part and soft tissues of tibia

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
100          
УДК 616.718.45:616.71-001.5-089.227.84
ЧРЕСКОСТНыЙ, СТАбИЛЬНыЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ЛЕЧЕНИИ бОЛЬНых 
С  ЗАКРыТыМИ ДИАфИЗАРНыМИ ОСКОЛЬЧАТыМИ ПЕРЕЛОМАМИ 
бЕДРЕННОЙ КОСТИ
с.И. ШвеД
Российский научный центр «восстановительная травматология и ортопедия»  
им. акад. Г.а. Илизарова, Курган 
ВВЕДЕНИЕ 
Закрытые диафизарные переломы бедра 
занимают второе место по частоте и состав-
ляют от 10,4 до 23,9 % среди всех переломов 
длинных костей. в настоящее время отдает-
ся  предпочтение    оперативным  методам  ле-
чения,  при  которых  неудовлетворительные 
исходы  наблюдаются  до  35,7%  случаев;  это 
замедленная  консолидация,  остеомиелит, 
дефекты и ложные суставы. при оскольчатых 
переломах бедра эти осложнения встречают-
ся в 9 раз чаще, чем у больных с поперечны-
ми, косыми и винтообразными повреждения-
ми кортикального слоя кости.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДы 
На  основании  разработанных  методик 
чрескостного  остеосинтеза  нами  применен 
экстренный  закрытый,  стабильно-динамиче-
ский  остесинтез  при  лечении  729  больных  с 
закрытыми оскольчатыми переломами бедра 
в возрасте от 3 до 92 лет. общие принципы 
метода Илизарова использовались и при ле-
чении больных с оскольчатыми переломами, 
но для репозиции костных отломков использо-
вались дистракционный и нейтральный осте-
осинтез без открытого вмешательства в зоне 
повреждения.    Для  управления  осколками 
проводились  репозиционно-фиксационные 
спицы  (параоссально,  транскортикально),  и 
консольные спицы с упорными площадками. 
выбор, направление и количество спиц зави-
сели от локализации, плоскости  смещения и 
величины осколков. при неустраненном  сме-
щении  после  закрытой  репозиции    дополни-
тельно проводились по 2-3 консольные спицы 
с  последующий  репозицией  и  фиксацией  их 
на внешних опорах аппарата.
в  послеоперационном  периоде  больных 
активизировали  с  разрешением  комфорт-
ной нагрузки и движения в коленном и тазо-
бедренном суставах.  Большое значение мы 
придаем ранней лечебной гимнастике, актив-
ным упражнениям для суставов конечности и 
постепенной  дозированной  нагрузке,  исклю-
чая при этом болевые ощущения.  К оконча-
нию сроков фиксации нагрузка на конечность 
была в физиологических  пределах. 
перед снятием аппарата, после 2/3 пред-
полагаемого  срока  фиксации  проводилась 
динамизация  аппарата  с  целью  увеличения 
физиологической нагрузки на формирующий-
ся костный регенерат.
РЕЗуЛЬТАТы И Их ОбСуЖДЕНИЕ  
сроки фиксации костных отломков в ап-
парате  зависели  от  многих  общеизвестных 
факторов и составили от 2 до 4 месяцев. по-
сле снятия аппарата выполнялось комплекс-
ное восстановительное лечение, сроки  и ин-
тенсивность  которого  зависели  от    тяжести 
травмы  и  пунктуального  выполнения  обще-
известных требований к чрескостному остео-
синтезу. осложнения, возникшие в процессе 
лечения  больных,  не  повлияли  на  конечный 
результат, но сроки лечения при этом увели-
чивались.  отдаленные  анатомо-функцио-
нальные результаты от 1 до 22 лет изучены 
у  357  пациентов.  по  системе  Э.Р.  Маттиса 
хорошие    результаты  лечения  получены  у 
82,8%, удовлетворительные у 17,5% пациен-
тов. плохих результатов в отдаленные сроки 
мы не наблюдали.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ  
Разработанный  и  постоянно  совершен-
ствующийся  метод  Илизарова  может  успеш-
но  применяться    в  травматологических  от-
делениях  при  наличии  соответствующей 
материально-технической  базы,  условий  и 
специалистов,  владеющих    методиками  по-
слеоперационного ведения больных и реаби-
литацией. Метод позволяет избежать тяжелых 
осложнений,  приводящих  к  инвалидизации 
больных, как при погружных вариантах осте-
осинтеза.

