Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 (07) ббк
жүктеу/скачать 1,53 Mb.
|
| ЗАДАЧА 2
Мальчик С., 1 года 2 месяцев, поступил в отделение с жалобами на снижение аппетита, потерю массы тела, влажный кашель. Из анамнеза известно, что до 1 года ребенок развивался в соответствии с возрастом, ходит самостоятельно с 10 месяцев. В возрасте 11 месяцев перенес острое респираторное заболевание, сопровождающееся катаральными явлениями и абдоминальным синдромом (боли в животе, жидкий стул), отмечалась субфебрильная температура. Указанные изменения сохранялись в течение 7 дней. Через 2-3 недели после выздоровления родители отметили, что ребенок стал уставать "ходить ножками", быстро утомлялся во время игр, отмечалась одышка. Состояние постепенно ухудшалось: периодически появлялись симптомы беспокойства и влажного кашля в ночные часы, рвота, ухудшился аппетит, мальчик потерял в весе, обращала на себя внимание бледность кожных покровов. Температура не повышалась. Участковым педиатром состояние расценено как проявление железодефицитной анемии, ребенок направлен на госпитализацию для обследования. При поступлении состояние расценено как тяжелое, аппетит снижен, не активен. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания 50 в 1 минуту, в легких выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах. Визуально в области сердца определяется небольшой сердечный левосторонний горб. Пальпаторно - верхушечный толчок разлитой, площадь его составляет примерно 8 см, в 3-4 межреберье возле грудины определяется сердечный толчок. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии, левая граница определяется по передней подмышечной линии, верхняя - II межреберье слева. Аускультативно тоны сердца приглушены, в большей степени I тон на верхушке, также на верхушке выслушивается негрубого тембра дующий систолический шум, II тон над легочной артерией акцентирован, ЧСС 150 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из под края реберной дуги на 5 см, селезенка на 1 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное, мочится мало. Общий анализ крови: НЬ - 110 г/л. Эр - 4,1 х 1012/л, Лейк - 5,0 х 109/л; п/я - 2%, с -56%, л - 40%, м - 2%, СОЭ -10 мм/час. ЭКГ: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 150 в минуту, угол альфа составляет - 5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, V4 - V6 отведениях, Rv5 ЭхоКГ: увеличение полости левого желудочка и левого предсердия, фракция изгнания составляет 40%. ЭТАЛОН Оценить данные жалоб, анамнеза заболевания. Течение заболевания – острое (заболевание развилось остро, через 2-3 недели после перенесенной ОРВИ, длительность до 3 мес.) В анамнезе заболевания важным является то, что после перенесенной респираторной инфекции отмечается снижение толерантности к физической нагрузке: ребенок стал уставать "ходить ножками", быстро утомлялся во время игр, отмечалась одышка, влажный кашель. У ребенка имеется поражение сердечно-сосудистой системы в виде симптомов хронической сердечной недостаточности по обеим кругам кровообращения: застойные явления в малом круге кровообращения у данного пациента сопровождаются акроцианозом, одышкой до 50 в минуту, влажными хрипами в легких, тахикардией до 150 в минуту; в большом круге кровообращения: в виде гепатоспленомегалии, олигоурии. Данные изменения обусловлены течением кардита, предположительно вирусной этиологии, о чем свидетельствуют клинические признаки поражения миокарда: тотальное расширение границ сердца, глухость сердечных тонов и бивентрикулярная сердечная недостаточность. Оценить данные анамнеза жизни, выделив основные неблагоприятные факторы развития ребенка (факторы риска). Неблагоприятного фона в анамнезе жизни у ребенка не выявлено. Изучить состояние объективного статуса пациента, выделив основные симптомы заболевания, пытаясь объединить их в синдромы болезни. Объективно состояние ребенка тяжелое, имеются в наличие следующие синдромы: Миокардитический синдром: снижение толерантности к физическим нагрузкам (утомляемость во время игр, уставание при ходьбе); тотальное расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, признаки бивентрикулярной сердечной недостаточности. Синдром хронической сердечной недостаточности по обеим кругам кровообращения в виде акроцианоза, одышки и тахикардии в покое, гепатоспленомегалии и олигоурии. Сформулировать предварительный диагноз ребенка и обосновать его: Предварительный диагноз: Неревматический кардит, приобретенный, вирусной этологии, острое течение, тяжелой степени. ХСН IIБ. У ребенка отмечается острое течение неревматического кардита, осложненного бивентрикулярной сердечной недостаточностью, соответствующей IIБ стадии. Оценить данные дополнительных методов исследования: Данные ЭКГ подтверждают миокардитический характер поражения: низкий вольтаж комплексов QRS в стандартных отведениях, синусовая тахикардия до 150 в минуту, угол альфа составляет - 5°. Признаки перегрузки левого предсердия и левого желудочка. Отрицательные зубцы Т в I, II, V4 - V6 отведениях, Rv5 Данные рентгенографии грудной клетки свидетельствуют о кардиомегалии (КТИ- 60%), и гиперволемии в малом круге кровообращения – усиление легочного рисунка. ЭхоКГ: основной показатель, указывающий на снижение сократительной способности миокарда – ФВ 40%. Сформулировать клинический диагноз и его обосновать: Клинический диагноз: Основной: Неревматический кардит, приобретенный, вирусной этологии, острое течение, тяжелой степени. Осложнения: ХСН IIБ Диагноз установлен на основании: - анамнеза заболевания (после перенесенной ОРВИ, через 2-3 недели появились экстракардиальные и кардиальные признаки заболевания); - миокардитического синдрома: снижение толерантности к физическим нагрузкам, тотальное расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, признаки бивентрикулярной сердечной недостаточности. - синдрома хронической сердечной недостаточности по обеим кругам кровообращения: акроцианоз, одышка и тахикардия в покое, гепатоспленомегалия, олигоурия. - данных инструментальных методов исследования: ЭКГ - снижение вольтажа з.QRS, признаки ишемии миокарда, нагрузки на левые отделы сердца. ЭхоКГ – снижение сократительной способности миокарда. Rg ОГК – увеличение КТИ, гиперволемия сосудов малого круга кровообращения. Определить, необходимы ли дополнительные исследования пациенту для постановки окончательного диагноза и указать перечень этих методов. Для постановки диагноза необходимы следующие дополнительные методы исследования: общий анализ мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня кардиоферментов: тропонина Т, креатинкиназы (МВ фракции); СРБ. Оценить прогноз для выздоровления и жизни. Прогноз для жизни и выздоровления – сомнительный. Определить: Цель госпитализации: неотложная терапия. Исходы болезни: выздоровление. Назначить терапию: Неотложные мероприятия: - госпитализация в палату интенсивной терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии (для купирования признаков сердечной недостаточности); - режим – строго постельный; - «малюточный» стол, объем жидкости ограничен и составляет не более 80% от суточной потребности. - мониторинг: ЧДД, ЧСС, SatO2, КОС, диуреза, клинические показатели – нарастание признаков дыхательной, сердечно-сосудистой, церебральной недостаточности; Противовоспалительная терапия: Глюкокортикостероиды вводятся перорально 1мг/кг/сут в течение 3-5 недель, с постепенным снижением дозы - 1,25 мг в 3-4 дня. Лечение сердечной недостаточности: дигоксин – доза насыщения 0,04 мг/кг, доза поддержания ¼ дозы насыщения. фуросемид 1мг/кг/сут в/м, верошпирон 2 мг/кг/сут перорально. капотен 0,5 мг/кг/сут перорально.. При назначении данных препаратов необходимо контролировать: ЧСС, электролиты крови, диурез, ЭКГ. Кардиометаболическая терапия: Неотон 1 гр в/в капельно № 6. жүктеу/скачать 1,53 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|