Астана Медициналық Журналы

©Коллектив авторов, 2012
Г.К Жусупова,  Н.Л Загоруля, С.А. Сомбаева
АО «Медицинский университет Астана»
 ГККП «Онкологический диспансер». Астана
АРТЕРИАЛДЫҚ ГИПЕРТЕНЗИЯ МЕН ЖҮРЕКТІҢ ИШЕМИЯЛЫҚ АУРУЫ-
МЕН БАЙЛАНЫСТЫ ЖҮРЕК ШЫҒАРУ ФРАКЦИЯСЫ ТӨМЕНДЕГЕН ЖƏНЕ 
САҚТАЛҒАН   ЖЕТІСПЕУШІЛІГІНІҢ ЗАҚЫМДАНУ ФАКТОРЛАРЫ
Г.К. Жүсіпова, Н.Л. Загоруля, С.А.Сомбаева 
Артериалдық гипертензия мен жүректің ишемиялық ауруымен байланысты шығару фрак-
циясы төмендеген  жүрек жетіспеушілігіне əкелетін  жоғарғы қатерлі факторы ретінде  жасы 
60-қа  жетпеген  ер  адамдар,  миокард  инфарктысына  шалдыққан,  жүректің  ишемиялық  ау-
руы   бар, темекі шегетін,  өкпенің обструктивті созылмалы ауруы  жəне  жоғары деңгейдегі 
креатинин  болып табылса, шығару  фракциясы  сақталған жүрек жетіспеушілігінде  жоғарғы 
қатерлі факторы ретінде  жасы 60 тағы жəне одан да үлкен əйелдер, артериалдық гипертензия, 
оқшауланған систоликалық артерия гипертензиясы, дене салмағының индексі  40  жəне одан 
да  көп  кг/м²  гиперхолестеринемия,  гипертриглицеридемия,  қан  тамырлар  қабырғаларының 
қатайғандығы болып табылады. АГ жəне ЖИА  салдарынан пайда болған   шығару фракци-
ясы сақталған жəне төмендеген жүрек жетіспеушілігі  кезінде қан плазмасында анықталған 
NT- pro BNP көрсеткіші нейрогуморалдық белсену процестердің жүретіне көз жеткізді, нақты 
айтқанда,  оның      критикалық  деңгейі  шығару  фракциясы  төменінде  жиі  кездеседі,  оның 
сақталған  түріне  қарағанда.  Сонымен  қатар  жүрек  жетіспеушілігі  кезінде  оның  сақталған 
жəне  төмендеген  шығару  фракциясына  қарай  миокардтың  электірлік  ықшамдылықтың 
біркелкі еместігі байқалды, ал АГ мен ЖИА кезіндегі қант диабетімен ауратын науқастарда 
систола-диастолық дисфункциясы басым болды. 
RISK FACTORS FOR HEART FAILURE WITH PRESERVED AND REDUCED EJEC-
TION FRACTION IN PATIENTS WITH HYPERTENSION AND CORONARY HEART 
DISEASE
G. Zhusupova, N. Zagorula, S. Sombaeva
There  were  found  out  the  risk  factors  for  heart  failure  heart  failure  with  the  lowered  ejection 
fraction including males  aged  under 60  years, having had myocardium infarction, ischemic heart 
disease, smoking, concomitant chronic obstructive lung disease and increased level  of creatinine. 
Risk factors for heart failure with the preserved ejection fraction are the followings:  females aged of  
60 years and over, arterial hypertension, isolated systolic  arterial hypertension, index of body mass 
equal  to 40 and over kg/m
2
, hypercholesterolemia, hypertriglyceridaemia, increasing vascular wall 
hardness. It has been determined that critical level of NT-pro BNP content in the blood plasma is fre-
quently revealed on the lowered ejection fraction, however the of sympatic  tone due to temporarily 
and spectral indices of heart rhythm variability doesn’t depend on the heart failure. It has  been found 
out that there are differences in myocardium electric inhomogeneity manifestations, disturbances of 
glycaemic spectrum, peculiarities of the left ventricle remodeling and state of vascular wall. 
ХСН является одним из самых распространенных и прогрессирующих заболеваний сер-
дечно-сосудистой  системы  с  неблагоприятным  прогнозом  и  исходом.  По    данным    многих 
эпидемиологических исследований сердечная недостаточность является единственным круп-
нейшим  сердечно-сосудистым  нарушением,  которое  увеличивается  качественно  и  количе-
ственно [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Основные причины, приводящие к этому: увеличение числа больных 
с  ХСН  и  их  госпитализации,  плохой  прогноз  заболевания,  неадекватное  и  неэффективное 
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
143

лечение.  При этом число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка  пример-
но в 4 раза превышает число пациентов с клинически выраженной ХСН. За последние 15 лет 
число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз. Пятилет-
няя выживаемость больных с ХСН все еще остается меньше 50%, а риск внезапной смерти в 5 
раз выше, чем в целом, в популяции [7,8]. Данные Фремингемского исследования свидетель-
ствуют, что  главной причиной ХСН является коронарная  болезнь сердца - по 40% у мужчин 
и  женщин,    на  втором  месте  артериальная  гипертензия  -  37%  у  женщин  и  30%  у  мужчин.  
Кроме того, часть больных имеет сочетание ИБС и АГ [9, 10, 11]. В ранних исследованиях,  
посвященных  изучению  патогенеза  сердечной  недостаточности,  главной  причиной  возник-
новения и развития ХСН считалось снижение систолической  способности миокарда, однако 
в последние годы принято говорить о различном «вкладе» систолической и диастолической 
дисфункции в  патогенез заболевания, а также о систолодиастолических взаимоотношениях 
при сердечной недостаточности. При этом нарушению диастолического наполнения сердца 
отводится не меньшая, а может быть, даже большая роль, чем систолическим расстройствам, 
в связи  с тем, что  именно диастолическая дисфункция миокарда  является одним из ранних 
критериев  ХСН [7]. Имеются исследования,   свидетельствующие  о слабой связи  систоли-
ческой   дисфункции     с клиническими  проявлениями и прогнозом больных ХСН. Так,  по 
данным Masoudi   F.A.  и соавторов [12], у  1/3  больных  с клинически очевидной  сердечной 
недостаточностью развитие декомпенсации не связано с явным нарушением сократительной 
способности  миокарда  [13],  K.  Meyer    и  др.  (1994)    продемонстрировали,  что  фракция  вы-
броса левого  желудочка и другие показатели  сократимости не предопределяют  способности 
больных  выполнять   физическую нагрузку  и не коррелируют  с клиническими  маркерами  
декомпенсации, функциональным классом  ХСН,  не всегда показывают себя  достоверным 
предиктором  смертности больных с ХСН. Одновременно с этим были получены серьезные 
доказательства того, что показатели диастолической дисфункции в большей степени, чем со-
кратимость  миокарда,  коррелируют  с  клиническими  и  инструментальными  маркерами  де-
компенсации и даже с качеством жизни больных ХСН [14]. К настоящему времени доказано, 
что примерно в 30–40% всех случаев сердечной недостаточности лежит диастолическая дис-
функция левого желудочка (ЛЖ) [15,16]. 
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
 Изучено  4500 медицинских карт пациентов с СН, обусловленной, АГ и ИБС,  отобраны 
для анализа 1121, в которых диагноз ИБС и АГ были верифицированы в соответствии с ре-
комендуемыми стандартами, кроме того, имелись результаты ЭхоКГ с параметрами систоли-
ческой и диастолической функции. При обработке результатов исследования использовался 
пакет прикладных программ Statistica 6.0. 
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
 При анализе полученных результатов установлено, что СН со сниженной и сохраненной 
ФВ имеют свои особенности. Так, выявлено, систолическая СН чаще отмечается у лиц мо-
лодого и зрелого возраста мужского пола, диастолическая СН у женщин пожилого возраста. 