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
101 
АРТРОСКОПИЯ И ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КРуПНых СуСТАВОВ
уДК 616.728.3-089.28-002.5+616-089.168 
tHe results of total Knee artHroplasty treatment of active 
tuberculosis of tHe Knee: a review of 10 cases
KaKeN HaBaXI, LI WaNG, XIaoGaNG MIao, 
WU QIKUN-aLIMaSI, XIBING ZHao, JUNGaNG SU, HoNG yUaN
Department  of  orthopedic  Surgery,  Xinjiang  Uyghur  autonomous Region Peoples 
Hospital, Urumqi, china 
to discuss the surgical methods of total knee arthroplasty (tKa) in the
 patients with active 
tuberculosis of the knee and find out its curative effect after tKa.
We  analyzed  10  patients  with  active  tuberculosis  of  the  knee  who
  received  tKa  in  our 
department from March, 2006 to March, 2010, whose ages were from 22 to 64 years old (average 
age was 40,6±1years).the following parameters were measured in the pre- and post-operation 
periods: HSS score, range of motion (RoM). From x-ray to find out post-operate curative effect 
of total knee arthroplasty.
all cases had pain and elevated eSR. Deep vein thrombosis (DVt) and
 nerve damage were 
not found in these cases. there were 4 cases that had sinuses on the skin: the skin healed before 
the operation took place. Pre-operation HSS average scores were 25,0±2,0. all patients received 
total knee arthroplasty by the para-patellar medial approach. eight cases were followed-up for 
6-28 months; the average follow-up period was 14±0,5 months. Post-operation we took an HSS 
score and X-rays to find out its curative effect after the total knee arthroplasty operation. there 
were also no patients with dislocation aseptic loosening or fracture of prosthesis, although 1 case 
had recurrence. Post-operation’s HSS average scores were 86,75±5,45. the average RoM was 
improved to 95±5°.
Recent clinical results indicate that total knee arthroplasty is effective to
 treat the patients with 
active tuberculosis of the knee joint. total knee arthroplasty can significantly improve the function 
of the joint and relieve pain, improving patients’ living conditions.
Key words: total knee arthroplasty,   tuberculosis treatment active.
bacKGround
tuberculosis (tB) has been with human kind 
for a very long time. It was found that an ancient 
egyptian  mummy,  discovered  in  an  excavated 
tomb  had  spinal  tuberculosis  lesions  (2500 
Bc). Hippocrates (460–377 Bc) introduced the 
ancient  Greek  term  for  tuberculosis  phthisis, 
which  is  similar  in  meaning  to  the  Latin  word 
“consumere”,  better  known  as  consumption 
[1,2].  Mycobacterium  tuberculosis  is  a  non- 
motile,  nonspore-forming  obligate  aerobe 
responsible  for  causing  the  chronic  infection 
know as tB. tB disease is still a major problem 
in  the  world,  even  in  well-developed  countries. 
every year, approximately 8 to 9 million infected 
people  develop  active  tuberculosis,  resulting 
in  almost  3  million  deaths  annually  (WHo, 
2005).  tuberculosis  remains  a  major  cause  of 
death and is projected to remain among the 10 
leading  causes  of  disease  burden  even  in  the 
year  2020[3].  china  is  also  among  the  world’s 
22  high  tB  burden  countries.  Xinjiang  Uyghur 
autonomous  Region  has  the  highest  rate  of 
tuberculosis incidence in china: 2.8 million new 
cases of tuberculosis are found each year, and 
people  who  die  each  year  from  tuberculosis 
number  over  7500  [4,5].  our  hospital  has 
extensive  experience  in  treating  tuberculosis 
cases. From previous reports we knew that tKa 
can relieve the pain of tB of the knee, and that 
after  operation  patients  can  have  good  knee 
function. From previous reports we also learned 
that  total  hip  arthroplasty  treatment  of  active 
tuberculosis  of  the  hip  can  have  good  results 
[6].  as  is  arthroplasty  widely  used,  more  and 
more papers are reporting on arthoplasty used 
УДК

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
102          
in tuberculosis joints. Based on these results we 
carried out tKa operation on active tuberculosis 
of knee. the aim of this paper is to discuss the 
our treatment of patients with active tuberculosis 
of the knee and the results.
metHods
our hospital has 3200 beds for patients, in-
cluding150 beds for the orthopedics department. 
We have 57 departments in hospital, so we have 
the  capacity  for  comprehensive  treatment.  Be-
cause tuberculosis is an infectious disease, we 
separated  six  rooms  for  these  patients  only, 
three  of  them  for  pre-operation,  and  three  for 
post-operation. From this we prevent the spread 
of tuberculosis to other patients. In our study, all 
of the cases were unilateral knee tuberculosis, 7 
cases were right side tB and 3 were left side tB; 
six  cases  were  male,  and  four  cases  were  fe-
male. Patients’ age range was from 22 to 64 and 
the average age was 40,6±1 years old. During 
the  pre-operation  examinations  we  found:  4 
cases  had  sinus  around  the  knee  joint,  which 
had received debridement and synovectomy in 
other  hospitals  before  coming  to  our  hospital. 
Based on the clinical examination we found pain, 
swelling, deformity, joint dysfunction and clinical 
weight loss, but no night sweats and fever. on X-
ray examination, we found narrowing of the knee 
joint (figure 1). 
Figure 1 - Patient’s preoperative imaging (32 years old, female)
computed tomography (ct) scans showed 
joint  destruction,  purulent  tissue  formation 
around the joints, a low density area, and sy-
novial hyperplasia. Blood tests showed eryth-
rocyte- sedimentation rate (eSR) 32~85 mm/H 
(normal  0－20  mm/H).  as  tB  is  consumptive 
and catabolic disease [6,7,8], we gave all pa-
tients  nutrition  consultation  from  the  nutrition 
department  to  adjust  their  hypo-albumin  pre-
and post-operation, as well as infusion erythro-
cyte suspension for patients with low hemoglo-
bin. all these we call pre-operation nutritional 
support therapy considering it as an important 
part  of  treatment.  When  we  completed  the 
physical examination of patients, then saw the 
imaging (x-ray ct MRI), if we considered a pa-
tient to have tuberculosis of the knee joint, for-
mal anti-tB drug therapy [9,10] (preoperative 
general  quadruple  anti-tB)  treatment  would 
begin. Patients received 2 to 4 weeks of anti-
tuberculosis drugs, and to make the eSR be-
low 40mm/H pre-operation. Preoperative knee 
HSS  scores  were  20  to  38  points  (average 
25,0±2 points). eight cases were followed up 
for 6-28 months; the average follow-up period 
was 14±0,5 months. In our study we used a t-
test to find significant differences of knee func-
tion (SPSS12,0). 
all  patients  had  general  anesthesia  or 
continuous epidural anesthesia. When the an-
esthesia  was  ready,  we  prepared  patients  in 
the  dorsal  decubitus  position  sterilized  of  the 
operation  area  prepared  the  drapes.  all  sur-
gical  procedures  were  performed  by  a  single 
surgeon (one of the authors) using a standard 
medial  patellar  arthrotomy  technique  with  a 
tourniquet  [11,12].  In  the  joints  we  could  see 
purulent or necrotic tissue. 
the liquor puris was a turbid, pale yellow 
color with caseous necrosis (cheesy necrosis), 
and synovial hyperplasia edema, synovial hy-
peremia  or  synovial  partial  necrosis.  We  did 
the  debridement  first,  making  sure  purulence 
and necrosis synovial tissue were cleaned out 
(figure 2, 3). 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
103 
              
Figure 2 - During the operation
we found tB purulent and necrotic 
tissue
Figure 3 -  tibia osteotomy articular 
surface damage
after performing tibial and femoral osteotomy, 
but before installing the prosthesis, we cleaned 
the  tuberculin  bacillus  from  bone.  If  there  was 
damage  in  the  bone,  pulse  pressure  washing 
could  help  to  clean  out  the  tuberculin  bacillus. 
We  carefully  looked  for  potential  sinuses  and 
cleaned them. after cleaning and then installing 
the  prosthesis,  we  used  liquor  natrii  chloridi 
isotonicus for pulse pressure washing after bone 
cement was dry, and used streptomycin powder 
directly  around  the  prosthesis.  there  was  no 
special  requirement  in  prosthesis  placed  and 
soft  tissue  balance.  We  made  sure  there  were 
no knee joint instabilities (figure 4). 
 
Figure 4 - Patient’s post-operation imaging
results
We  choose  a  standard  medial  patellar  ar-
throtomy  technique  with  a  tourniquet  for  all 
[11,12],  8  cases  were  followed-up  for  6-28 
months,  average  follow-up  period  was  14±0,5 
months. DVt and injury of nerve and blood ves-
sels were not found in all patients. there were 
also no occurrences of dislocation
o 
aseptic loos-
ening or fracture of the prosthesis. Post-opera-
tion HSS [13] average scores were 86,75±5,45
o 
the average RoM was improved to 95±5°. We 
used a t-test and found a significant difference 
between  pre-  and  post-operation  HSS  scores 
and  RoM  (P<0,05).  We  did  the  pathological 
examination  of  synovial  and  necrosis  tissue  of 
every patient; only two cases tested positive for 
acid-fast  staining,  and  we  found  eosinophilic 
granuloma (we could see Langerhans cells) in 8 
cases. one case was recurrent. 
discussion
tuberculosis has been plaguing us from the 
ancient to the modern times. For knee tubercu-
losis we choose debridement and joint fusion as 
the  best  treatment  before,  but  we  found  post-
operation  joint  function  became  poor,  and  had 
a  serious  impact  on  patients’  normal  work  and 
life [14]. and from the previous reports we also 
found there was a 1%-9% recurrence rate [18]. 
With  arthroplasty  technology  widely  used,  we 
found more and more reports about arthroplasty 
for  patients  with  stationary  tuberculosis  of  the 
knee joint. But for the active tuberculosis of the 
knee joint, it is still in the dispute phase in china. 
In this study, we selected 10 patients for whom 
anti-tuberculosis treatment was previously effec-
tive.
We relied be on the performance of X-ray, 
ct  or  MRI  imaging  as  the  conventional  meth-
od  of  active  tuberculosis  determination.  Bone 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
104          
destruction,  knee  effusion,  soft  tissue  swelling 
around the joint capsule, and eSR level are also 
important.  In  this  study  eSR  was  32-85  mm/H 
pre-operation  and,  imaging  confirmed  tubercu-
losis of the knee joint. It was very important to 
know  whether  anti-tuberculosis  treatment  was 
effective  or  not  for  anti-tuberculosis  treatment. 
If 2 to 4 weeks of anti-tuberculosis drugs were 
used, but eSR and cRP did not show a down-
ward  trend,  but  had  increased,  it  means  there 
was  a  mycobacterium  tuberculosis  drug  resis-
tance  or  the  patient  was  not  sensitive  to  anti-
tB treatment. If we performed the operation at 
this time, risk of recurrence was being too high. 
From  the  recurrent  case  we  found  that  after  2 
weeks of using anti-tuberculosis drugs, eSR and 
cRP were increased. We carried out the opera-
tion, but the tuberculosis was recurrent. So our 
suggestion  is  continuation  of  anti-tuberculosis 
treatment until there is a downward trend in eSR 
levels,  then  we  can  carry  out  the  operation.  In 
our  study,  operations  were  carrying  out  while 
the eSR levels were below 40mm/H, and nutri-
tional status had improved. there was one case 
of recurrence 3 months post-operation in which, 
we performed the two stage revision operation, 
and after operation the patient was cured. In our 
study, we could see purulent or necrotic tissue in 
knee joint consistent with the imaging. If tuber-
culosis is recurrent it means a failure of the op-
eration. So we should make sure purulence and 
necrosis synovial tissue was cleaned out clearly 
that the surgeon have more experiences and in 
highly technical surgery, in order to clean out the 
articular capsule, labrum articular and necrosis 
synovial tissue, as well as check for sinuses. the 
surgeon also needed to be able to perform oste-
otomy of the tibia and femur and install the pros-
thesis,  then  use  streptomycin  powder  directly 
around the prosthesis.
Several studies on the adhesion and the for-
mation of small membrane-like material, includ-
ing  mycobacterium  tuberculosis,  on  the  fixture 
or artificial prosthesis provide a reliable theoreti-
cal basis for prosthesis implantation [15,16,17]. 
Prosthesis  selection  is  also  important.  Some 
scholars believe that total knee arthroplasty used 
in active tuberculosis of the knee joint should use 
a cemented prosthesis, as production of bone ce-
ment polymerization heat can kill mycobacterium 
tuberculosis and lower the rate of recurrence. For 
patients with bone defects, cemented prosthesis 
is the best choice. In this study, a compressive 
dressing was applied with an immobilizer during 
the first 24 hours after surgery. Patients were en-
couraged  to  perform  quadriceps  strengthening 
exercise after they had returned to the ward. all 
patients were allowed to walk as tolerated using 
a walker on the 3rd or 4th day post-operation.
In our study we found significant difference 
between pre- and post-operation of HSS scores 
and RoM (P<0,05). this means the tKa opera-
tion  can  help  patient  receive  relief  from  pains 
and have good function of the knee, which is our 
aim (figure 5). there were also reports said: they 
have good results in using tHa in treating active 
hip tuberculosis [14,18].
Figure 5 -  Patient’s general imaging after 2 years of followed-up 
In  our  study,  pathology  findings  show  that 
only  two  cases  tested  positive  for  acid-fast 
staining,  and  we  found  eosinophilic  granuloma 
(we  could  see  Langerhans  cells)  in  8  cases. 
From  performing  an  endoscopy,  we  could  see 
inflammatory  cells,  fibroblasts,  epithelioid  cells 
and  Langerhans  cells  all  of  these  constitute 
typical  tuberculosis  nodules.  In  two  cases  we 
found inflammatory cells, epithelioid cells, mixed 
bone erosion, damage to the subperiosteal bone 
layer and small beams in the medullary cavity, a 
small number of lymphocytes , a large amount 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
105 
of necrotic tissue around the joint, and synovial 
hyperplasia.  Irregular  use  of  tB  drugs,  drug 
resistance  and  longer  course  of  patient  history 
can  explain  why  not  every  patient  showed 
typical  tuberculosis  nodules  when  examined 
endoscopically.  We  can  found  granulation 
hyperplasia,  synovial  tissue  congestion  and 
scarring  in  most  patients.  the  rate  of  positive 
results  from  acid-fast  staining  was  not  so 
high.  our  patients  with  active  tuberculosis  of 
the  knee  joint  were  from  suburban’s  areas, 
did  not  have  high  education,  and  lived  in  poor 
economic conditions. thus, educating them with 
knowledge  of  tuberculosis  and,  the  importance 
of anti-tuberculosis treatment, have dragged on 
for 1-1,5years.
conclusion
total knee replacement for the treatment of 
active knee tuberculosis is controversial in china 
and abroad, and there is a need for further in-
depth research and long-term follow-up reports. 
Rresearch  in  this  group  of  patients  still  needs 
to  be  followed-up  with  further  observation.  But 
we  found  that  treatment  of  patients  with  active 
tuberculosis should be separated into two kinds 
(patients  for  whom  anti-tuberculosis  treatment 
was effective and patients for whom there was 
no  effect),  and  that  all  the  patients  should  use 
anti-tuberculosis drugs for 1-1,5years.
  
REFERENCES
1.  Grammaticos P.C., Diamantis  A. Useful 
known  and  unknown  views  of  the  father  of 
modern medicine, Hippocrates and his teacher 
Democritus  //  Hellenic  journal  of  nuclear 
medicine. – 2008. -№ 11 (1). – Р. 2–4. 
2.  Marais. B.J. Intrathoracic tuberculosis in 
children // Arch. Dis Child Educ Pract Ed. – 2006. 
- №91(1). – Р.1.  
3.  Hussin  N.  Anti-tuberculosis  property 
of  Alpinia  galangal  (Alpinia  Galangal. 
StudyMode.com.  Retrieved  05,  2011,  from 
http://www.studymode.com/essays/Alpinia-
Galangal-694953.html). 
4.  Wu Changdong Wen Shu Mi Ligu  The 
identification  of  the  «Beijing  family»  strain  of 
clinical  isolated  Mycobacterium  tuberculosis 
in the south region of Xinjiang // Chin J Tuberc 
Respir Dis. – 2010. - №33(5). – Р.372-374.
5.  Wu  Weidong  Yang  Taihua  Mid-term 
evaluation report on the world bank loaned/DFID 
granted  TB  control  project  in  Xinjiang  Uygur 
Autonomous Region // The journal of the chinese 
antituberculosis association. – 2008. -  №30(6). 
– Р.520-523. 
6.  Thais  B.  César,  Maria  Rita  M.  Oliveira 
High  Cholesterol  Intake  Modifies  Chylomicron 
Metabolism in Normolipidemic Young Men // J. 
Nutr. -2006. - №136(4). – Р. 971-976. 
7.  Luiz  Pedro  S.  de  Carvalho,  Steven 
M.  Fischer  Metabolomics  of  Mycobacterium 
tuberculosis  Reveals  Compartmentalized  Co-
Catabolism of Carbon Substrates // Chemistry and 
Biology. – 2010. - №17(10). - Р.1122-1131. 
8.  Gill, N.S. Harik, M.R. Whiddon, R.P. Liao A 
replication clock for Mycobacterium tuberculosis // 
Nat. Med. -2009. - №15 (1). – Р.211–214. 
9.  Maher  D.,  Chaulet    P.,  Spinaci    S., 
Harries  A. Treatment of tuberculosis: guidelines 
for  national  programmes  //  Second  edition.  – 
1997. - Р. 1-77. 
10. Nikonenko  B.V.,  Protopopova  M., 
Rowena Samala Drug Therapy of  Experimental 
Tuberculosis  (TB):  Improved  Outcome  by 
Combining  SQ109,  a  New  Diamine  Antibiotic, 
with  Existing  TB  Drugs  //Ant  imicrobial  Agents 
and Chemotherapy. – 2007. - №51(4). – Р.1563-
1565.
11. Engh Gerard A., Parks Nancy L. Surgical 
Technique of the Midvastus Arthrotomy // Clinical 
Orthopaedics  &  Related  Research.  -1998.  - 
№351(6). – Р.270. 
12. Laskin    Richard  S.  Minimally  Invasive 
Total Knee Arthroplasty: The Results Justify Its 
Use // Clinical Orthopaedics & Related Research. 
– 2005. - №440(11). – Р.54-59. 
13. Insall  J.N.,  Ranawat  C.S.,  Aglietti 
P.A.  Сomparison  of  four  models  of  total  knee 
replacement prosthesis. - 1976. 
14. Hugh G.W., Robert M. Current Concepts 
Review  -  Tuberculosis  of  Bones  and  Joints  //J 
Bone Joint Surg Am. – 1996. - №78(2). – Р.288-
299. 
15. Ha Kee-Yong, Chung  Yang-Guk, Ryoo  
Seung-Joon Adherence and Biofilm Formation of 
Staphylococcus Epidermidis and Mycobacterium 
Tuberculosis on Various Spinal Implants // Spine. 
– 2005. - № 30(1). – Р.38-43. 
16. Saunders    F.O.  Granuloma  formation 
is  required  to  contain  bacillus  growth  and 
delay mortality in mice chronically infected with 
Mycobacterium  tuberculosis  //  Immunology.  – 
1999. - №98(3). – Р. 324–328. 
17. Meir  Marmor,  Nata  Parnes,  Shmuel 
Dekel  Tuberculosis  infection  complicating  total 
knee arthroplasty: Report of 3 cases and review 
of the literature // The Journal of Arthroplasty. – 
2004. - №19(3). – Р.397–400.
18. World Health Organization. WHO report 
2006:  Global  tuberculosis  control:  surveillance, 
planning, financing [EB]: www.who.int/tb, 2006-
04-15.

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
106          

жүктеу/скачать 11,95 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: