Травматология және ортопедия ғылыми-тәжірибелік журнал

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
167 
поясничного  отделов  позвоночника.  при 
этом  повреждения  позвоночника  и  спинного 
мозга были на одном, двух и более уровнях. 
возраст  пострадавших  варьировал  от  16  до 
68 лет.  Мужчин было 130(63,4%),  женщин - 
75(36,6%). осложненная травма позвоночника 
и  спинного  мозга  чаще  отмечена  среди  лиц 
молодого  и  трудоспособного  возраста.    Из 
них  оперировано  190(92,6%)  пострадавших. 
всего выполнено 236 операций. 
по  локализации  повреждения  в  грудном 
и 
поясничном 
отделах 
позвоночника 
распределены следующим образом: th
1
-th
4
 - 
16 (7,8%), th5-th6 – 15 (7,3%), th7-th9 – 18 
(8,7%), th
10
-th
11 
- 24 (11,7%), th
12 
- 53 (25,8%), 
L
1
 – 70 (34,1%), L
2
 – 35
 (
17%), L
3
 –28 (13,6%), 
L
4 
– L
5 
– 15 (3,2%). 
повреждение позвоночника 
были распределены по классификации Magerl 
et.all. (1994). тип а - 44 (21,5%), в – 124 (60,5%) 
и с – 37 (18,0%) пострадавших.
 
Для оценки 
неврологического  дефицита  использовали 
международную  классификацию  Frankel/
aSIa. в группе а – 37 (18%),  в – 93 (45,3 %), 
группе с -  43 (21%) и группе D – 32 (15,6%) 
больных.
 
показаниями 
к 
операции 
были 
осложненные  и  нестабильные  переломы 
позвонков.  при  этом  в  первую  очередь 
оперировали  уровень  осложненной  травмы, 
потом  уровень  нестабильного  повреждения. 
при  близлежащих  уровнях  повреждения 
операцию  делали  из  одного  доступа  [4]. 
Хирургическое 
лечение 
при 
травмах 
грудного и поясничных отделов позвоночника 
включало  одно-  и  двухэтапные    операции. 
транспедикулярная  фиксация  произведена
 
7
3
  (38,4%)  пациентам,  транспедикулярная 
фиксация  с  пластикой  тела  поврежденного 
позвоночника  гранулами  никелид  титана 
произведена 
44
 
(23,1%)  пациентам.  Двухэ-
тапная операция проведена из дорзального и 
вентрального доступа  
32
 (16,8%)  пациентам, 
 
передний корпородез выполнен 9 (4,7%) паци-
ентам, задний спондилодез скобами 14(7,3%) 
больным.  Хирургические  вмешательства, 
включающие  операции  на  вентральных 
и  дорсальных  отделах  позвоночника, 
нуждаются  в  определении  их  объема, 
этапности и очередности. прооперированным 
в  регионах  после  ламинэктомии  и  ревизии 
спинного мозга, корешков  были произведены 
на местах задний спондилодез проволокой  7 
(3,6%), пластинами ХНИИот 31 (16,3%). У этих 
пациентов в последующем стала отмечаться 
нестабильность  конструкции  с  потерей 
коррекции  и  ухудшением  неврологической 
симптоматики.  в  нашей  клинике  после 
обследования  этим  больным  произведена 
реоперация  -  удаление  нестабильных 
имплантов 
(пластин 
и 
проволоки), 
проведены 
реконструктивные 
операции 
с  восстановлением  ликвороциркуляции  с 
последующей транспедикулярной фиксацией 
и  передним  корпородезом  26  (13,6%)  па-
циентам.      при  двухэтапной  операции    при 
повреждении грудных и первого поясничного 
позвонка  применяли  транспедикулярную 
фиксацию  и  вентральный  спондилодез 
через  трансторакальный  доступ,  а  при 
повреждениях L
2
, L
3
, L
4
 позвонков   выполняли 
транспедикулярную  фиксацию  и  передний 
спондилодез,  используя  внебрюшинный 
доступ.  Для  определения  объема  и 
уровня 
оперативного 
вмешательства 
проводили    миелографию  до  операции, 
во  время  и  после  операции,  которая  всего  
произведена  117
  пациентам.  в 
63
  случаях
 