Отмечено преобладание диастолической СН при изолированной АГ и изолированной систо-
лической АГ, систолической СН при изолированных формах ИБС, при этом определено, что 
чем  выше  гипертензия,  тем  больший  риск  дисфункции  миокарда.  Полученные  результаты 
свидетельствуют о том, что развитие диастолической СН зависит не столько от степени по-
вышения АД, сколько от высокого пульсового давления, обусловленного снижением эластич-
ности крупных сосудов. Преобладание частоты СН ССФВ у лиц пожилого и старческого воз-
раста, возможно, обусловлено именно этим фактором. При систолической СН чаще отмечены 
анамнез  инфаркта  миокарда и  ревакуляризации  миокарда,  клиника  стабильной коронарной 
недостаточности, коронарный Х синдром, ОКС.   
При  оценке  содержания  NT-proBNP  
средний уровень его достоверно был выше при систолической СН, чем при диастолической 
(3992±1017пг/мл и  436±101 пг/мл соответственно, р=0,001), что свидетельствует о том, что 
данный маркер может быть критерием тяжести ХСН, независимо от его варианта. При оценке 
вариабельности ритма сердца у пациентов с показателем SDNN<100мс отмечен низкий по-
казатель ФВ, по другим параметрам значительных отличий не установлено. Таким образом, 
установлено, что при обоих вариантах ХСН имеет место  нейрогуморальная  активация,  что 
проявляется, в частности, повышением активности NT-proBNP, однако степень активации у 
пациентов при СН ССФВ менее выражена. Состояние  симпатического тонуса ВНС изучен-
ный на основании временных и спектральных показателей ВРС не зависит от варианта СН. 
144
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

Анализ  процессов  деполяризации  и  вариабельности  процессов  реполяризации  выявил,  что 
интервал  корригированного  QT,    вариабельность  QT  оказались  несколько  выше  при  систо-
лической  СН,  однако  статистически  эта  разница  не  подтверждена,  в  то  же  время  имеется 
четкая достоверность отличий в продолжительности QRS, которая была выше при систоли-
ческой СН (p<0,05). При изучении электрической гомогенности миокарда установлено, что 
при систолической СН преобладают сложные сочетанные нарушения ритма, блокады по про-
водящей системе ЛЖ и постоянная форма фибрилляции предсердий, тогда как пароксизмы 
фибрилляции  предсердий  встречаются  в  равной  степени  при  систолической  и  диастоличе-
ской СН. Для диастолической СН более характерно наличие наджелудочковых экстрасисто-
лий вероятно, обусловленных дилатацией левого предсердия вследствие диастолической дис-
функции и ЖЭ высокого класса, обусловленных ремоделированием ЛЖ. Систолическая СН 
с характерными для данной формы структурными изменениями в виде дилатации полостей 
сердца, способствует выраженным нарушениям проводимости и возбудимости.  При оценке 
состояния гликемического профиля с использованием ТТГ в половине случаев у лиц с АГ и 
ИБС,  выявляются  различные  нарушения  гликемического  профиля.  Эти  данные  свидетель-
ствуют о недостаточности исследования глюкозы натощак, наличие АГ и ИБС сердца долж-
но являться показанием для проведения ТТГ для своевременного выявления доклинических 
стадий  нарушений  гликемического  профиля  с  учетом  возможности  обратимости  таких  со-
стояний при назначении адекватной терапии. При этом установлено, что выраженность на-
рушений гликемического профиля соотносится с выраженностью нарушений функции ЛЖ. 
