24.05
25.05
26.05
27.05
28.05
29.05
31.05
1.06
2.06
3.06
4.06
5.06
7.06
8.06
9.06
10.06
11.06
12.06
14.06
15.06
16.06
17.06
18.06
19.06
21.06
22.06
23.06
24.06
25.06
26.06
|
Прошла инструктаж по охране труда и технике безопасности с оформлением установленной документации. Обучилась безопасным методам труда, соблюдению правил личной гигиены. Ознакомилась с этическими основами профессиональной деятельности медицинской сестры, с правами пациента на информацию о медицинском вмешательстве.
Деконтаминация рук.
Алгоритм:
Сняла кольца, перстни, часы и другие украшения с пальцев рук.
Проверила целостность кожи рук.
Завернула рукава халата на 2/3 предплечья.
Открыла водопроводный кран с помощью бумажной салфетки и отрегулировала температуру воды (35С-40С), тем самым предотвратив контакт рук с микроорга-низмами, находящимися на кране.
Смочила руки водой, нанесла на влажные руки жидкое мыло.
Под умеренной струей теплой воды энергично намылила руки до 2/3 предплечья и мыла руки в следующей последовательности:
терла одну ладонь о другую ладонь возвратно-поступательными движениями;
правой ладонью растирала тыльную поверхность левой кисти и наоборот;
ладонь к ладони соединила пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, терла внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз;
соединила пальцы в «замок», тыльной стороной согнутых пальцев растирала ладонь другой рукой;
вращательное трение больших пальцев, обхватила основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой руки, повторила на запястье, поменяла руки;
кончиками пальцев левой руки терла ладонь правой руки круговыми движениями и наоборот.
Ополоснула руки под проточной теплой водой до полного удаления мыла.
Закрыла кран правым или левым локтем руки.
Просушила руки одноразовым полотенцем.
Сбросила полотенце в КБСУ.
Надевание стерильных перчаток.
Алгоритм:
Подготовила перчатки в стерильной упаковке, проверила их на герметичность, срок годности и соответствие моего размера. Вскрыла и развернула наружную упаковку перчаток.
Провела деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, обработала их кожным антисептиком.
Взяла перчатки в стерильной упаковке, развернула.
Взяла перчатку для правой руки за отворот левой рукой так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности отворота перчатки.
Сомкнула пальцы правой руки и ввела их в перчатку.
Разомкнула пальцы правой руки и натянула на них перчатку, не нарушая ее отворота.
Завела под отворот левой перчатки 2-ой, 3-й и 4-й пальцы правой руки, уже одетой в перчатку так, чтобы 1-й палец правой руки был направлен в сторону 1-го пальца на левой перчатке.
Держала левую перчатку 2-м, 3-м и 4-м пальцами правой руки вертикально.
Сомкнула пальцы левой руки и ввела их в перчатку.
Разомкнула пальцы левой руки и натянула на них перчатку, не нарушая ее отворота.
Расправила отворот левой перчатки, затем на правой с помощью 2-го и 3-го пальцев, подводя их под подвернутый край перчатки.
Задача №1
1. Нарушены потребности:
• есть
• пить
• поддерживать нормальную температуру тела
• быть здоровым
• двигаться
• общаться
• учиться.
2. Проблемы пациента:
настоящие:
• боли в суставах
• лихорадка
• снижение аппетита
• слабость
• плохой сон
Приоритетной проблемой пациента являются боли в суставах.
2. Краткосрочная цель: пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.
Сестринские вмешательства::
План
|
Мотивация
|
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим пациенту
|
для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания
|
2.Провести беседу с пациентом о причинах возникновения данного заболевания
|
для профилактики обострения заболевания
|
3. Укрыть теплым одеялом, обеспечить его теплом
|
для снятия болей
|
4. Обеспечить пациенту обильное, витаминизированное питье (2–2,5 л)
|
для снятия интоксикации и повышения защитных сил организма
|
5. Ставить компрессы на область болезненных суставов по назначению врача
|
для снятия воспаления
|
6. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациента
|
для ранней диагностики возможных осложнений
|
7. Провести беседу с родными по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой № 10
|
для уменьшения задержки жидкости в организме
|
8. Выполнять назначение врача
|
для эффективного лечения
|
Оценка: пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов, демонстрирует знание по профилактике ревматизма. Цель достигнута.
25
Определение массы тела.
Алгоритм:
Установила с пациентом доброжелательные, конфиденциальные отношения.
Ознакомила пациента с особенностями динамики веса и ходом процедуры.
Провела взвешивание в одно и то же время (утром, натощак).
Подготовила перчатки в стерильной упаковке, проверила их на герметичность, срок годности и соответствие моего размера. Вскрыла и развернула наружную упаковку перчаток.
Провела деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.
Стрелка весов должна находиться в нулевом положении.
Постелила клеенку на площадку весов.
Предложила пациенту осторожно встать в центр площадки весов на клеенку (без обуви), в нательном белье.
Отметила показания весов по шкале.
Занесла полученный результат в температурный лист (ф-004/у), сообщила пациенту результаты измерения.