пострадавшим  выполнена  ламинэктомия    с 
устранением  факторов  сдавления    спинного 
мозга  и  корешков  с  восстановлением 
ликвороциркуляции. 
транспедикулярную 
фиксацию  и  вентральный  спондилодез  с 
кейджами  производили  с  использованием 
инструментария    «НИтеК»  (Новосибирск), 
chM  (польша), Medtronik,  Stryker (сШа). 
всем  больным  проводили  клинико-
неврологическое, 
рентгенологическое, 
нейрофизиологическое 
обследования, 
люмбальную пункцию и ликвородинамические 
пробы.  Морфологическое  и  биохимическое 
исследования 
ликвора, 
ЭХо-Эс, 
ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной 
и  плевральной  полостей  –  пострадавшим 
при  наличии  травм  этих 
областей. 
Рентгенологические 
методы 
включали 
в  себя:  спондилографию  в  стандартных 
и  по  показаниям,  в  косых  проекциях, 
веноспондилографию, 
лигаментографию, 
миелографию  (МГ),  интраоперационную 
МГ  с  проекцией  изображения  на  экране 
электронно-оптического 
преобразователя 
(Эоп),  компьютерную  томографию  (Кт), 
отдельным  больным  произведена  магнитно-
резонансная  томография  (МРт).
    при 
выполнении  операций  нами  впервые  в 
Казахстане  применен  интраоперационный 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
168          
компьютерный  томограф  o-arm  Medtronik
, 
который позволяет получать 3D изображение 
позвоночника,  а  также  различные  срезы  в 
прямой,  боковой  и  аксиальной  проекциях  в 
процессе выполнения операции. Данный ме-
тод позволяет хорошо наблюдать стеноз по-
звоночного канала, его причину, а так же кон-
тролировать результаты операции.
РЕЗуЛЬТАТы И Их ОбСуЖДЕНИЕ
Динамику
 неврологической симптоматики 
после    хирургического  лечения  в  сроки  от 
3  месяцев  до  1  года  и  выше  оценивали 
по  шкале  Frankel/aSIa.  положительные 
результаты  лечения  в  неврологическом 
статусе отмечены у  
168 (82%) пациентов, в 
37
 