Так,  на  уровне  НТГ  функциональные  нарушения  сердца  обусловлены  диастолическими,  а 
при СД систоло-диастолическими нарушениями. В споре относительно того является ли ХСН 
единым синдромом или двумя различными в виде СН с сохраненной и сниженной ФВ полу-
ченные результаты  свидетельствуют в пользу того, что функциональные изменения в серд-
це начинаются с диастолических расстройств, трансформируясь в более тяжелых случаях в 
систоло-диастолическую дисфункцию.  Сравнительная характеристика структурно-функцио-
нального состояния сердца позволила выявить характерные особенности двух вариантов СН 
свидетельствующие о том, что при систолической СН наряду с систолической дисфункцией 
в подавляющем большинстве случаев имеются диастолические нарушения, более выражен-
ные, чем при изолированной диастолической. В споре относительно того, единый ли синдром 
ХСН, эти данные свидетельствуют в пользу того, что СН, в своем развитии трансформируется 
из стадии диастолических расстройств в стадию с развитием систолической дисункции ми-
окарда.  При изучении скорости пульсовой волны и периферического кровотока у пациентов 
с СН, обусловленной АГ и ИБС полученные результаты свидетельствуют о связи показателя 
скорости распространения пульсовой волны с диастолической функцией ЛЖ и возможности 
его использования при обследовании пациентов с СН.  
Установлено, что  фактор избы-
точной  массы  тела  является  существенным  фактором  риска  СН  у  пациентов  с  АГ  и  ИБС. 
Отмечено, что пациенты с диастолической СН чаще имели признаки ожирения. Результаты 
исследования согласуются с исследованиями [15,119], в которых выявлено, что ожирение яв-
ляется фактором риска диастолической СН. В данном исследовании ожирение третьей степе-
ни определено как существенный фактор диастолической СН.
Таким образом, проведенный анализ определил существенные различия  СН с сохранен-
ной и сниженной ФВ у пациентов с АГ и ИБС. Различия  в гендерных, возрастных, этиологи-
ческих признаках, позволяют предполагать различные  механизмы развития двух вариантов 
СН, в то же время наличие определенной динамики выраженности дисфункции миокарда от 
диастолической к систоло-диастолической при нарушениях гликемического профиля от НТГ 
к  клинически  выраженной дисгликемии,  наличие  диастолических  нарушений  при систоли-
ческой дисфункции, различную выраженность активации нейрогуморальной системы, опре-
деляемую по уровню НУП, менее выраженную при СН с сохраненной ФВ и более выражен-
ную при систолической СН свидетельствуют о трансформации одного варианта в другой, при 
этом  диастолическую дисфункцию можно расценивать как начальную стадию развития ХСН 
при АГ и ИБС. Однако, несмотря на то, что ДД может быть расценена как начальный вариант 
ХСН,  ДД  не  может  быть  признана  как  более  легкое  по  течению  в  сравнении  с  систоличе-
ской, в связи с отсутствием различий с систолической СН по предикторам внезапной смерти.
Проведенный анализ позволил выделить факторы риска СН с сохраненной и сниженной ФВ. 
Факторами риска СН со сниженной ФВ при АГ и ИБС явились  мужской пол, возраст моложе 
60 лет, анамнез перенесенного инфаркта миокарда, анамнез ИБС, курение, ХОБЛ, повышен-
ный  уровень креатинина. Факторами  риска  СН  с  сохраненной ФВ  при  АГ и  ИБС  явились: 
женский пол, возраст 60 лет и старше, АГ, ИСАГ, ИМТ 40кг/м
2 
и более, повышенный уровень 
холестерина, повышенный уровень триглицеридов,  увеличение жесткости сосудистой стен-
ки по результатам СРПВ.
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
145

ЛИТЕРАТУРА
1 
Mosterd A.,  Hoes A.W.  Clinical  epidemiology  of  heart  failure  //  Heart.  –  2007.  –  Vol.  93,  №  9.  –  Р. 
1137–1146
2 
Агеев Ф. Т., Даниелян М. О., Мареев В. Ю. и др. Больные с хронической сердечной недостаточно-
стью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по 
материалам исследования ЭПОХА–О–ХСН) // Журнал Сердечная недостаточность. – 2004. – Том 
5, № 1. – С. 4–7
3 
Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The Euro Heart Failure surveys programme a survey on the 
quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis // 
Eur Heart J. – 2003. – Vol. 24, № 5. – P. 442–463 
4 
Якушин С.С., Смирнова Е.А. Могут ли эпидемиологические исследования в России улучшить диа-
гностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний? // Профилактика заболеваний и укрепле-
ние здоровья. – 2007. – № 5. – С. 20-21
5 
Mendez G.F., Cowie M.R. The epidemiological features of heart failure in developing countries: a review 
of the literature // Int. J. Cardiology. – 2001. – Vol. 80. – P. 213-219
6 
Tendera M. Epidemiology, treatment, and guidelines for the treatment of heart failure in Europe // Eur. 
Heart J. – 2005. – Vol. 7 (Suppl. J.). – P. 5-9.
7 
Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Знакомьтесь: диастолическая сердечная недостаточность // 
Сердечная недоста точность. –2000. –№2. –С. 40-44
8 
Okura H., Takada Y., Kubo T. et al. Functional Mitral Regurgitation Predicts Prognosis Independent of 
Left Ventricular  Systolic  and  Diastolic  Indices in Patients  with  Ischemic  Heart  Disease // J. Am.  Soc. 
Echocardiogr. – 2007 (Jul. 20). 
9 
Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: руководство для врачей. – 5-е изд., пере-
раб. и доп. Практическая медицина. – М., 2008. – 414 с.  
10 
 Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю.   Лечение сердечной недостаточности в  XXI веке: достижения, во-
просы и уроки доказательной медицины // Кардиология. – 2008. – № 2. – С. 6–16
11 
Latini R., Masson S. Diagnostic and prognostic value of troponin T in patients with chronic and symptom-
atic heart failure // Recenti prog med. – 2008. – Vol. 99, № 10. – P. 505–508.
12 
Masoudi F.A., Havranek E.P., Smith G.S., Fish R.H., Steiner J.S., Ordin D.L., Krumholz H.M. Gender, 
age, and heart failure with preserved left ventricular systolic function // Journal of the American College 
of Cardiology. – 2003. – Vol. 41. – P. 217–223
13 
Kirkpatrick  J.N., Vannan  M.A.,  Narula J.,  Lang R.M.  Echocardiography  in  heart  failure:  applications, 
utility, and new horizons // J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 50, № 5. – P. 381–396 
14 
Агеев Ф.Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жиз-
ни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности: дисс…. 
д-ра мед. наук. – М., 1997. – 241 с.
15 
Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M. et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with pre-
served ejection fraction // N Engl J Med. – 2006. – Vol. 355. – P. 251–259
16 
William T. Abraham, MD.  Heart Failure with Preserved LV Systolic Function in Elderly Women // J Am 
Coll Cardiol. – 2003 (Jan 15). – Vol. 41. – P. 217–23
146
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  

© Коллектив авторов, 2012
Н.Ж. Чайжунусова, М.Т. Нургазин, А.Р. Абылченова 
РГП «Семипалатинский государственный медицинский университет»
КГКП «Региональный онкологический диспансер». Семей 
СҮТ БЕЗІНІҢ ПРОЛИФЕРАТИВТІ ДИСПЛАЗИЯСЫНЫҢ 
КОМПЛИМЕНТАРЛЫ ЕМІ
Н.Ж. Чайжунусова, М.Т.Нургазин, А.Р. Абылченова 
Мастопатия  кезіндегі  иммунды  жүйеге  вобензимнің  жəне  неовирдің  əсеріне  зерттеу 
жүргізілді.  Алынған  мəліметтер  В-лимфоциттер  субпопуляциясы,  Т-лимфоциттер  жəне 
Т-хелперлердің субпопуляциялық жағдайына вобензим жəне неовирдың айқын əсері мастопатия 
кезіндегі патологиялық өзгерген иммунды жүйесінің қалыпқа келгендігін көрсетеді. 
COMPLIMENTARY THERAPY OF PROLIFERATIVE DISPLASIA OF MAMMARY 
GLAND
N. Chaizhunusova, M. Nurgazin, A. Abylchenova
Infl uence of Vobenzim and Neovir on the immune system in mastopathy was conducted in study. 
The results suggest normalization of pathologically altered immune status at mastopathies expressed 
effect vobenzim and neovir and on the state of subpopulation of T lymphocytes and T-helper cells, a 
subpopulation of B lymphocytes.
З
начительна роль иммунной системы в развитии мастопатии – изменения иммунологи-
ческой  реактивности обнаруживаются  уже  при  доброкачественных изменениях  в  мо-
лочных  железах.  Изменения  на  уровне  иммунорегуляторных  клеток  и  их  функциональной 
активности коррелируют со степенью пролиферации. Пролиферативная дисплазия молочных 
желез сопровождается снижением иммунологической реактивности организма. В связи с вы-
сокой чувствительностью иммунной системы эти изменения возникают и могут определять-
ся задолго до появления клинической симптоматики, что имеет существенное значение при 
отборе больных в группу повышенного риска. Нарушения, имеющие значение в патогенезе 
дисфункции системы иммунитета в целом, приводят к ослаблению иммунного надзора и как 
следствие к развитию тяжелых патологических состояний. В настоящее время необходим по-
иск  препаратов,  способных  нормализовать  нарушения  иммунных  механизмов  защиты  при 
дисгормональных процессах молочных желез. Планируя лечение пролиферативных диспла-
зий целесообразно сочетание методов основной терапии и иммунологической коррекции, в 
качестве  такой комбинации нами было выбрано сочетание препарата системной энзимотера-
пии – вобензима и неовира – индуктора интерферона.
ЦЕЛЬ
Изучение показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных мастопа-
тией при комплиментарной иммунокоррегирующей терапии вобензимом и неовиром.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
 Работа проведена на базе КГКП «Региональный онкологический  диспансер»  г. Семея в 
период с 2005 по 2009 гг. В процессе выполнения настоящего исследования было проведено 
иммунологическое исследование у 35 больных мастопатиями. Были применены следующие 
иммунологические методы исследования: определение числа иммуноцитов с использованием 
моноклональных антител количественное определение иммуноглобулинов основных классов 
методом радиальной иммунодиффузии в геле; методы статистического анализа. Все больные 
были разделены на три группы в зависимости от проводимой комплиментарной иммунокор-
2012, №3(71) Астана медициналық журналы  
147

регирующей терапии:
1 группа – вобензим, 2 – группа неовир, 3 – группа традиционная терапия. 
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В связи с поставленной задачей был оценен иммунный статус у больных трех клинических групп 
и влияние терапии на состояние Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, естественных киллерных кле ток, имму-
ноглобулинов класса G, А, М.
Исходя из поставленной цели был оценен уровень субпопуляций лимфоцитов и иммуноглобулинов 
у больных I (15 чел.), II (11 чел.), III (9 чел.) клинических групп (табл. 1).
По сравнению с контрольной группой содержание Т- лимфоцитов были достоверно снижено во 
всех трех группах. (К 66,4±1,8; I 51,3+5,9; II 53,5±5,6; III 56,4±5,4, р<0,05). Содержание Т- хелперов так-
же были досто верно снижено относительно контрольной группы (К 42,1±1,7; I 35,1 ±3,3; II 33,4±3,1; 
III 32,5±3,5, р<0,05). Содержание Т- супрессоров имело тен денцию к снижению во II и III клини-
ческих группах (К 22,5+1,9; II 21,3±4,5; III 20,4±4,9). Количество В- лимфоцитов было недостоверно 
по вышено во всех трех группах относительно контроля (К 7,3±0,8; I 12,3±2,7; II 11,6±2,9; III 11,1±2,8 
р> 0,05). Между собой значимо группы не отличались.

жүктеу/скачать 7,88 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: