Тема: расспрос и осмотр больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей
жүктеу/скачать 489,5 Kb.
|
GVP 2
| VII. Проведите обследование органов пищеварения:
Осмотр живота: при осмотре может быть небольшое выбухание в правом подреберье. При обострении желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит) правая половина живота может отставать в акте дыхания из-за болей. Пальпация живота: определяется напряжение передней брюшной стенки, особенно в области правого подреберья, а также резкая болезненность. После стихания болей напряжение мышц проходит, можно прощупать болезненный край печени, а иногда и желчный пузырь в виде округлого или грушевидного тела при его водянке. При обострении желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит) можно определить болевые точки и участки кожной гиперестезии соответственно зонам Захарьина-Геда: 1. В области проекции желчного пузыря; 2. В эпигастральной области; 3. В поджелудочно-жедчно-пузырной точке; 4. В плечевой зоне; 5. В точке лопаточного угла; 6. В паравертебральных точках справа от VIII до XI грудного позвонков; 7. В точке диафрагмального нерва — болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. VIII. Проведите обследование печени и желчного пузыря: Осмотр области печени: может быть небольшое выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени. Перкуссия печени: при перкуссии печени размеры по Курлову могут быть увеличены за счет застоя желчи (внутрипеченочный холестаз), смещения нижней границы печени по срединно-ключичной линии и по срединной линии. Пальпация печени: при пальпации печени край печени болезнен, гладкий, ровный. Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь пальпируется вследствие закупорки камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока в виде грушевидного образования. Определите патологические симптомы при обострении желчнокаменной болезни и хроническом холецистите: • положительный симптом Василенко; • положительный симптом Ортнера; • положительный симптом Захарьина; • положительный симптом Мерфи при воспалении желчного пузыря; • положительный симптом Мюсси (или френикус-симптом справа). Технику выявления данных патологических симптомов см. выше. Аускультация области печени. При заболевании желчного пузыря может выслушиваться шум трения брюшины (при перихолецистите), напоминающий шум трения плевры. Появление шума трения брюшины -грозный признак глубокого распространения воспалительного процесса на все слои стенки желчного пузыря. IX. Поставьте предварительный диагноз: На основании жалоб больного, данных объективного обследования сделайте вывод о наличии у больного той или иной патологии желчного пузыря. На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о характере течения болезни (острое, хроническое). Для хронического заболевания охарактеризуйте и обоснуйте фазу болезни (обострение, ремиссия). Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит: фаза обострения, фаза ремиссии. Хронический бескаменный холецистит (обострение, ремиссия). X. Оцените данные дополнительных методов исследования: Клинический анализ крови: наличие лейкоцитоза со сдвигом влево, ускорение СОЭ характерно для обострения хронического калькулезного (бескаменного) холецистита. Биохимический анализ крови: повышение содержания холестерина (свыше 5,2 ммоль/л), общих липидов (свыше 6000 г/л), связанного билирубина свидетельствует о закупорке общего желчного протока. Исследование кала и мочи: появление коричневой окраски мочи, связанного билирубина в моче, обесцвечивание кала, отсутствие стеркобилина в кале и уробилина в моче свидетельствуют о механической желтухе. Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование: I фаза - гипосекреция желчи менее 15 мл свидетельствует о нарушении проходимости печеночных протоков, общего желчного протока, а также о патологии экскреторной функции печени. II фаза - удлинение времени выделения желчи свидетельствует о гипертонусе сфинктера Одди, патогномонично для холелитиаза. III фаза - увеличение количества желчи в эту фазу наблюдается при закупорке желчного пузыря и воспалении холедоха. IV фаза - увеличение времени и объема этой фазы указывает на застойные явления в желчном пузыре. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса наблюдается при частично или полностью нефункционирующем, "отключенном" желчном пузыре. Это происходит при закупорке пузырного и общего желчного протока камнем, а также при воспалительном набухании слизистой оболочки пузырного протока. V фаза - медленное (8-20 капель в минуту) с паузами отделение желчи характерно для нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков и при гипотоническом типе дискинезии желчного пузыря. Биохимическое исследование желчи: обнаружение кристаллов холестерина, билирубина, Са говорит о нарушении коллоидных свойств и является косвенным признаком желчнокаменной болезни. У больных холелитиазом уровень холестерина в пузырной желчи повышен по сравнению с нормой, содержание желчных кислот обычно снижено. Нарушается соотношение холевой, лезоксихолевой кислот по сравнению с нормой. Таким образом, уменьшение холато-холестеринового комплекс, является индикатором камнеобразования в желчевыводящей системе. Холецистографня: наличие слабой тени желчного пузыря с неправильными контурами указывает на воспалительный процесс, а участков просветления в тени желчного пузыря - дефектов наполнения овальной формы - на наличие камней. Эхолокация желчного пузыря и протоков. Ультразвуковое исследование или эхолокация проводится в тех случаях, когда холецистография и холеграфия не дают результатов. При двухмерной эхографии можно судить о размерах, форме и структуре изучаемого объекта. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты диаметром 0,3-0,5 см. Эхолокация весьма эффективна при отключенном желчном пузыре, когда с помощью рентгенологического исследования невозможно выявить конкременты. В норме желчный пузырь представляется полостным образованием продолговатой формы, толщина стенки желчного пузыря до 3 мм. Увеличение толщины стенки желчного пузыря считается критерием, указывающим на поражение желчного пузыря. При хроническом холецистите имеет место утолщение и уплотнение стенки желчного пузыря. При обострении хронического холецистита появляется ободок ("нимб") вокруг желчного пузыря, который не содержит эхосигналов. Этот ободок представляет собой накопление жидкости вокруг желчного пузыря. Наличие конкрементов в полости желчного пузыря и полости, содержащей эхосигналы, является достоверным признаком калькулезного холецистита. Согласно классификации ультразвуковых вариантов холелитиаза определяются три типа изменений: I тип - фокальное затемнение в полости желчного пузыря с "дорожкой". Камни при этом выявляются почти абсолютно в 95-100%; II тип, когда тень желчного пузыря отсутствует, а от ямки его прослеживается плотная эхоструктура с акустической тенью. Камни при этом встречаются в 76-99%; III тип, когда в полости желчного пузыря встречаются фокальные эхоструктуры, не дающие акустической тени. Камни при этом выявляются в 50-80% случаев. Таким образом, о патологии желчного пузыря (при хроническом холецистите и желчнокаменной болезни) свидетельствуют следующие признаки: 1. Утолщение стенки желчного пузыря, равномерное и неравномерное. 2. Уплотнение стенки, локальное и диффузное. 3. Негомогенность полости желчного пузыря, диффузная, пристеночная. 4. Инфильтрация стенки желчного пузыря— "нимб". 5. Инфильтрация околопузырной клетчатки. 6. Деформация желчного пузыря. 7. Наличие эхоплотных структур в полости желчного пузыря. жүктеу/скачать 489,5 Kb. Достарыңызбен бөлісу:
|