Помогла пациенту осторожно сойти с весов.
Сняла клеенку и поместите в КБСУ.
Сняла перчатки, погрузите в КБСУ.
Вымыла и осушила руки.
Измерение роста пациента.
Алгоритм:
Установила с пациентом доброжелательные, конфиденциальные отношения.
Подготовила перчатки в стерильной упаковке, проверила их на герметичность, срок годности и соответствие моего размера. Вскрыла и развернула наружную упаковку перчаток.
Провела деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, надела перчатки.
Постелила клеенку на площадку ростомера.
Встала сбоку от ростомера и подняла подвижную планку выше уровня предполагаемого роста пациента.
Предложила пациенту встать на площадку ростомера спиной к вертикальной планке, касаясь ее пятками, ягодицами, лопатками, затылком.
Опустила подвижную планку ростомера на темя пациента.
Предложила пациенту сойти с площадки ростомера.
Определила рост пациента по шкале ростомера по нижнему краю его планки.
Сообщила пациенту о результатах измерения.
Зафиксировала полученные данные измерения.
Сняла клеенку и поместите в КБСУ.
Сняла перчатки, погрузите в КБСУ.
Вымыла и осушила руки.
Задача №2
1. У пациента нарушены потребности:есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровым.
2. Проблемы пациента:
настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятный исход заболевания, тревогу о своем состоянии;
потенциальные: ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений.
Из данных проблем приоритетной является частое, болезненное мочеиспускание (дизурия).
3. Краткосрочная цель: пациент отмечает уменьшение частоты и боли при мочеиспускании к концу недели.
4. Долгосрочная цель: исчезновение дизурических явлений к моменту выписки пациента и демонстрация пациентом знаний факторов риска, ведущих к обострению заболевания.
5. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
План Мотивация
1. Обеспечение строгого постельного режима и покоя. Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки.
2. Обеспечение диетическим питанием с ограничением поваренной соли (исключить из питания острое, соленое, копченое). Для предотвращения отеков и уменьшения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы.
3. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД). Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
4. Обеспечение пациента обильным питьем до 2-2,5 л в сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника) Для создания форсированного диуреза способствующего купированию воспалительного процесса.
5. Обеспечение личной гигиены пациента (смена белья, подмывание). Для создания комфорта пациенту и профилактики вторичной инфекции.
6. Обеспечение пациента предметами ухода (утка, грелка). Для обеспечения комфортного состояния пациенту и уменьшения болей.
7. Выполнение врачебных назначений. Для эффективного лечения.
8. Проведение беседы с родственниками об обеспечении полноценного и диетического питания с усиленным питьевым режимом. Для повышения иммунитета и защитных сил организма пациента.
6. Оценка эффективности:
пациент отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области исчезли, дизурических явления отсутствуют.
26
Стрижка ногтей на ногах.
Алгоритм:
Установила с пациентом доброжелательные, конфиденциальные отношения.
Объяснила пациенту необходимость и ход предстоящей процедуры.
Подготовила перчатки в стерильной упаковке, проверила их на герметичность, срок годности и соответствие моего размера. Вскрыла и развернула наружную упаковку перчаток.
Провела деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, надела перчатки.
Посадила пациента.
Поместила стопы ног в тазик с теплой водой на 3-5 минут, добавив в него немного жидкого мыла.
Извлекала стопы пациента из воды поочередно. Вытерла их, установите на полотенце, аккуратно подстригла ногти на ногах специальными щипчиками.
Обработала ногти пилочкой и щипчиками.
Нанесла крем на стопы пациента.
Положила ножницы, щипчики, пилочку в емкость с дезраствором, а полотенце – в мешок для белья, перчатки в КБСУ.
Вымыла и осушила руки полотенцем.
Стрижка ногтей на руках
Алгоритм:
Установила с пациентом доброжелательные, конфиденциальные отношения.
Объяснила пациенту необходимость и ход предстоящей процедуры.
Поставила перед пациентом емкость с теплой водой, добавив в нее немного жидкого мыла.
Опустила кисть руки пациента на 5 минут в емкость с мыльной водой.
Подготовила перчатки в стерильной упаковке, проверила их на герметичность, срок годности и соответствие моего размера. Вскрыла и развернула наружную упаковку перчаток.
Провела деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, надела перчатки.
Вымыла руки пациента с мылом.
Извлекла из воды V палец, вытерла его и аккуратно обрезала ноготь ровно по внешнему периметру, оставив 1-2 мм (0,5 см) от кожи.
Поочередно извлекала пальцы из воды и вытирая их полотенцем, аккуратно подстригала ногти, когда в воде останется один палец, поместила в воду вторую кисть руки. Проделала процедуру со второй кистью руки.
Обработала ногти пилочкой и щипчиками.
Нанесла крем на руки пациента.
Положила использованные инструменты в емкость с дезраствором, а полотенце в мешок для белья, перчатки в КБСУ.
Вымыла и осушила руки полотенцем.
Задача №3
1. У больного нарушены потребности:
-выделять;
-быть здоровым;
-общаться;
-работать;
-спать;
-отдыхать.
2. Проблемы пациента
настоящие:
-приступ боли в пояснице;
-нарушение мочеиспускания;
-рвота;
-тревога;
потенциальные:
-гидронефроз;
-вторичный пиелонефрит;
-хроническая почечная недостаточность;
приоритетные:
- приступ боли в пояснице;
3. Краткосрочная цель:
снять болевой синдром в течение нескольких часов.
4. Долгосрочная цель:
обучить пациента приемам самопомощи при начинающемся приступе почечной колики.
5. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План Мотивация
1. Срочно вызвать врача. Для оказания неотложной врачебной помощи.
2. Обеспечить физический и психический покой. Для уменьшения спастических болей..
3. Приложить грелку на поясницу. Для снятия спазма гладкой мускулатуры.
4. По назначению врача провести горячую ванну продолжительностью 15-20 минут. Для снятия спазма и боли в поясничной области.
5. Выполнение назначений врача. Для эффективного лечения.
6. Осуществить сбор мочи на анализ. Для контроля лечения и профилактики осложнений.
7. Провести беседу с пациентом о причинах возникновения приступа почечной колики. Для профилактики повторных приступов.
6. Оценка эффективности: цель достигнута, боль исчезла, пациент успокоился. К моменту выписки приступы почечной колики не повторялись.
27Санитарная обработка пациента при выявлении педикулеза.
Алгоритм:
Установила доверительные конфиденциальные отношения с пациентом.
Объяснила цель и ход процедуры.
Надела дополнительный халат, косынку, перчатки.
Усадила пациента (если позволяет его состояние) на кушетку, накрытую клеенкой или стул. Накрыла плечи полотенцем.
Обработала (обильно увлажняйте) волосы пациента тампоном, смоченным одним из педикулицидов последовательно, начиная с краев волосистой части головы.
Завязала голову полиэтиленовой косынкой, сверху матерчатой косынкой, время выдержки зависит от вида, применяемого педикулицида.
Промыла волосы теплой проточной водой, затем шампунем, просушила полотенцем.
Обработала волосы теплым 6% раствором уксусной кислоты, вновь завязала голову полиэтиленовой косынкой, сверху матерчатой косынкой на 20 минут.
Промыла волосы теплой проточной водой, высушила полотенцем.
Наклонив голову пациента над белой бумагой, тщательно счесывала волосы в течение 10-15 минут частым гребнем, сквозь зубцы которого пропущена нитка, обильно смоченная уксусом.
Сбросила марлевые тампоны, бумагу в ведро для сжигания.
Сложила в мешки одежду пациента и свою и отправьте в дезинфекционную камеру, а гребень, ножницы поместила в емкость с дезраствором.
Сделала на титульном листе медицинской карты стационарного больного отметку «Р» о выявленном педикулезе, дату, время обработки и подпись.
Зарегистрировала пациента с педикулезом в приемном отделении стационара
журнале учета инфекционных заболеваний ф-060/у.
Подала экстренное извещение о педикулезе по телефону в районную СЭС с последующим заполнением направления ф-058/у.
Осматривала пациента в лечебном отделении ежедневно и в случае обнаружения вшей провела повторную санитарную обработку.
Перекладывание пациента с каталки на обычную кровать (выполняют 3 медсестры)
Алгоритм:
Поставила каталку параллельно кровати так, чтобы головной конец каталки находился у ножного конца кровати.
Закрепила тормоза каталки и кровати.
Медсестры становятся между каталкой и кроватью лицом к пациенту перед каталкой.
Подвели руки (до локтя) под пациента:
одна медсестра подводит руки под шею и лопатки пациента
вторая – под поясницу и верхнюю часть бедер
третья – под середину бедер и голени.
Подняли пациента одновременно по команде, повернувшись вместе с ним на 90 по направлению к кровати, уложили его на кровать.
Убедилась, что пациент лежит удобно, укрыла его одеялом.
Убрала каталку, вымыла и осушила руки.
Продезинфицировала каталку после использования.
Задача №5
1. Нарушенные потребности: выделять, есть, пить, быть здоровым, избегать опасность, общаться, работать.
2. Проблемы пациента: настоящие
-жажда;
-полиурия;
-учащенное мочеиспускание;
-кожный зуд;
-слабость;
-опасение за исход заболевания;
потенциальные
-риск развития гипо- и гипергликемической ком;
-риск развития диабетической стопы;
-риск развития ретинопатии.
Из перечисленных проблем пациента
приоритетной является жажда.
3. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина.
4. Долгосрочная цель: у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.
5. СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План Мотивация
1. Обеспечить питание согласно диете №9. Для нормализации углеводного обмена.
2. Обеспечить пациенту лечебно - охранительный режим. Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы.
3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни. Для активного участия пациента в лечении.
4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче. Для коррекции дозы инсулина.
5. Обеспечение гигиенического ухода за кожными покровами. Для предупреждения присоединения инфекций.
6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина. Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе.
7. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания). Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии.
8. Выполнение назначений врача. Для эффективного лечения.
9. Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой №9 Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений.
5. Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.
|