(18%)  случаях  неврологическая  симпто-
матика  осталась  без  динамики.  анализируя 
все  эти  случаи,  приходится  констатировать, 
что  ламинэктомия  с  ревизией  дурального 
мешка  и  фиксация  поврежденного  сегмента 
проволокой  и  пластинами  ХНИИот  не 
обеспечивали  стабильности  оперированного 
отдела  и  приводили  к  недостаточной 
коррекции  повреждения  и  ее  потере.  при 
этом,  несмотря  на  улучшение  в  неврологи-
ческом  статусе  у  большинства  пациентов 
сохранялись  боли  в  позвоночнике,  и  боле-
вой  синдром  чаще  беспокоил  больных  с 
кифотической деформацией [7]. от качества 
выполненной фиксации позвоночника и сроков 
формирования костного блока зависят режим, 
двигательная активность и вся последующая 
реабилитация  прооперированных  больных. 
одним из этапов было проведение переднего, 
декомпрессивно-блокирующего  корпородеза, 
другой  этап  операции  -  на  содержимом 
позвоночного  канала  с  транспедикулярной 
фиксацией.  при  этом  показанием  для 
ревизии  содержимого  субарахноидального 
пространства  спинного  мозга    являлись 
наличие  синдрома  полного  нарушения 
проводимости спинного мозга с нарушениями 
проходимости 
субарахноидального 
пространства,  подтвержденными  данными 
МРт  исследования  или  интраоперационной 
миелографии,  а  также  наличие  пол-
ного  ликворного  блока  и  данных  за 
внутреннюю,  интрадуральную  компрессию. 
Рентгенологически у всех больных достигнута 
коррекция  кифотической  деформации  с 
формированием  костного  блока,  а  у  тех 
больных,  где  было  проведена  пластика 
сломанного  позвонка  гранулами  никелид 
титана,  сформировался  «металло-костный» 
блок в течение 6 - 9 месяцев. 
Хирургическое 
лечение 
осложненных 
переломов 
позвоночника  требует  от  хирургов  на 
современном  этапе  выполнения  следующих 
принципов:  полной  декомпрессии  спинного 
мозга,  корешков  и  сосудов  и  надежной 
стабилизации  поврежденного  сегмента,  что 
позволяет  проводить  раннюю  активизацию, 
вертикализацию  и  реабилитацию  больных 
и  сокращает  сроки  пребывания  больных 
в  стационаре  [4,5,6,7,8].
  показаниями  к 
экстренной  операции  являлись:  наличие 
компрессии  спинного  мозга  и  его  корешков, 
нарастание  неврологической  симптоматики, 
нестабильный 
перелом 
позвоночника. 
при  хирургическом  лечении    осложненных 
переломов    грудного  и  поясничного  отделов 
позвоночника  необходимо  придерживаться 
следующих 
принципов: 
проведение 
интраоперационной  миелографии  [9],  кото-
рая  позволяет  диагностировать  состояние 
субарахноидальных  пространств  спинного 
мозга,  во  время  операции    и  степень 
устранения  стеноза  позвоночного  канала,  а 
также  фактора  сдавления    спинного  мозга, 
что  определяет  тактику  и  объем  хирургиче-
ского  вмешательства.  Интраоперационная 
миелография  выполнялась  под  контролем 
Эоп,  но  наиболее  информативна,  если 
производилась  под  o-arm  контролем.    при 
сдавлении  спинного  мозга  необходимо 
проведение 
полной 
декомпрессии 
позвоночного  канала,  ламинэктомия  с 
декомпрессией  спинного  мозга  и  его 
корешков  и  сосудов  с  восстановлением 
ликвороциркуляции 
с 
надежной 
стабилизацией  поврежденного  сегмента  с 
внутренней транспедикулярной фиксацией и 
передним корпородезом. 
Клинический пример 1. Больной Д., 44  лет, 
диагноз:  «Закрытая  позвоночно-спинномоз-
говая  травма.  Компрессионно-оскольчатый 
нестабильный осложненный перелом тела L
4
 
позвонка 3 степени со стенозом позвоночного 
канала (в2 
по  ао).  Ушиб  со  сдавлением 
конуса  конского  хвоста,  корешковый  син-
дром, нарушение функций тазовых органов» 
травма  высотная  при  падении  с  высоты 
второго  этажа.    при  поступлении  сделаны 
спондилография и компьютерная томография 
(рисунок 1, 2). 

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
169 
Рисунок 1 - спондилограммы больного до операции. отмечается клиновидная 
деформация тела  L
4 
позвонка 2 степени
Рисунок 2 - Боковой и аксиальный срезы на компьютерной томограмме. отмечается 
«краш» перелом с выраженным стенозом позвоночного канала
Рисунок 3 - спондилограммы после операции транспедикулярной фиксации L3-L5 , 
субтотальной резекции тела L4 с декомпрессией позвоночного канала и вентрального 
спондилодеза имплантом V-LIFt (Stryker).  отмечается устранение деформации, 
стеноза позвоночного канала и стабильный спондилодез

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
170          
выполнено  двухэтапное  оперативное 
вмешательство: первым этапом произведена 
ламинэктомия  с  ревизией  позвоночного 
канала, 
транспедикулярная 
фиксация, 
вторым  этапом  -  субтотальная  резекция, 
декомпрессия,  вентральный  спондилодез 
телескопическим  кейджем  с  аутокостью 
(рисунок  3).    в  послеоперационном  периоде 
отмечался 
регресс 
неврологической 
симптоматики,  через  год  на  компьютерной 
томограмме отмечался костный блок.
Клинический  пример  2.  Больной  Б., 
50  лет,  диагноз:  Закрытая  позвоночно-
спинномозговая  травма.  Двухуровневая 
травма 
позвоночника. 
Компрессионно-
оскольчатый  нестабильный  осложненный 
перелом  тел   
L
1   
и
 
L
3 
позвонков  2-3  степени
 
со  стенозом  позвоночного  канала.  Ушиб  со 
сдавлением  спинного  мозга,  нижний  вялый 
парапарез  с  нарушением  функции  тазовых 
органов.  при  поступлении  выполнена 
спондилография и компьютерная томография 
(рисунок 4), где выявлено двухуровневое по-
вреждение позвоночника.
 
Рисунок 4 - спондилограммы до операции. отмечается двухуровневый перелом 
поясничного отдела позвоночника
выполнено 
двухэтапное 
вмешательство:  первым  этапом  выполнена 
транспедикулярная  фиксация    th
12
-L
4
 
позвонков, с ремоделированием позвоночного 
канала  и  пластикой  тела    L
1
  позвонка 
гранулами  tiNi  (рисунок  5).  вторым  этапом 
выполнена  чрескожная  вертебропластика 
тела 
L
3
 
позвонка 
(рисунок 
6). 
в 
послеоперационном период неврологическая 
симптоматика  регрессировала.  Через  два 
года  после  формирования  костного  блока 
транспедикулярная 
фиксация 
удалена 
(рисунок 7).
Рисунок 5 - состояние после первой операции, транспедикулярной фиксации и 
пластики тела L
1
 позвонка

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
171 
Рисунок 6 - состояние после второго этапа оперативного лечения – чрескожной 
вертебропластики L
3
 позвонка
Рисунок 7 - спондилограмма после удаления металлоконструкции, отмечается 
формирование костного блока
ВыВОДы 
1. таким образом, фиксация проволокой 
или  пластинами  оперированного  отдела 
позвоночника 
после 
ляминэктомии 
приводит  к  нарастанию  посттравматической 
кифотической  деформации  и  развитию 
вторичного  сдавления  спинного  мозга  и 
его  корешков,  что  приводит  к  ухудшению 
неврологической симптоматики.
2. 
Декомпрессия 
спинного 
мозга 
и  его  корешков  с    восстановлением 
ликворопроходимости  субарахноидального 
пространства  спинного  мозга  с  репозицией 
поврежденного 
сегмента, 
передний 
корпородез 
 
с 
транспедикулярной 
фиксацией  позвоночника  при  лечении 
осложненной травмы грудного и поясничного 
отделов 
позвоночника 
обеспечивает 
регресс    неврологической  симптоматики  и 
образование  костного  блока,  что  позволило 
добиться хорошего результата. 
3.  Необходимо  внедрение  современных 
видов  декомпрессионно-стабилизирующих 
операций  в практику областных и городских 
больниц  оказывающих  экстренную  помощь 
пациентам со спинальной травмой.

ТРАВМАТОЛОГИЯ ЖӘНЕ ОРТОПЕДИЯ 3-4 (33-34)/2015
172          
ЛИТЕРАТУРА
1.  Аганесов  А.Г.  Оперативное  лечение 
осложненной  травмы  нижнегрудного  и  по-
ясничного  отделов позвоночника в позднем 
периоде: автореф. … канд. мед. Наук. - Мо-
сква, 1983, 30 с.
2.  Афаунов  А.А.,  Усиков  В.Д.,  Афаунов 
А.И.  Возможности  транспедикулярного 
остеосинтез при лечении травм  грудного и 
поясничного отделов позвоночника  // Вестн. 
травматол. ортопед. - 2004. - №4.- С.68-74.
3.  Драгун В.М., Береснев В.П., Мусихин 
В.Н.,  Валерко  В.Г.,  Малыгин  В.Н.,  Скопин 
М.И.,  Корзенев  Д.А.  Повреждения  грудо-по-
ясничного отдела позвоночника. Тактика хи-
рургического лечения // Материалы V съез-
да нейрохирургов  России. - Уфа, 22-25 июня 
2009. - С. 105. 
4.  Гринь А.А, Некрасов М.А., Кайков А.К. 
Принципы  хирургического  лечения  больных 
с  множественными  и  многоуровневыми  по-
вреждениями  позвоночника  //  Материалы  V 
съезда нейрохирургов  России. - Уфа, 22-25 
июня 2009. - С. 98.
5.  Исхаков  И.М.,  Мустафин  М.С.,  Ра-
фиков  Р.Ф.,  Гехтман  А.Б.  Хирургическое 
лечение  травм  грудопоясничного  отдела 
позвоночника // Материалы V съезда нейро-
хирургов  России. - Уфа, 22-25 июня 2009. - С. 
117.
6.  Дулаев  А.К.  Хирургическое  лечение 
пострадавших с острыми неосложненными 
и осложненными повреждениями позвоночни-
ка грудной и поясничной локализации: авто-
реф… д-ра  мед. Наук. - Санкт-Петербург, 
1997. – 44 с.
7.  Лобода  В.А.  Транспедикулярный 
остеосинтез в системе хирургического ле-
чения  позвоночно-спинномозговой  травмы 
грудного и поясничного отделов: автореф. 
…канд.мед.наук. - Санкт-Петербург, 2000. – 
14 с.
8.  Макаревич  С.В.  Внутренняя  транс-
педикулярная фиксация грудного и пояснич-
ного отделов позвоночника при его повреж-
дениях: автореф. … д-ра мед. Наук. - Минск, 
2002. – 40 с.
9.  Карибаев  Б.М.,  Мухаметжанов  Х. 
Интраоперационная  миелография  в  опре-
делении  тактики    хирургического    лечения  
больных  травмой позвоночника и спинного 
мозга  //  Материалы  Всерос.  науч.-практ. 
конф.  с  междунар.  участием  «Неотложные 
состояния  в  вертебрологии».  –  Санкт-
Петербург, 2013. – С. 77-78.
analysis of surGical treatment of complicated trauma of tHe 
tHoracic and lumbar spine 
B.M. KaRIBayeV, H. MUHaMetZHaNoV,  
SH.a. BayMaGaMBetoV, o.S. BeKaRISoV, M.U. BayDaRBeKoV 
abstract. 
the work presents the analysis of the results of treatment of 205 patients with 
complicated  trauma  of  the  thoracic  and  lumbar  spine
.  at  the  age  of  16  to  68.    there  were 
130(63,4%),    women  -    75(38,4%).  190(92,6%)  patients  who  were  operated.  transpedicular 
fixation made 73 (38,4%) patients, transpedicular fixation with the plastic body of the damaged 
spine nikelid titanium granules made 44 (23,1%) patients
. two-stage operation was carried out 
from the dorsal and ventral spinal fusion 32 (16,8%) patients, and all – 23 (12%). 
the differentiated 
approach to the treatment of patients with complicated injuries of the thoracic and lumbar spine, 
and the operation in the early stages with full decompression of the spinal cord and its roots and 
vessels with a reliable stabilization of the damaged segment can achieve a good result in 82%. 
Key words: spinal-cerebrospinal trauma, transpedicular fixation,
 ventral spinal fusion.
ОМыРТҚАНыҢ КЕуДЕ ЖәНЕ бЕЛ бӨЛІКТЕРДІҢ АСҚыНҒАН ЖАРАҚАТТАРДы 
хИРуРГИЯЛыҚ ЕМДЕуДІҢ НәТИЖЕЛЕРІН ТАЛДАу
Б.М. КӘРіБаев, Х. МұХаМетжаНов, Ш.а. БаЙМаҒаМБетов,  
ЛиТераТура
1.  аганесов  а.Г.  Оперативное  лечение 
осложненной  травмы  нижнегрудного  и  поя-
сничного    отделов  позвоночника  в  позднем 
периоде: автореф. … канд. мед. Наук. - Мо-
сква, 1983, 30 с.
2.  афаунов  а.а.,  усиков  В.д.,  афау-
нов  а.и.  Возможности  транспедикулярного 
остеосинтез при лечении травм  грудного и 
поясничного отделов позвоночника  // Вестн. 
травматол. ортопед. - 2004. - №4.- С.68-74.
3.  драгун  В.М.,  береснев  В.П.,  Мусихин 
В.Н.,  Валерко  В.Г.,  Малыгин  В.Н.,  Скопин 
М.и.,  Корзенев  д.а.  Повреждения  грудо-по-
ясничного  отдела  позвоночника.  Тактика 
хирургического лечения // 
Материалы V съе-
зда нейрохирургов  россии. - уфа, 22-25 июня 
2009. - С. 105.
 
4.  Гринь а.а, Некрасов М.а., Кайков а.К. 
Принципы хирургического лечения больных с 
множественными и многоуровневыми повре-
ждениями позвоночника 
// Материалы V съе-
зда нейрохирургов  россии. - уфа, 22-25 июня 
2009. - С. 98.
5.  исхаков и.М., Мустафин М.С., рафи-
ков р.Ф., Гехтман а.б. Хирургическое лечение 
травм  грудопоясничного  отдела  позвоноч-
ника  //  Материалы  V  съезда  нейрохирургов  
россии. - уфа, 22-25 июня 2009. - С. 117.
6.  дулаев  а.К.  Хирургическое  лечение 
пострадавших  с  острыми  неосложненными 
и осложненными повреждениями позвоночни-
ка грудной и поясничной локализации: авто-
реф…  д-ра    мед.  Наук.  -  Санкт-Петербург, 
1997. – 44 с.
7.  Лобода В.а. Транспедикулярный осте-
осинтез  в  системе  хирургического  лечения 
позвоночно-спинномозговой  травмы  грудно-
го и поясничного отделов: автореф. …канд.
мед.наук. - Санкт-Петербург, 2000. – 14 с.
8.  Макаревич С.В. Внутренняя транспе-
дикулярная фиксация грудного и поясничного 
отделов позвоночника при его повреждениях: 
автореф. … д-ра мед. Наук. - Минск, 2002. – 
40 с.
9.  Карибаев б.М., Мухаметжанов Х. ин-
траоперационная  миелография  в  определе-
нии тактики  хирургического  лечения  боль-
ных  травмой позвоночника и спинного мозга 
//  Материалы  Всерос.  науч.-практ.  конф.  с 
междунар.  участием  «Неотложные  состоя-
ния в вертебрологии». – Санкт-Петербург, 
2013. – С. 77-78.
ANALYSIS OF SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED TRAUMA OF THE 
THORACIC AND LUMBAR SPINE 
B.M. KaRiBayEv, h. MuhaMETZhaNOv, 
Sh.a. BayMaGaMBETOv, O.S. BEKaRiSOv, M.u. BayDaRBEKOv 
 
Abstract. 
The  work  presents  the  analysis  of  the  results  of  treatment  of  205  patients  with 
complicated trauma of the thoracic and lumbar spine
. at the age of 16 to 68.  There were 130(63,4%),  
women -  75(38,4%). 190(92,6%) patients who were operated. Transpedicular fixation made 73 
(38,4%) patients, transpedicular fixation with the plastic body of the damaged spine nikelid titanium 
granules  made  44  (23,1%)  patients
. Two-stage  operation  was  carried  out  from  the  dorsal  and 
ventral spinal fusion 32 (16,8%) patients, and all – 23 (12%). 
The differentiated approach to the 
treatment of patients with complicated injuries of the thoracic and lumbar spine, and the operation 
in the early stages with full decompression of the spinal cord and its roots and vessels with a 
reliable stabilization of the damaged segment can achieve a good result in 82%. 

жүктеу/скачать 11,95 Mb.

Достарыңызбен бөлісу: