Сборник типовых ситуационных задач для подготовки к итоговой государственной аттетстации чита 2013 (07) ббк
жүктеу/скачать 1,53 Mb.
|
| ЗАДАЧА 6
Девочка, 9 месяцев, заболела остро с повышения температуры тела до 38,3 0С, вялости, отказа от приема пищи, появления грубого «лающего» кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. За медицинской помощью не обращались, к вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок доставлен в стационар. Из анамнеза жизни известно, что девочка с рождения находится на искусственном вскармливании (смесь «Nestоgen»), наблюдается с диагнозом: атопический дерматит, младенческая форма; кроме того имеется избыточная весовая прибавка (вес при рождении 3200г, фактический вес – 10350г). При поступлении: состояние среднетяжелое, температура тела 38,20С, в покое имеется одышка инспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки. ЧД – 60 в минуту. SatO2 – 92%. Отмечается незначительный цианоз носогубного треугольника, «мраморность» кожи. Голос осиплый. Кашель «лающий», непродуктивный. В ротоглотке – яркая разлитая гиперемия; слизистое отделяемое из полости носа. Аускультативно над легкими дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 130 ударов в минуту. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено. На рентгенограмме органов грудной клетки: отмечается усиление легочного рисунка, инфильтративные тени в легких не определяются, правая доля вилочковой железы увеличена. Клинический анализ крови: Hb – 130 г/л, эритроциты – 3,5 х 1012/л, ЦП -0,89, лейкоциты – 3,4 х 109/л, п/я – 3%, с/я - 40 %, л - 57%, м -8%, э -2%, СОЭ – 5 мм/час. ПЦР- исследование мазков из носоглотки: парагрипп 3 серотип (+), аденовирус (-), РС-вирус (-), грипп (-). ЭТАЛОН Оценить данные жалоб, анамнеза заболевания, выделив следующие основные положения: Течение заболевания - острое. Система поражения или синдромы заболевания. У ребенка имеется поражение верхних и нижних дыхательных путей в виде респираторно-катарального синдрома (ларинготрахеит), синдром интоксикации (вялость, отказ от приема пищи, повышение температуры тела до фебрильных значений), дыхательной недостаточности (одышка инспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки, цианоз носогубного треугольника). Оценить данные анамнеза жизни, выделив основные неблагоприятные факторы развития ребенка (факторы риска). У ребенка выявлен ряд неблагоприятных факторов: с рождения находится на искусственном вскармливании, имеются установленные аллергические заболевания (атопический дерматит), а также избыточная весовая прибавка (вес при рождении 3200г, фактический вес – 10350г), признаки тимомегалии. Изучить состояние объективного статуса пациента, выделив основные симптомы заболевания, пытаясь объединить их в синдромы болезни. Объективно состояние ребенка среднетяжелое, имеются в наличие следующие синдромы: Поражение респираторного тракта в виде ларинготрахеита (грубый лающий кашель, осиплость голоса) как проявление острой респираторной вирусной инфекции; Синдром интоксикации (вялость, отказ от приема пищи, повышение температуры тела до фебрильных значений); Синдром дыхательной недостаточности (стеноз гортани 3 степени), как осложнение ларинготрахеита (одышка инспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки, эпигастрия, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника). Сформулировать предварительный диагноз ребенка и обосновать его: Предварительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, ларинготрахеит средней степени тяжести. Стеноз гортани 2 степени. У ребенка отмечается типичное течение острой респираторной вирусной инфекции, осложненное стенозом гортани. Кроме того, выявлены факторы риска по неблагоприятному течению болезни: атопический дерматит, дистрофия по типу паратрофии. Оценить данные дополнительных методов исследования: Лабораторные данные: в гемограмме лейкопения с относительным лимфоцитозом; методом ПЦР обнаружены нуклеиновые кислоты вируса парагриппа серотипа 3. Инструментальные (на рентгенограмме органов грудной клетки отмечаются признаки тимомегалии). Попытаться подтвердить наличие клинических синдромов лабораторными и инструментальными данными. Сформулировать клинический диагноз и его обосновать: Клинический диагноз: Основной: Парагрипп (3 серотип), ларинготрахеит тяжелой степени тяжести. Осложнения: Стеноз гортани 2 степени. Фоновые состояния: Атопический дерматит, младенческая форма, стадия ремиссии. Дистрофия по типу паратрофии. Тимомегалия 1 степени. Диагноз установлен на основании: - анамнеза жизни (избыточная прибавка в весе, манифестированные аллергические заболевания – атопический дерматит); - анамнеза заболевания – заболела остро с появления признаков интоксикации, поражения респираторного тракта в виде ларинготрахеита, с последующим присоединением признаков стеноза гортани 2 степени; - синдрома интоксикации - вялость, отказ от приема пищи, повышение температуры тела до фебрильных значений; - синдрома ларинготрахеита – осиплость голоса, грубый «лающий» кашель; -стеноза гортани 2 степени – в покое имеется одышка инспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки, цианоз носогубного треугольника; - лабораторных данных – признаки лейкопении и лимфоцитоза, как проявление вирусной инфекции и результаты ПЦР-исследования носоглоточных мазков (обнаружены нуклеиновые кислоты вируса парагриппа 3 серотипа). Определить, необходимы ли дополнительные исследования пациенту для постановки окончательного диагноза и указать перечень этих методов. Для постановки диагноза дополнительные методы исследования не требуются. Оценить прогноз для выздоровления и жизни (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный). Прогноз для жизни и выздоровления – благоприятный. Определить: Цель госпитализации: неотложная терапия. Исходы болезни: выздоровление. Назначить терапию: Неотложные мероприятия: - госпитализация в палату интенсивной терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии (для купирования признаков дыхательной недостаточности); - режим – с обеспечением непрерывного увлажнения в палате (путем аэрозольных ингаляторов); - диета - смесь «Nestоgen» по 180-200мл 5 раз в сутки – в первые сутки лечения, в последующем по мере купирования стеноза гортани –смесь «Nestоgen» по 180-200мл 2 раза в сутки, прикормы – по возрасту; - мониторинг: ЧД, ЧСС, SatO2, КОС, клинические показатели – нарастание признаков дыхательной, сердечно-сосудистой, церебральной недостаточности; - для купирования признаков стеноза: Обеспечение сосудистого доступа (периферический) Одномоментно в/в вводятся гормоны в расчете на преднизолон 3мг/кг В/в струйно: но-шпа 0,1мл/кг массы тела Инфузионная терапия с целью уменьшения признаков вирусной интоксикации – 30 мл/кг/сутки (стартовый раствор – 10% глюкоза в соотношении с солевыми растворами 2:1) Респираторная поддержка – подача увлажненного кислорода через лицевую маску или канюли Ингаляции щелочные х 4 раза в сутки Сопроводительная терапия: - противовирусная терапия - муколитики - антигистаминные препараты жүктеу/скачать 1,53 Mb. Достарыңызбен бөлісу:
|