторакаль-
ных операций составила  29 (29,5±4,6%) и  9 (9,1±2,9%) соответственно. При операциях из 
трансмедиастинального доступа осложнения наблюдались в  14 (14,2±3,5%) случаях,  и в 3 
(3,1±1,7%) из них привели к летальному исходу. Общая летальность составила 12,2±3,3%. 
Результаты    исследования  объема  лимфодиссекции  наглядно  показали,  что  поражение 
различных групп лимфоколлекторов напрямую зависит от уровня поражения пищевода. Для 
опухолей  внутригрудной  локализации  любого  уровня  отмечен  высокий  показатель  лимфо-
генного метастазирования, как в средостении, так и в брюшной полости. Например, при раке 
верхнегрудного отдела пищевода при операциях из ТТД и ТМД в 11,1±10,5% и 20,0±17,9% 
случаев  соответственно    были  выявлены  пораженные  лимфоузлы  по  ходу  левой  желудоч-
ной  артерии  и  в  области  чревного  ствола.  Поражение  лимфоколлекторов  шеи  при  данной 
локализации  выявлены в 11,1±10,5% случаев при операциях из ТТД и при 20,0±17,9% при 
операциях из ТМД, а при поражении шейного отдела пищевода поражение данных лимфо-
коллекторов  составляло  50,0±25,0%  случаев.  При  раке  среднегрудного  отдела  пищевода  в 
основном  поражались  лимфоузлы  трахеобронхиального,  средних  параэзофагеальных  и  би-
фуркационных коллекторов при операциях из обоих доступов, однако они сочетались с пора-
жением лимфоколлекторов малой кривизны желудка - (ТТД – 26,1±6,8%, ТМД – 33,3±12,2%), 
по ходу левой желудочной артерии - (ТТД-45,2±7,7%, ТМД – 53,3±12,9%), чревного ствола 
- (ТТД – 4,7±3,3%, ТМД – 13,3±8,8%). При нижнегрудной локализации процесса также вы-
явлено поражение лимфоузлов грудной и брюшной полости с преимущественной локализа-
цией лимфогенных метастазов в коллекторах  малой кривизны желудка (ТТД – 37,5±12,4%, 
ТМД – 28,5±17,1%), по ходу левой желудочной артерии (ТТД-43,7±12,4%, ТМД – 42,8±8,7%), 
чревного ствола (ТТД – 31,2±11,6%, ТМД – 71,4±17,1%). Общий анализ количества удален-
ных  лимфоузлов  показывает,  что  операции  из  ТТД  обеспечивают  полноценную  диссекцию 
всех групп внутригрудных лимфоузлов и с онкологической точки зрения наиболее адекватны. 
Операции  из  ТМД  позволяют  провести  адекватную  лимфодиссекцию  только  на  уровне  до 
бифуркационных лимфоузлов и об их онкологической адекватности можно судить только при 
поражении  нижнегрудного  отдела  пищевода.  В  5  случаях    интраоперационно  установлена 
нерезектабельность процесса. Таким пациентам выполняли шунтирующие операции, с даль-
нейшим проведением адьювантных курсов ДЛТ и ПХТ.      
При раке шейного отдела пищевода проведено  6 комбинированных операций по поводу 
местнораспространенных раков шейного отдела пищевода и гортани. В 1 случае диагности-
рован рак гортани (РГ) T4N2M0   с прорастанием в шейный отдел пищевода, осложненный 
дисфагией (ДФ)  II ст.  Стеноз гортани  (СГ) II ст.  В 2 случаях выявлен рак шейного отдела 
пищевода T4N2M0 с прорастанием в гортань и трахею. Им выполнена радикальная одномо-
ментная экстирпация пищевода (ЭП) с эзофагогастропластикой (ЭГП), экстирпация гортани 
с  формированием  полной  трахеостомы    абдомино-трансмедиастинально-цервикальным  до-
ступом.  В  2  случаях  выявлен  рак  шейного  и  верхнегрудного  отделов  пищевода  T4N2M0  с 
прорастанием в щитовидную железу и стенку правой сонной артерии. Проведена ЭП с ЭГП 
абдоминально – торакально-цервикальным доступом. 1 пациентка прожила 26 месяцев, 3 па-
циента  – от 10 до 14 месяцев, 2 пациента живы в течении 3 лет.
Современная  хирургия  РП,  стратегической  целью  которой  является  увеличение  продол-
жительности  и  качества  жизни  больных,  должна  базироваться  на  онкологической  адекват-
ности операции, ее безопасности и максимальной возможной функциональности. Основные 
принципы, придерживание  которых позволит достичь главной цели, по нашему мнению мо-
гут быть сформулированы следующим образом:
•Основным направлением в хирургическом лечении РП отвечающим всем онкологическим 
принципам  в настоящее время является выполнение радикальных одномоментных трансто-
70
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

ракальных резекций пищевода с внутриплевральной эзофагогастропластикой и формирова-
нием эзофагогастроанастомоза в куполе правого гемиторакса (операция типа Льюиса);  
•Пациентам с низкими показателями функции внешнего дыхания и тяжелой сопутствую-
щей  кардиореспираторной  патологией  показано  выполнение  трансмедиастинальных  резек-
ций пищевода с формированием эзофагогастроанастомоза на уровне шейного отдела пище-
вода;
•РП  характеризуется  высоким  ранним  потенциалом  лимфогенного  метастазирования.  В 
связи  с  этим  радикальные  операции  при  РП  должны  стандартно  включать  двухзональную 
лимфодиссекцию, а при поражении шейных лимфоузлов трехзональную лимфодиссекцию;                                             
•При  нерезектабельности  процесса  следует  выполнять  шунтирующие  операции  с  даль-
нейшим проведение адьювантных курсов ДЛТ и ПХТ;   
   •С целью улучшения непосредственных и ближайших результатов лечения пациентам с 
местнораспространенным раком шейного отдела пищевода при функциональной операбель-
ности показано выполнение одномоментных комбинированных оперативных вмешательств с 
удалением в едином блоке всех вовлеченных в опухолевый процесс структур и органов. 
ЛИТЕРАТУРА
  1.  Давыдов М.И., Стилиди И.С., Кононец П.В., Гоцадзе И.Д., Рябов А.Б. Опыт резекции пищевода 
по поводу рака с сохранением блуждающих нервов // Материалы V-го съезда онкол. и радиол. СНГ. – 
Ташкент, 2008. – С. 217.
  2. Кулакеев О.К., Арыбжанов Д.Т., Бубеев Н.А., Жуматаев Ж.Ж. Результаты хирургического лече-
ния рака пищевода // Материалы V-го съезда онкол. и радиол. СНГ. – Ташкент, 2008. – С. 201.
    3.  Малькевич  М.А.,  Жарков  В.В.,  Оситрова  Л.И.  10-летний  опыт  хирургического  лечения  рака 
пищевода//  Материалы V-го съезда онкол. и радиол. СНГ.- Ташкент, 2008. – С. 205.
     4. Оразгельдыев Г.Р., Аманов С.А., Орунов Г.К. Хирургическое лечение рака пищевода. // Мате-
риалы V-го съезда онкол. и радиол. СНГ – Ташкент, 2008. – С. 209.
    5. Материалы Рос. науч. – практ. конф. «Торакальная хирургия». –  Краснодар ,2004. – С. 74.
    6. Lewis I. The surgical treatment of carcinoma of the oesophagus with special reference to a new opera-
tions for growits of the middle third // Brit. J. Surg. – 1946. - V. 34.- P. 133-137
    7. Miuazaki Sh., Shineha R., Akaishi T. et al. Is the esophagectomy with extended neck and mediastinal 
lymphadenectomy truly a superior method of treatment for the esophageal squamous cell carcinoma patient? 
//  7World Congr Intern Soc Dis.Esophagus.- Monreal, Canada, 1998.
    8. Questionable resection for carcinoma of esophagus involing the trachea and aorta – a comparative 
and multivariate analysis/ H.Fuita, T. Kagegava, H. Kawahara et al. // Kurume Med. J. – 2004. – V. 39. – P. 
183-189
    9. Ayabe H. Esophagectomy combinet resection of invaded neighboring organs for T4 esophageal car-
cinoma // Nippon Geca Gakkai Zasshi. – 2009. – V.98. - P. 773 – 777
     
© Коллектив авторов,  2012 
А.К. Макишев, К.А. Жакипбаев, Х.А. Иманбаев, И.И.  Штефанов
АО «Медицинский университет Астана»
АСҚАЗАН ОБЫРЫНЫҢ ЖЕРГІЛІКТІ ТАРАҒАН ТҮРІНДЕ 
КОМБИНАЦИЯЛАНҒАН ОТАЛАРДЫ ЕНГІЗУ НƏТИЖЕЛЕРІ
А.Қ. Мақышев, Қ.Ə. Жақыпбаев, Х.А. Иманбаев, И.И. Штефанов
Астана  қаласының  онкологиялық  диспансерінің  хирургиялық  бөлімшесінде  1997-2011 
жылдар аралығында емделген 22- 87 жас арасындағы жергілікті тараған асқазан обырыме,н 
ауырған 236 науқастың хирургиялық емінің нəтижелері зерттелді.
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
71

Асқазан обырының жергілікті тараған түрімен ауырған науқастарға радикальді операция 
154 (63,9%), паллиативті операция 57 (24,1%) жасалды. Эксплоративті  жəне симптомды опе-
рация (11,8%) 28 науқасқа жасалды.
Қанағаттанарлық  жағдайда  жəне  тамақтың  толық  өтімдігімен  160  (67,8%)  науқас 
шығарылды. Оларға əрі қарай полихимиотерпия жасалды.
THE ANALYSES OF RESULTS   OF COMBINED OPERATIONS IN CASES 
OF LOCAL WIDESPREAD STOMACH CANCER 
A. Makishev, K. Zhakipbayev, H. Imanbaev, I. Shtefanov
The experience of surgical treatment of 236 patients were analyzed with local widespread forms 
of stomach cancer at age 22 to 87 years in period 1997-2011years,which  had a treatment in surgical 
department of Oncology city clinic Astana city. Surgical department of Oncology clinic in Astana 
city. Radically operations were performed in case of stomach cancer in 49 (60,5%) patients, pallia-
tively-in 18 (22,2%) patients. Symptomatic and explorative operations were performed in 17,3 % ( 
14 patients) cases  cardioesophagiale zone and gaster, transverse colon and spleen, where  the tumor 
process was involved pancreas, and also 32 patients with tumor and cyst of pancreas.  The post op-
eration complications were revealed in 28 (15,6%) patients, mortality was 13,3%.
Е
жегодно в мире регистрируются до 800 тысяч новых случаев рака желудка (РЖ). РЖ в 
Республике Казахстан занимает 3-е место в структуре онкологической заболеваемости 
(2011).  Несмотря  на то,  что  рак  желудка (РЖ) остается  одним из самых  распространенных 
злокачественных заболеваний в мире, проблемы ранней диагностики и лечения которого до 
сих  пор  нельзя  считать  в  достаточной  степени  решенными  [1].  Сложную  онкологическую 
проблему представляет лечение больных раком желудка, которая,  в своем решении,  принци-
пиально зависит от возможности выполнения радикального хирургического вмешательства. 
Высокая  частота  местнораспро-страненных  форм  рака  желудка  (МФРЖ)  способствует  рас-
ширению показаний к выполнению комбинированных и паллиативных операций [2]. Несмо-
тря на  успехи  хирургического  и   лекарственного  методов  терапии  РЖ    результаты  лечения 
остаются неудовлетворительными. Оперативное лечение РЖ является единственным шансом 
пациента на выздоровление [3,4]. Относительно объема резецируемого желудка (субтоталь-
ная  проксимальная  или  дистальная  резекция  желудка,  гастрэктомия)  при  раке  в  настоящее 
время  принят  индивидуализированный  подход,  который  получил  одобрение  на  Всемирном 
конгрессе по РЖ в  г. Йокогама (Япония, 2005).
Применение  расширенно-комбинированных  операций  при  МФРЖ  позволило  улучшить 
показатели выживаемости больных данной категории [5]. 
ЦЕЛЬ
Анализ результатов внедренных расширенно-комбинированных операций при местнора-
спространенных формах рака желудка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для изучения и анализа эффективности внедрения обобщен опыт хирургического лечения 
236 больных РЖ (II-IV стадии T2-4N0-2M0-1) в возрасте от 22 до 87 лет с 1997 по 2011 гг., 
пролеченных в хирургическом отделении городского онкологического диспансера г. Астаны. 
Из них в 26% случаев выявлена дисфагия II-IV степени, в 31% - стеноз привратника, т.е. более 
чем в половине случаев операции проводились по жизненным показаниям.
Радикально прооперированы  154 (63,9%) пациента,  паллиативные операции выполнены  
57 (24,1%) больным МФРЖ, заключающиеся в выполнении  гастрэктомии у 85 (36 %) с при-
менением антирефлюксного эзофагоеюноанастомоза по методике академика М.И.Давыдова,  
субтотальной  проксимальной  резекции  желудка  у  38  (16,1%)  больных,    субтотальной  дис-
тальной резекции у 76 (32,2%). Эксплоративные и симптоматические операции (гастросто-
мия,  гастроэнтероанастомоз,  шунтирующий  эзофаго-гастрофундоанастомоз)  выполнены 
в 11,8%  (28  пациентов) случаев.    Расширенная   лимфодиссекция уровня  D2  выполнены  69 
больным, уровня D3 – в 57 случаях. У 116  пациентов с МФРЖ выполнены комбинированные 
операции с моноблочной резекцией или удалением от 1 до 4 органов, при котором основное 
хирургическое вмещательство дополнялось резекцией абдоминального отдела пищевода (62 
случая), корпорокаудальной  резекцией поджелудочной железы (27 случаев), резекцией хво-
72
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

ста (48 случаев) и плоскостной резекцией поджелудочной железы (36 случаев), атипичной ре-
зекцией печени (17 случаев), резекцией ободочной кишки (16 случаев), резекцией диафрагмы 
(15 случаев), экстирпацией или ампутацией матки с придатками (9 случаев). 
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В послеоперационном периоде  умерли 25 (10,6%) пациентов. Относительно высокая ле-
тальность обусловлена,  в большей степени (18 случаев), терапевтической патологией (острая 
сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточности, тромбоэмболические осложнения, пе-
ченочно-почечная недостаточность, инсульт). Осложнения хирургического характера (несо-
стоятельность анастомоза или культи 12 ПК, панкреонекроз, внутрибрюшное кровотечение, 
ранняя спаечная кишечная непроходимость) наблюдались в 18% случаев. Благополучно вы-
писаны 160 (67,8%) пациентов с хорошими функциональными результатами и полным вос-
становлением пассажа пищи, которым в дальнейшем  проведена полихимиотерапия. Пациен-
ты проконсультированы гастроэнтерологом с целью проведения реабилитационных и лечено-
профилактических мероприятий для улучшения качества жизни.
Таким образом, расширение выполнения оперативных вмешательств не только радикаль-
ного, но и паллиативного характера является единственной адекватной и эффективной лечеб-
ной мерой для больных с местнораспространенными формами рака желудка, дающим шанс 
на  выздоровление.  Расширенно-комбинированное  оперативное  вмешательство,  адекватное 
анестезиолого-реанимационное обеспечение, активная лечебная тактика по лечению и про-
филактике послеоперационных осложнений при местнораспространенных формах рака же-
лудка позволяют перевести многих пациентов из разряда инкурабельных в разряд излечимых.

жүктеу/скачать 7,88 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: